創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫非手術治療后慢性硬膜下血腫進展的危險因素分析

劉性強 王文豪 白映紅 李存曉 李 斌

硬膜下血腫(subdural hematoma, SDH)分為急性硬膜下血腫(acute subdural hematoma, aSDH)和慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, cSDH),是神經(jīng)外科常見疾病,與創(chuàng)傷性腦損傷關系最密切。根據(jù)現(xiàn)有的手術治療指南,許多aSDH的患者可以接受非手術治療。然而,aSDH進展為cSDH是最初非手術aSDH患者臨床惡化的常見原因。因此,評估入院時非手術治療的aSDH進展為cSDH的相關危險因素非常重要。根據(jù)相關研究,在最初aSDH發(fā)生的21天后,通常被診斷為aSDH慢性愈合期,而aSDH在慢性愈合期的組織學特征與早期cSDH相似,所以可以認為aSDH慢性愈合期和cSDH的發(fā)生是同一慢性化過程[1, 2]。因此,aSDH慢性化包括在初次aSDH發(fā)生后21天慢性愈合期或aSDH的進展中加重形成cSDH的病例。本研究的目的是評估可能有助于醫(yī)生預測非手術aSDH進展為cSDH的危險因素,并通過顱腦CT及實驗室相關檢驗等的定性和定量分析,確立其有潛在應用價值的臨床特征。

材料與方法

1.一般資料:本研究回顧性收集了2016年1月～2021年1月在晉中市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的306例aSDH患者。納入標準:①最初非手術的aSDH;②最初輕微的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(GCS評分≥10分);③幕上創(chuàng)傷性aSDH;④創(chuàng)傷至到達醫(yī)院之間<4h。排除標準:①自發(fā)性aSDH;②由于合并癥或并發(fā)癥導致患者病情加重或死亡;③血管異常;④年齡<15歲;⑤aSDH發(fā)生后至21天進行手術干預;⑥康復前出院或轉院,最終201例患者納入本研究。其中手術干預原則:①aSDH>10mm厚或中線偏移>5mm,伴有明確的神經(jīng)功能缺損,如無法服從命令,異常光反射或運動無力;②aSDH<10mm厚,中線移動<5mm且GCS評分<9分;③血腫或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重,GCS評分下降>2分,顱腦CT表現(xiàn)血腫或腦腫脹增加。所有患者均由神經(jīng)外科和(或)重癥醫(yī)學科醫(yī)生根據(jù)《重型顱腦損傷診治指南(第四版)》和《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》進行規(guī)范治療。在入院時和之后根據(jù)需要進行顱腦CT掃描及實驗室相關檢驗。本研究經(jīng)晉中市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審批(倫理學審批號:2021-004-01)。

2.信息采集及分組:采集患者以下信息數(shù)據(jù):性別、年齡、合并癥(高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、終末期腎病、肝臟疾病等)、既往用藥(抗血小板藥物或抗凝血藥物,如阿司匹林、華法林等)、受傷機制(跌倒、墜落、毆打、車內駕乘者事故、步行者交通事故、自行車事故等)、入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)以及在入院時和之后根據(jù)需要進行的顱腦CT掃描及實驗室相關檢驗。根據(jù)aSDH 在21天后的顱腦CT表現(xiàn)是否進展為cSDH將患者分為cSDH進展組(n=21)和非cSDH進展組(n=180)。

3.顱腦CT掃描及相關定義:顱腦CT掃描在平行于軌道計量層線的軸向面上獲得CT截面(5mm切片)。顱腦CT掃描診斷相關顱腦損傷包括腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)、顱骨骨折、硬膜外出血、實質內出血(intraparenchymal hemorrhage,IPH)或腦室內出血。其中腦挫裂傷被定義為CT掃描中腦組織出現(xiàn)淤斑和不明確的混雜衰減區(qū)域。SAH包括腦池和腦溝SAH。IPH被定義為腦實質出現(xiàn)離散和界限清楚的血腫。基于初始顱腦CT檢查評估以下發(fā)現(xiàn)血腫側別(右或左)、血腫的主要位置(額葉、顳葉、頂葉或枕葉)、血腫的最大厚度、最大血腫的初始縱向比例、血腫密度、中線偏移和腦萎縮等。在顱腦CT掃描中用Hounsfield單位(Hounsfield units, HU)測量血腫密度。血腫密度被描述為均勻或混雜。當HU在50～100的范圍內時定義均勻密度aSDH;當HU在1～40和50～100的范圍混雜時定義混雜密度aSDH。最大血腫的初始縱向比例定義為血腫凸度與腦半球凸度的比率。中線偏移被定義為最具位移性的中線結構和顱骨中線之間的距離。

