手術患者合并靜脈血栓栓塞癥的危險因素分析

熊 秦 王萬州 羅小云 饒本強

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary embolism,PE),是一種發病隱匿、臨床癥狀不典型且患病率、致殘率及病死率高的疾病,術后VTE發生率約為1/3[1～3]。大部分住院患者具有至少一項以上的VTE危險因素,危險因素的相互作用會進一步增加VTE的發生率,因此探討術后住院患者VTE危險因素就具有了重要意義[4]。

然而目前國內對于術后VTE患者危險因素的探究不夠充分,大部分的相關文獻報道集中在某一單一術式后的VTE危險因素研究,缺乏針對術后患者的整體探究,且研究例數不多,少有大規模研究樣本,研究年份較短,缺乏連續性的長年追蹤研究。首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院從2014年開始啟動“無栓醫院”建設,構建院內VTE防治團隊,是國內較早開始進行VTE防治研究的醫院,同時從2017年開始對全院所有新發VTE患者進行回顧性根因分析,筆者醫院2017年開始依托信息化開展VTE防治,并設計VTE病例根因分析表對所有新發病例進行根因分析,本研究通過多年連續性大規模數據追蹤收集,旨在對所有術后患者VTE相關危險因素進行探究,以期能有效的識別相關高危人群,促進院內VTE的防治管理。

對象與方法

1.研究對象:本研究采用回顧性病例對照實驗設計,連續性收集首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院2017年3月～2020年3月術后新發確診VTE患者302例作為病例組,病例組納入標準:新發VTE患者手術患者,即既往未發生過VTE,住院期間術后出現VTE,住院期間經下肢血管超聲確診患者。排除標準:①因VTE首診入院患者;②3個月內重復出現VTE患者。隨機選擇同期入院的302例未發生VTE患者作為對照組。對照組納入標準:手術患者,住院期間術后未確診VTE,經血管彩色多普勒超聲證實無DVT;排除標準:既往被確診過VTE患者。本回顧性研究獲筆者醫院醫學倫理學委員會審核批準[倫理學審批號:sjtky11-1x-2020(62)],并獲取患者知情同意。

2.患者臨床資料及危險因素選擇:本研究參考相關血栓評估量表、既往臨床研究及院內VTE防治專家組意見,選取年齡、性別、住院天數、糖尿病、肥胖、急性心肌梗死、慢性心力衰竭、起搏器、急性腦卒中偏癱、腫瘤、抗腫瘤治療、中心靜脈置管、糖皮質激素、機械通氣、住ICU、手術時長、Caprini風險評分等級、出血風險級別、D二聚體水平共19個臨床因素作為探究,均為現病史情況,所有患者術前及術后均未進行預防性抗栓治療。其中,Caprini風險評分及出血風險級別依據標準化量表及北京市院內靜脈血栓栓塞癥防治文件標準{京醫管醫護[2018]26號}進行劃分[5]。D-二聚體劃分標準,依據國內專家共識指南,按照D-二聚體數值是否正常,以500ng/ml作為劃分標準[6]。

結 果

1.基本信息:本研究共納入術后VTE病例及對照各302例,其中病例組及對照組的年齡分別為70.1±12.9歲及58.3±19.0歲(P<0.001),女性比例分別為56.3%及44.4%(P<0.004),住院天數分別為25.7±17.2天及14.4±10.7天(P<0.001)。

2.術后VTE患者單因素分析:對術后VTE患者相關危險因素進行分析,以P<0.05作為篩選水平,統計結果顯示,年齡(≥75歲)、性別、住院天數、手術時長、急性心肌梗死、急性腦卒中偏癱、抗腫瘤治療、中心靜脈置管、糖皮質激素、機械通氣、住ICU、出血風險等級、Caprini評分等級、出血風險等級、D-二聚體比較,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表1。

表1 術后VTE患者單因素分析結果

3.術后VTE患者多因素分析:對單因素分析中差異有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示年齡(≥75歲)、性別、住院時間、抗腫瘤治療、機械通氣、D-二聚體水平差異有統計學意義,詳見表2及圖1。其中,住院時間每增加1天及手術時間每增加1h,術后合并VTE風險的比值比(odds ratio,OR)分別為1.05(95% CI:1.03～1.07)及1.17(95% CI:1.05～1.30)。相比于年齡<75歲、男性、未進行抗腫瘤治療、未進行機械通氣及D-二聚體水平<500ng/ml,年齡≥75歲、女性、進行抗腫瘤治療、進行機械通氣及D-二聚體水平≥500ng/ml者術后VTE風險的OR分別為1.03(95% CI:1.02～1.05)、2.15(95% CI:1.40～3.29)、0.25(95% CI:0.15～0.44)、3.65(95% CI:1.63～8.20)及2.47(95% CI:1.53～3.97)。基于上述因素建立的Logistic模型的ROC曲線的曲線下面積(area under curve,AUC)為0.864(圖1),提示相關危險因素對手術住院患者合并VTE的預測具有較高的真實性。

圖1 手術住院患者合并VTE的逐步多因素Logistic分析ROC曲線

表2 手術住院患者合并VTE的逐步多因素Logistic分析結果

討 論

50%以上的VTE發生于患者住院期間或近期住過院,且住院患者DVT患病率逐年增加,筆者醫院一項基于10年的住院患者DVT患病率結果顯示,住院患者DVT患病率有逐年增高趨勢,從2007年的0.50%增至2016年的2.74%,DVT總患病率為1.65%[7～10]。

