慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者住院期間死亡的危險因素研究

韓霞，趙振峰，代小敏

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種呼吸系統疾病，主要以持續性呼吸系統癥狀和不完全可逆的氣流受限為特征［1］。COPD常見癥狀有咳嗽、咳痰、呼吸困難，若癥狀急劇惡化需更換治療方案，被稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）［2］。AECOPD會導致患者肺功能急劇下降，易并發肺炎、肺源性心臟病、低氧血癥等疾病，是導致COPD患者死亡的主要原因［3］。因此，早期評估COPD患者狀況，及時判斷病情嚴重程度并進行干預，對降低患者死亡率具有重要意義。目前有關AECOPD患者預后影響因素的研究較多，除性別、年齡、合并癥等外，還包括嗜酸粒細胞和超敏C反應蛋白，但嗜酸粒細胞受糖皮質激素的影響，超敏C反應蛋白與AECOPD患者預后的關系尚未明確［4-5］，因而尋找易于獲取和檢測、可重復性好、靈敏度和特異度高的生化指標對于AECOPD患者預后的評估具有重要價值。本研究收集AECOPD住院患者的臨床資料，旨在探討影響AECOPD患者住院期間死亡的危險因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2020年1月至2023年3月青海省心腦血管病專科醫院收治的AECOPD患者200例為研究對象。納入標準：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》［6］中AECOPD的診斷標準；（2）住院時間＞24 h；（3）入院前2個月內未接受過抗血栓及抗感染治療；（4）入院前6個月內無外科手術史；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）伴有嚴重肝、腎功能不全者；（2）伴有嚴重心、腦血管疾病者；（3）伴有自身免疫性疾病及感染性疾病者；（4）近期接受過糖皮質激素治療者；（5）伴有惡性腫瘤者；（6）伴有認知障礙者。本研究經青海省心腦血管病專科醫院醫學倫理委員會批準后實施。

1.2 資料收集 收集患者臨床資料及住院期間預后情況，前者包括年齡、性別、吸煙史、BMI、COPD急性加重次數、住院天數、合并疾病（高血壓、心力衰竭、低蛋白血癥、糖尿病）、入院時實驗室檢查指標〔pH值、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、胱抑素C（cystatin C，CysC）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac tropnin I，cTnI）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）〕。根據住院期間預后情況將患者分為存活組184例和死亡組16例。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料符合正態分布以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用ROC曲線分析PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP預測AECOPD患者住院期間死亡的最佳截斷值；采用多因素Logistic回歸分析探討AECOPD患者住院期間死亡的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 存活組與死亡組年齡、性別、有吸煙史者占比、BMI、住院天數、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、pH值、PaO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組COPD急性加重次數≥3次者占比、合并心力衰竭者占比、合并低蛋白血癥者占比、PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 存活組與死亡組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between survival group and death group

2.2 PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP預測AECOPD患者住院期間死亡的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP預測AECOPD患者住院期間死亡的曲線下面積分別為0.840、0.730、0.808、0.860、0.735，最佳截斷值分別為40.1 mm Hg、1.66 mg/L、1.54 μg/L、0.047 ng/L、320 ng/L，見表2、圖1。

圖1 PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP預測AECOPD患者住院期間預后的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PaCO2，CysC，PCT，cTnI，BNP for predicting the prognosis of patients with AECOPD during hospitalization

表2 PaCO2、CysC、PCT、cTnI、BNP預測AECOPD患者住院期間預后的ROC曲線分析結果Table 2 ROC curve analysis results of PaCO2，CysC，PCT，cTnI，BNP for predicting the prognosis of patients with AECOPD during hospitalization

2.3 AECOPD患者住院期間預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以AECOPD患者住院期間預后情況為因變量（賦值：生存=0，死亡=1），以單因素分析中差異有統計學意義的指標〔COPD急性加重次數（賦值：＜3次=0，≥3次=1）、合并心力衰竭（賦值：否=0，是=1）、合并低蛋白血癥（賦值：否=0，是=1）、PaCO2（賦值：＜40.1 mm Hg=0，≥40.1 mm Hg=1）、CysC（賦值：＜1.66 mg/L=0，≥1.66 mg/L=1）、PCT（賦值：＜1.54 μg/L=0，≥1.54 μg/L=1）、cTnI（賦值：＜0.047 ng/L=0，≥0.047 ng/L=1）、BNP（賦值：＜320 ng/L=0，≥320 ng/L=1）〕為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，COPD急性加重次數≥3次、合并心力衰竭、合并低蛋白血癥、PaCO2≥40.1 mm Hg、CysC≥1.66 mg/L、PCT≥1.54 μg/L、cTnI≥0.047 ng/L、BNP≥320 ng/L是AECOPD患者住院期間死亡的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 AECOPD患者住院期間預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of prognosis of patients with AECOPD during hospitalization

