附戟通絡方聯合溫針灸治療強直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證37例

任利軍 楊坤 張丙強 賈光輝 尹倩

強直性脊柱炎是一種慢性自身免疫性病變,主要病變部位包括骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁組織,可累及關節外組織,發生脊柱強直或畸形,好發于青壯年,屬于疑難病[1]。中醫根據強直性脊柱炎的病癥特點將其歸為“大僂”的病癥范疇,主要病位在督脈,以腎陽虧虛為本,主要病因為風寒濕侵襲[2]。《素問·痹論篇》中所述:“風寒濕三氣夾雜,合而為病。”寒主收引、凝滯,可造成肢體拘急攣痛,得熱則緩,遇寒則重;濕為陰邪,可損傷陽氣,阻塞氣機,性重濁,可引起關節腫痛、肢體困重;濕性黏滯,可導致該病遷延難愈,日久影響臟腑功能,損傷肝腎精氣[3]。中醫治療該病在祛邪的同時,應兼顧扶正補虛。本研究擬對37例強直性脊柱炎活動期患者在常規治療基礎上,加用附戟通絡方聯合溫針灸治療,以期獲得更佳治療效果,結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年3月至2023年2月間在界首市人民醫院就診的81例強直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者,根據隨機數字表法分為研究組41例和對照組40例。研究組中脫落4例(1例失訪、1例未達到治療周期、1例出現其他病變需進行治療、1例不愿繼續治療),剩余37例中男性23例,女性14例,年齡21～50歲,平均(30.71±5.08)歲,病程3～30個月,平均(20.17±4.30)個月,體重指數(23.04±1.73)kg/m2。對照組中脫落3例(1例主動要求退出,1例失訪,1例出現嚴重不良反應),剩余37例中男性25例,女性12例,年齡20～48歲,平均(30.29±5.36)歲,病程4～30個月,平均(20.01±4.12)個月,體重指數(23.31±1.59)kg/m2。兩組資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經界首市人民醫院倫理委員會批準(批準號:202001071號)。

1.2 納入標準

(1)滿足《內科學》中強直性脊柱炎的診斷標準[4],處于活動期;(2)符合《實用中醫風濕病學》中寒濕痹阻證的診斷標準[5],主癥為腰脊疼痛、活動受限、晨僵、遇寒加重、得熱痛減;次癥為四肢冷痛、肢體困重,舌淡苔白,脈弦滑;(3)近一個月內未使用免疫抑制劑、激素、抗炎藥、抗風濕等相關治療;(4)患者仔細閱讀知情同意書并自愿簽訂。

1.3 排除標準

(1)心腦血管、肝、肺、腎等嚴重病變;(2)其他風濕性病變;(3)消化道潰瘍、胃黏膜損傷者;(4)關節嚴重畸形、其他關節病變;(5)暈針或局部皮膚潰爛;(6)易過敏體質;(7)有生育計劃、哺乳、妊娠的女性。

1.4 脫落標準

(1)未達到治療周期或治療量;(2)出現嚴重不良反應或并發癥;(3)出現其他病變需進行治療;(4)不愿繼續治療主動要求退出;(5)各種原因失訪。

1.5 分組與治療

對照組:口服塞來昔布膠囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC,0.2 g/粒,生產批號:20200109、20210201、20220304),每日早晚各1次,每次0.2 g,連續治療4周。

研究組:在對照組基礎上,運用附戟通絡方聯合溫針灸治療。附戟通絡方:附片先煎20 g、桂枝20 g、鹽巴戟天10 g、細辛3 g、粉葛根10 g、青風藤10 g、海風藤10 g、雞血藤10 g、黃芪20 g、威靈仙10 g、全蝎6 g、蜈蚣1條,由界首市人民醫院藥劑科統一煎制,每日一劑,每劑取藥液300 mL,平均分裝2個真空袋,患者于早晚各口服1袋,連續治療4周。溫針灸:選取腹哀、大橫、陽陵泉、陰陵泉、足三里、腹結、上巨虛為主穴,治療前患者保持心情舒暢,衣物寬松,患者取仰臥位,充分暴露雙下肢及腹部,對穴位進行常規清潔消毒,按照腹部到下肢、對側再同側依次進針,使用0.3 mm×50 mm的華佗牌一次性毫針進行直刺1～1.2寸,腹結、大橫、腹哀行平補平瀉法,上巨虛、陰陵泉行捻轉瀉法,足三里、陽陵泉行捻轉補法,得氣后,掛艾施灸,將點燃的艾柱從左至右、從上到下,依次掛在上述腧穴的針柄上,距離皮膚至少2 cm,以皮膚微熱無燒灼感為度,腧穴周圍墊硬紙片以防止艾灰燒灼皮膚,每穴燒2壯艾柱后,待針柄冷卻后拔針,使用棉簽按壓針孔避免出血。每周治療2次,每次治療大約1小時,連續治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫療效比較 對寒濕痹阻證進行量化評分[6],分別對主癥:腰骶疼痛、脊背疼痛、活動受限、晨僵,按照四級法記為0、2、4、6分,次癥為四肢冷痛、肢體困重按照四級法記為0、1、2、3分,各癥狀評分總和為中醫評分。中醫療效擬定為:(1)臨床控制,主次癥基本消失,中醫評分降低≥95%;(2)顯著改善,主次癥部分消失或顯著減輕,70%≤中醫評分降低<95%;(3)改善,主次癥減輕,30%≤中醫評分降低<70%;(4)無改善,主次癥無明顯改善,中醫評分降低<30%。總有效率(%)=(37-無改善例數)/37×100%。