結 果

1.兩組一般資料比較:患者一般特征詳見表1。研究人群包括127例男性(63.18%)和74例女性(36.82%),患者平均年齡為61.33±9.23歲。其中,cSDH進展組21例(10.45%),均接受了抗癲癇、滲透脫水(如甘露醇)、糾正凝血功能異常等最初的非手術治療,但進展到cSDH后,若患者神經(jīng)狀態(tài)穩(wěn)定,血腫體積無明顯增加,維持原有非手術治療方案。另外,若血腫擴大導致血腫塊占位效應、中線偏移或神經(jīng)癥狀加重的患者,對非手術治療沒有反應,均在可能的最早時間進行緊急顱骨鉆孔cSDH引流術。非cSDH進展組180例(89.55%),也接受了相同的非手術治療,沒有出現(xiàn)明顯的cSDH,在隨訪期間不需要手術干預。cSDH進展組患者平均年齡大于非cSDH進展組(69.00±9.98歲 vs 60.44±8.74歲,P<0.001)。兩組患者性別比較差異無統(tǒng)計學意義。缺血性心臟病、肝病和終末期腎病等共同發(fā)病情況和用藥史比較,差異無統(tǒng)計學意義。兩組間受傷機制及GCS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義。

表1 患者一般數(shù)據(jù)及臨床特征

2.兩組顱腦CT掃描資料比較:cSDH進展組與非cSDH進展組間相關復合顱腦損傷、血腫部位及側別比較,差異無統(tǒng)計學意義。在cSDH進展組均勻密度血腫患者比例低于非cSDH進展組(38.10% vs 66.11%),但cSDH進展組均勻密度的HU和血腫密度混雜患者比例遠高于非cSDH進展組。cSDH進展組的中線偏移和血腫厚度顯著大于非cSDH進展組,但縱向比及血腫體積在兩組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 患者CT影像學資料

3.兩組實驗室數(shù)據(jù)資料比較:cSDH進展組與非cSDH進展組間炎性指標(白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、紅細胞沉降率及C反應蛋白等)比較,差異無統(tǒng)計學意義。血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、國際標準化比率等比較,差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 患者實驗室數(shù)據(jù)資料

4.aSDH非手術治療后進展為cSDH的多因素Logistic回歸分析:為去除混雜因素,進行了多因素Logistic回歸分析,包括在單因素分析中P<0.05的可能的危險因素。多因素Logistic回歸分析確定初始aSDH厚度、中線偏移以及血腫密度混雜為aSDH非手術治療后進展為cSDH的獨立危險因素(表4)。

表4 多因素分析結果

討 論

aSDH發(fā)生率為12%～29%,估計病死率為40%～60%[3,4]。創(chuàng)傷性aSDH的自然病程變化很大。依據(jù)目前診治規(guī)范和指南,aSDH<10mm厚或中線偏移<5mm,且無明顯的神經(jīng)功能缺損,可以進行非手術治療[5,6]。盡管大多數(shù)非手術治療aSDH自發(fā)消退,但部分并未消退而是呈慢性化進展后需要手術干預。而在此過程中,本研究發(fā)現(xiàn),創(chuàng)傷性aSDH非手術治療后慢性化進展率為10.45%。與其他研究發(fā)現(xiàn)3%～26%的aSDH患者進展為癥狀性cSDH結果類似[7～9]。故此,評估創(chuàng)傷性aSDH非手術治療后慢性化的危險因素至關重要。

研究顯示,在aSDH中老年患者更容易進展為cSDH[10～12]。本研究發(fā)現(xiàn)患者高齡是進展的重要預測因素,但并不是一個獨立的因素,可能與其他共病理或生理因素有關[13,14]。如腦組織高順應性、脆弱的橋接靜脈和腦萎縮,使老年人更容易遭受頭部損傷。年齡不僅是aSDH的因素,也是并發(fā)癥發(fā)生的因素,因為cSDH進展在某種程度上是消除aSDH的一種轉歸,所以發(fā)現(xiàn)年齡是一個重要的危險因素并不稀奇。本研究中性別、既往用藥、合并癥、受傷機制與aSDH是否進展為cSDH并無明顯相關性。但有研究發(fā)現(xiàn)接受保守治療并使用抗血小板或抗凝劑的aSDH患者發(fā)生cSDH進展的風險更高[9,15～17]。這種矛盾可能與因為本研究收集的樣本量較小有關。