3 討論

COPD是一種病程長、危害大的肺部疾病，以持續性氣流受限為特征，可造成不可逆的肺部損傷，且病死率較高［7］。目前COPD的發病機制尚不明確，但其病情特點是反復發作和進行性發展，大多數COPD患者每年會出現1～2次急性加重，而這是患者死亡的主要原因［8-9］。本研究結果顯示，死亡組COPD急性加重次數≥3次者占比高于存活組，且COPD急性加重次數≥3次是AECOPD患者住院期間死亡的危險因素，可能是由于COPD患者急性加重后再次發生急性加重的概率增加，與非頻繁發生急性加重的COPD患者相比，頻繁發生急性加重者肺功能受損情況更嚴重，死亡率更高，同時，頻繁發生急性加重更易造成感染及氣道炎癥，從而導致肺功能急劇下降，增加患者死亡率［10］。本研究結果顯示，合并心力衰竭和低蛋白血癥是AECOPD患者住院期間死亡的危險因素，分析原因，心力衰竭可引起運動耐量降低，嚴重者可引起呼吸困難，還會影響重要臟器功能、威脅患者的生命安全［11］；低蛋白血癥提示患者可能存在營養不良，而氮負平衡可促使皮下脂肪和骨骼肌快速消耗，導致患者消瘦，不僅阻礙患者康復，還可影響其預后［12］。

本研究結果顯示，PaCO2≥40.1 mm Hg是AECOPD患者住院期間死亡的危險因素。PaCO2是判斷肺通氣狀態的常用指標之一，當PaCO2＞45 mm Hg時說明肺通氣不足，AECOPD患者氣道充血、水腫、黏液分泌增多，導致通氣不暢，呼吸肌疲勞，從而降低肺泡通氣量，增加CO2潴留［13］；PaCO2能夠衡量肺泡通氣情況，PaCO2＞50 mm Hg提示存在呼吸性酸中毒，預后不良的風險升高［14］。CysC是一種蛋白質，可參與炎癥反應［15］。本研究結果顯示，CysC≥1.66 mg/L是AECOPD患者住院期間死亡的危險因素，與羅麗等［16］研究結果相似。

PCT主要由甲狀腺C細胞分泌，生理條件下其水平很低，一旦發生感染，肝臟中的巨噬細胞和單核細胞在內毒素等因素的刺激下可分泌大量PCT，導致血清PCT水平升高［17-18］。血清PCT水平升高提示炎癥反應較嚴重，且其與AECOPD患者預后不良相關［19］。本研究結果顯示，PCT≥1.54 μg/L是AECOPD患者住院期間死亡的危險因素。cTnI、BNP是反映心肌損傷的常用指標，常用于評估心血管疾病患者，但重癥感染、肺栓塞患者PCT也出現異常升高［20-21］。本研究結果顯示，cTnI≥0.047 ng/L、BNP≥320 ng/L是AECOPD患者住院期間死亡的危險因素。可能是由于AECOPD患者常合并心力衰竭，其心肌細胞受損較嚴重，因此cTnI、BNP水平上升。李盼等［22］研究顯示，BNP與AECOPD并發呼吸衰竭患者病情程度密切相關，可為臨床診斷及預后評估提供參考。但張穎等［23］研究顯示，cTnI不是影響AECOPD患者預后的獨立危險因素，仍需更多研究進一步證實。

綜上所述，COPD急性加重次數≥3次、合并心力衰竭、合并低蛋白血癥、PaCO2≥40.1 mm Hg、CysC≥1.66 mg/L、PCT≥1.54 μg/L、cTnI≥0.047 ng/L、BNP≥320 ng/L是AECOPD患者住院期間死亡的危險因素。但本研究為回顧性的單中心研究，樣本量較小，且可能存在選擇偏倚，故以上指標對AECOPD患者長期預后的影響有待進一步研究證實。

作者貢獻：韓霞、趙振鋒進行文章的構思與設計；韓霞、代小敏進行研究的實施與可行性分析，資料收集；代小敏進行資料整理，統計學處理，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；韓霞進行論文撰寫及修訂。

本文無利益沖突。