1.6.2 病情狀態比較 在治療前(就診時)和治療后(治療4周后的第2天),運用Bath強直性脊柱炎活動指數(Bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI)對患者的病情狀態進行評估[7],患者根據過去1周的病情進行評估,包括A疲勞體驗程度、B頸背髖痛體驗程度、C其他關節疼痛腫瘤體驗程度、D壓痛不適體驗程度、E晨僵體驗程度、F晨僵持續時間,使用10 cm的視覺模擬法對A～E六項進行評分,F晨僵持續時間以0、30、60、90、120分鐘分別記為0、2.5、5、7.5、10分,BASDAI=0.2×[A+B+C+D+0.5×(E+F)]。

1.6.3 功能狀態比較 在治療前(就診時)和治療后(治療4周后的第2天),運用Bath強直性脊柱炎功能指數(bath andylosing spondylitis function index,BASFI)對患者的功能狀態進行評分[8],患者根據近2周的情況進行回答,包括A自行穿內衣或襪子、B彎腰撿地上鋼筆、C取高物架的物品、D無扶手站立、E自仰躺地板站立、F站立10分鐘、G步行12～15臺階、H不轉身向肩膀后看、I基本體力活動、J一整天家務或工作,共10個問題,運用10 cm的視覺模擬標尺進行評估,0端為容易,10分端為不可能;BASFI=(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J)/10。

1.6.4 主要體征比較 在治療前(就診時)和治療后(治療4周后的第2天),由主治醫師使用卷尺測量患者指地距和枕墻距。指地距:患者取自然站立位,向下彎腰并伸直雙手手臂,使手指盡量靠近地面,雙腿必須伸直,主治醫師測量中指與地面的垂直距離,每名患者至少測量3次,以測量的最短距離作為最終數據。枕墻距:患者背靠墻自然站立,背部緊貼墻面,頭部向墻面靠近,由主治醫師測量一側枕骨結節到墻面的垂直距離,每名患者至少測量3次,以測量的最短距離作為最終數據。指導患者記錄治療前后晨僵持續時間。

1.6.5 疼痛程度比較 在治療前(就診時)和治療后(治療4周后的第2天),運用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)對患者自覺腰背疼痛程度進行評估,選取10 cm的刻度尺,0端為完全無痛,10端為無法忍受的距離疼痛,患者根據自身疼痛感受標記相應部位,由主治醫師記錄對應評分。

1.6.6 血清理化指標比較 在治療前(就診時)和治療后(治療4周后的第2天),采集患者外周靜脈血標本,經離心處理保留血漿,在酶標儀(貝克曼DTX 880/800型)上使用酶聯免疫法測定血漿中基質金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9,MMP-9)、轉化生長因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)、白介素17(interleukin 17,IL-17)的水平,嚴格按照試劑盒操作規范進行,試劑盒由貝克曼公司提供配套試劑。

1.7 統計學處理

2 結果

2.1 臨床療效比較

研究組的患者在治療4周后的總有效率為97.30%,明顯高于對照組的83.78%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組強直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者總有效率比較(例)

2.2 病情狀態、功能狀態比較

治療前兩組的BASDAI、BASFI無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的BASDAI、BASFI低于治療前(P<0.05);治療后研究組的BASDAI、BASFI低于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組強直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者的BASDAI、BASFI比較分)

2.3 主要體征比較

治療前兩組的指地距、枕墻距、晨僵持續時間無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的指地距、枕墻距、晨僵持續時間低于治療前,且研究組的指地距、枕墻距、晨僵持續時間低于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組強直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者的指地距、枕墻距、晨僵持續時間比較