模型AIC=575.82,Nagelkerke偽R2=0.494

靜脈血栓形成的三大主要因素為靜脈血液淤滯、內皮損傷、血液高凝狀態,當前大部分的文獻報道主要集中在某一具體手術術式對VTE的影響,本研究擬通過大規模手術患者樣本,進行住院手術患者VTE危險因素及預防措施進行探討[10]。

1.年齡:有研究表明,在40歲以后,每增長10歲,VTE發生率增加2倍,當年齡超過 80 歲后,發生率增加更明顯[11]。多項研究結果顯示,住院患者年齡越大,深靜脈血栓形成的患病率越高[9,12]。本研究結果提示,年齡是住院手術患者VTE發生的獨立危險因素,當患者年齡≥75歲后,每增加1歲,VTE患病風險增加1.03倍。患者年齡增大,血管壁硬化,靜脈血流緩慢,血液處于高凝狀態,加上年齡越大,活動量減小,血流速度減緩,血液黏稠度增高,也促進血栓形成[13]。本研究與目前國內外研究報道結果保持一致,患者住院年齡仍是不容忽視的一個重要因素。老年人活動不便,常合并多種并發癥,如高血壓、高血脂等VTE形成相關疾病,因此對于術后高齡患者,應該加強其圍術期宣教,以及一些主動、被動鍛煉,鼓勵其更早下床活動,以降低VTE術后發生率[14]。

2.性別:本研究結果顯示,性別是術后并發VTE的危險因素,女性術后VTE發生率是男性的2.15倍。既往研究結果顯示,在某一類惡性腫瘤手術患者中,男性患者發生率相對較高[15]。但也有文獻研究顯示,手術后男性患者VTE發生率低于女性[16]。有研究表明,女性患者凝血系統對雌激素較為敏感及女性患者存在孕激素治療及妊娠等VTE特殊風險,因此更易發生VTE[17,18]。本研究針對全院所有手術患者進行研究,所選擇的病例組及對照組為同一時期同一科室術后患者,樣本中病例組及對照組男女比例較均衡,不存在抽樣偏倚問題。該研究結果提示女性患者由于自身生理等特點,更易發生術后VTE,因此對于女性患者需引起格外重視。

3.住院時間:目前文獻報道對于住院時間作為VTE的獨立危險因素探討不多,手術水平和手術方式對住院時長會產生影響。本研究通過對住院患者住院時長統計結果研究顯示,住院時長每增加1天,VTE患病風險增加1.05倍。住院時間越長,臥床制動時間較長,導致下肢血液瘀滯,VTE 發生風險增加[19]。既往研究結果表明,住院時長與VTE關系密切,主要原因在于長期臥床可增加VTE發生風險[20,21]。因此對于外科手術患者,在把握適應證前提下,改善手術術式對于減少創傷,縮短住院時間均具有重要意義[22]。

4.抗腫瘤治療:目前腫瘤及其治療藥物是公認的VTE的危險因素,VTE風險程度取決于癌癥類型、分期及抗腫瘤藥物類型[23]。目前對于抗腫瘤治療對血栓行成的發病機制了解甚少,但是有國外文獻研究提示,化療藥物可直接損傷血管內皮細胞,增加促凝蛋白和(或)減少內源性抗凝劑及對凝血生理過程產生影響[24,25]。本研究結果顯示,使用抗腫瘤治療患者是未進行抗腫瘤治療患者的0.25倍。此研究結果與目前國外研究不一致。

5.機械通氣:本研究結果顯示,機械通氣為手術患者VTE的獨立危險因素。這可能與機械通氣對于患者四肢活動約束,減少患者活動量,增加血液瘀滯有關。有文獻研究發現,重癥腦梗死患者機械通氣時間≥3天,會增加靜脈血栓形成的風險[26]。一項對于ICU患者的VTE危險因素的Meta分析結果提示,機械通氣可造成患者血管損傷及血流動力學改變,增加血栓發生的風險[27]。但既往文獻研究對于外科手術中機械通氣對VTE形成的研究較少,因此加強手術住院患者中機械通氣對于VTE的影響具有重要意義。

6.D-二聚體水平:有文獻研究提示,D-二聚體對DVT 診斷的敏感度為 97.7%,特異性為48.9%,陽性預測值為48.8%,陰性預測值為98%[28]。所以,D-二聚體可作為早期診斷 DVT 的首選篩查指標。本研究結果顯示,D-二聚體≥500ng/ml時,相較<500ng/ml的VTE患病風險增加了2.47倍。有相關術后D-二聚體水平研究指出,癥狀性VTE與非VTE患者術前D-二聚體均處在正常水平,但在術后7天內變化波動較大,有持續異常提示,因此連續監測D-二聚體變化對早期識別VTE有重要作用[19]。

本研究為回顧性、單中心、病例對照研究,研究樣本為以腫瘤為特色專科的綜合性三級甲等醫院,樣本醫院數據是否具有普遍性尚需進行多中心臨床研究予以證實,因此具有一定的局限性。

綜上所述,本研究表明,手術患者多種獨立危險因素的存在。根據高危患者特點,加強VTE篩查及預防具有重要意義。