從血腫密度的角度來看,在cSDH進展組中,aSDH密度混雜更為常見,與非cSDH進展組比較,差異有統(tǒng)計學意義。混雜密度的產(chǎn)生有幾個可能的原因:(1)血腫密度混雜可能是由于持續(xù)主動出血產(chǎn)生的超急性血腫或凝血障礙引起這些病變的并發(fā)癥。頭部CT掃描凝結血腫的區(qū)域為高密度,同時混雜有液體血形成的相對較低密度的區(qū)域。但是該混雜密度aSDH大多可在急性期(發(fā)病后1周內)出現(xiàn)惡化。(2)混雜血腫密度也可能是由于腦脊液混雜血腫形成。在這種情況下,蛛網(wǎng)膜膜經(jīng)常被撕裂,這導致腦脊液和血液的混雜物在硬膜下積累。而SFC的積累同時會引起的蛛網(wǎng)膜主動修復過程,誘導新生毛細血管出血,硬膜下少量而持續(xù)出血,使其轉化為cSDH。(3)混雜血腫密度亦可能是急慢性混雜SDH。cSDH患者的急性創(chuàng)傷可以是發(fā)生在cSDH范圍內的aSDH,表現(xiàn)為高密度血腫塊邊緣存在不規(guī)則模糊或液化的血腫。一般來說急慢性混雜SDH傾向于老年腦萎縮患者[10]。本研究同樣發(fā)現(xiàn),混雜密度aSDH與腦萎縮密切相關,根據(jù)以上原因推測大多數(shù)進展為cSDH的混雜密度aSDH是急慢性混雜SDH。因此,在aSDH患進展為cSDH的進一步研究中可分析混雜密度aSDH形態(tài)及形成原因與其相關性。

此前有研究表明,aSDH在非手術治療中,較高的初始血腫體積是進展為cSDH的一個危險因素,認為較小的aSDH可能更穩(wěn)定,較大的aSDH可能會隨著時間的推移而進展[8,9,11]。而本研究發(fā)現(xiàn),aSDH患者中線偏移與血腫厚度經(jīng)多因素分析差異有統(tǒng)計學意義,是aSDH進展為cSDH的獨立危險因素,而血腫的縱向比和血腫體積指數(shù)并不能預測其進展。主要可能原因是血腫厚度加重了腦組織表面橫向受力,增加了粘連橋接靜脈撕裂的風險,導致血腫慢性進展。血腫的縱向比對腦組織表面受力影響較小,橋靜脈撕裂風險低。因而筆者認為,縱向擴散的程度和血腫體積與臨床病程無關。同時,在創(chuàng)傷性aSDH患者中,最初的中線偏移可能是由厚的血腫或彌漫性腦水腫引起的。中線偏移的程度和血腫厚度之間有明顯的相關性。

另外,有研究發(fā)現(xiàn),炎性反應是cSDH進展的關鍵因素[9,18]。在aSDH患者中,白細胞計數(shù)、嗜酸性粒細胞、巨噬細胞和炎性細胞因子升高,并在cSDH進展中發(fā)揮著重要作用。白細胞計數(shù)較高的患者更容易形成血腫新膜,同時促炎和抗炎性細胞因子又促進新膜上毛細血管生成。故此,筆者還收集了所有患者的入院時最初的炎性指標實驗室檢查結果。本研究中白細胞、紅細胞沉降率及C反應蛋白等炎癥標志物在兩組之間比較,差異均無統(tǒng)計學意義。之所以出現(xiàn)相互矛盾結果,可能與樣本采集時機不同有關。在aSDH患進展為cSDH下一步研究中可關注炎癥標志物采集時機與其相關性。

綜上所述,血腫厚度較大,中線偏移及血腫密度混雜是aSDH非手術治療后進展為cSDH的獨立危險因素。本研究為單中心回顧性研究,入選樣本量相對較小,結論尚需開展多中心、前瞻性、隨機性研究予以進一步證實。