2.4 腰背疼痛程度比較

兩組治療后的VAS明顯降低,且研究組治療后VAS低于對照組,經統計學比較,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組強直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者的VAS評分比較分)

2.5 血清理化指標比較

治療前兩組的MMP-9、TGF-β1、IL-17無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的MMP-9、TGF-β1、IL-17顯著降低,研究組較對照組降低更明顯,經統計學比較,組間差異明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組強直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證患者的MMP-9、TGF-β1、IL-17比較

3 討論

強直性脊柱炎的主要表現為腰背疼痛、晨僵、膝髖踝關節疼痛,伴有骶髂關節壓痛,胸廓活動范圍下降,脊柱功能受損等,發病具有隱匿性,常因缺乏對該病的認識及診斷,錯過最佳治療時機,最終導致關節畸形或殘疾,影響患者身心健康及生活質量[9-10]。目前強直性脊柱炎的發病機制尚未明了,可能與代謝、免疫、遺傳、環境、感染、機械應力有關[11]。

中醫認為,大僂的發病主要與風寒濕邪氣有關,《素問·生氣通天論篇》中所述:“陽氣者,精則養神,柔則養筋,開闔不得,寒氣從之,易生大僂。”患者常先天稟賦不足,或后天調攝不當,腠理不固,風寒濕邪乘虛而入,導致氣血運行不暢,經絡阻滯,發為痹癥[12]。朱良春教授根據該病寒、熱、虛、瘀的不同,將該病辨證為腎虧虛證、瘀熱濁毒證、風寒濕痹證三個證型[13]。沈家驥教授從寒、濕、瘀論治,將該病分為寒濕阻滯證、瘀血痹阻證、濕瘀互結證[14]。筆者結合多年臨床診療工作經驗認為,該病的根本病機為寒濕痹阻,以腎陽虧虛為本,中醫治療在散寒除濕基礎上,應注重溫腎助陽,以達內外兼顧、標本同治的效果[15]。

本研究選用附戟通絡方治療,以附子、巴戟天用做君藥;附子能溫中散寒,回陽救逆,止痛;巴戟天能補腎助陽,強筋壯骨,祛風除濕;二者相配,既可解風寒濕邪,還能補腎助陽。以青風藤、海風藤、雞血藤、威靈仙作為臣藥,威靈仙善走竄,能祛風散寒;雞血藤活血補血,通絡;海風藤、清風藤能祛風除濕,通絡止痛。以細辛、黃芪、粉葛、桂枝作為佐藥,黃芪益氣固表,升陽補氣;桂枝能溫經通脈,助陽化氣;粉葛能解肌解表;細辛能散寒解表,祛風,以輔助君臣使寒濕之邪得解。全蝎、蜈蚣用作使藥,能使藥直達病所。全方合用共同發揮散寒除濕、溫腎助陽、活血通絡、補腎益氣之效。同時本研究選取腹哀、大橫、陽陵泉、陰陵泉、足三里、腹結、上巨虛為主穴進行溫針灸治療,能溫經通絡,助陽補氣,除濕散結,調和營衛,有效緩解氣滯血瘀、痰凝導致的經絡不通,溫補督脈,以補充正氣,溫針灸與附戟通絡方聯用發揮針藥協同作用。

本研究結果顯示,與單純口服塞來昔布相比,加用溫針灸與附戟通絡方治療的患者總有效率更高,且BASDAI、BASFI、指地距、枕墻距、晨僵持續時間、VAS降低程度更低。結果提示,附戟通絡方聯合溫針灸可進一步提高強直性脊柱炎的療效,進一步減輕臨床癥狀和體征,降低病情的活動度,改善關節功能。

TGF-β1能促使局部纖維組織纖維化進程,可增加膠原蛋白水平,減少實質細胞及空間,導致細胞外基質層細胞老化,還能加重局部炎癥反應[16]。MMP-9能促使細胞膜通透性改變,在多種炎癥因子刺激下能加快局部組織細胞損傷[17]。IL-17是典型炎癥因子,能促使白細胞白細胞遷移和活化,參與強直性脊柱炎的發生與發展[18]。本研究結果顯示,研究組治療后的MMP-9、TGF-β1、IL-17低于對照組,提示附戟通絡方聯合溫針灸能進一步減輕強直性脊柱炎的炎癥反應,進一步減輕局部骨組織的炎性損傷,此作用機制有待進一步研究探討。

綜上所述,附戟通絡方聯合溫針灸用于強直性脊柱炎活動期寒濕痹阻證的治療,發揮了針藥聯合的協同作用,進一步提高臨床治療效果和減輕癥狀體征,為強直性脊柱炎的治療提供新的治療思路。