中重度胃腸炎合并驚厥病原學及危險因素分析

張 敬 王睿孜 王躍生 薛福敏 于志丹 李小芹

胃腸炎是5歲以下兒童死亡的主要原因之一,在低收入和中等收入國家占到8%,最常見病原學是輪狀病毒、志賀菌及產腸毒素大腸桿菌[1, 2]。胃腸炎合并驚厥患病率逐年增加,病程較單純胃腸炎延長,且存在營養的攝入不足,丟失增加,導致體重下降,營養不良風險[3]。目前關于其病原學及驚厥發作高危因素分析研究較少,通過回顧性分析5歲以下住院患兒中重度胃腸炎合并驚厥的臨床資料,旨在探討其病原學、臨床表現、實驗室檢查指標、預后及驚厥危險因素,為臨床治療提供理論依據。

對象與方法

1.研究對象:選擇2017年1月～2021年12月鄭州大學附屬兒童醫院消化科收治的5歲以下中重度胃腸炎患兒540例,其中合并驚厥組189例,單純胃腸炎對照組351例。本研究設計遵循赫爾辛基宣言并經鄭州大學附屬兒童醫院醫學倫理學審查委員會批準(倫理學審批號:2022-K-024),并簽署知情同意書。驚厥組年齡范圍為5～58個月,平均年齡為18.51±1.33個月,其中男性114例、女性75例;單純胃腸炎對照組年齡范圍為6～59個月,平均年齡為19.31±1.21個月,其中男性165例、女性186例;兩組患者年齡、性別比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.納排標準及診斷標準:納入標準:①年齡1個月～5歲;②病史<7天,眼窩凹陷,尿量減少;③中重度胃腸炎伴有/不伴驚厥發作;④無局灶性神經系統體征;⑤腦電圖或磁共振成像無特定異常;⑥既往無驚厥發作病史。排除標準:①驚厥發作前后12h內發熱(>37.5℃);②復雜性驚厥者。中重度胃腸炎的診斷標準:維斯卡里量表癥狀評分(modified vesikari score,MVS)包括24h內腹瀉次數、嘔吐次數、體溫、門診治療、急診治療及住院治療等指標,多項累計總分≥9分(評分范圍為0～20分,分數越高表明疾病越嚴重)[4]。

3.治療方案:所有患兒均給予口服補液鹽或靜脈輸液的補液治療,感染指征明確的根據藥敏試驗應用抗生素治療,合并驚厥者給予抗驚厥及對癥支持治療。營養方案:母乳喂養兒繼續母乳喂養;人工喂養兒增加膳食蛋白及配方奶粉喂養。

4.觀察指標及檢測方法:記錄患兒一般資料及臨床癥狀:年齡、性別、喂養方式、血便、腹痛、腹瀉、里急后重、煩躁、尿量減少、嘔吐(>3次/天)、意識障礙、呼吸次數、納差;實驗室指標:白細胞計數、C反應蛋白(C reactive protein,CRP)、血糖、血鈉、血鉀、血鈣、碳酸氫根、白蛋白及糞便病原學檢測;營養評估指標:分別記錄入院時及隨診1個月時WHZ、WAZ、HAZ的Z評分及體重指數(body mass index,BMI)。

5.糞便病毒檢測:住院患兒采集新鮮大便放置-20℃保存。由河南省疾病預防控制中心病毒所腹瀉室對標本進行檢測,酶聯免疫試劑盒檢測輪狀病毒、腸道腺病毒抗原購自英國OXOID公司,使用PCR檢測諾如病毒、人星狀病毒購自德國Eppendorf公司。

6.糞便細菌檢測:檢測志賀菌、沙門菌、彎曲桿菌、氣單胞菌、弧菌等細菌病原體和大腸桿菌(致病性大腸桿菌、腸產毒性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌、腸黏附性大腸桿菌)。糞便標本接種于麥康凱平板、哥倫比亞血平板、SS瓊脂平板、木糖-賴氨酸-脫氧膽酸瓊脂上進行細菌培養,35℃培養18～24h,挑取可疑菌落觀察特征,并進行血清學試驗及生化鑒定(鄭州安圖生物工程股份有限公司)。

結 果

1.兩組胃腸炎患兒臨床資料:驚厥組在母乳喂養、意識障礙、呼吸次數、腹瀉、體溫、血糖、血鈉、碳酸氫根指標與單純胃腸炎對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患兒在年齡、性別、血便、腹痛、里急后重、煩躁、尿量減少、嘔吐(>3次/天)、食欲不振、白細胞計數、CRP、血鉀、血鈣、白蛋白指標比較差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組胃腸炎患兒臨床資料比較

2.兩組胃腸炎患兒病原學檢測:入組患兒病毒性腸炎占比61.67%,細菌性腸炎占比38.33%。驚厥組細菌感染主要為福氏志賀菌51.69%,病毒感染主要為輪狀病毒45.64%及諾如病毒GⅡ型27.93%,與單純胃腸炎對照組比較,感染率差異有統計學意義(P<0.05)。驚厥組多為混合病原體感染。兩組宋內志賀菌、腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌、大腸桿菌、諾如病毒GⅠ型、腺病毒及星狀病毒感染率比較,差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

3.5歲以下兒童中重度胃腸炎合并驚厥病原體流行趨勢:福氏志賀菌、輪狀病毒及諾如病毒GⅡ型全年均有發病,流行趨勢存在季節分布差異。福氏志賀菌主要在7～9月間高發流行,輪狀病毒主要在11月～次年1月間高發流行,諾如病毒GⅡ型主要在11月～次年3月間高發流行(圖1)。

圖1 病原體流行趨勢

4.5歲以下兒童中重度胃腸炎相關驚厥發作獨立危險因素分析:本研究以是否合并驚厥為因變量進行Logistic回歸分析,發現意識障礙、體溫、碳酸氫根、福氏志賀菌、諾如病毒GⅡ型為驚厥發作高危因素(P<0.05,表3)。

表3 驚厥發作危險因素Logistic回歸分析

5.5歲以下兒童中重度胃腸炎患兒營養隨訪比較:入院時營養狀況與隨訪1個月比較,隨訪1個月時WHZ、WAZ、HAZ的Z評分及BMI均低于入院時,差異有統計學意義(P<0.05,表4)。

表4 中重度胃腸炎患兒入院與隨訪營養狀況比較

討 論

1982年Morooka首次報道了未出現嚴重脫水、電解質失衡或低血糖的情況下患兒發生胃腸炎合并良性無熱驚厥的病例,腦脊液無明顯異常,無神經后遺癥,多數預后良好[5]。合并驚厥者臨床癥狀存在特異性,本研究發現驚厥組在母乳喂養、意識障礙、呼吸次數與單純胃腸炎對照組比較差異有統計學意義。考慮父母文化教育程度差異,沒有貫徹施行母乳喂養,使得乳汁中的免疫因子不能傳遞給患兒,更易發生腸道感染,腸道致病菌或毒素易通過腸黏膜進入體循環,誘發全身炎性反應,進而影響大腦功能,出現精神意識異常、呼吸或心率增快、驚厥發作等癥狀。

本研究檢測胃腸炎感染的病原體包括福氏志賀菌、宋內志賀菌、腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌、大腸桿菌等細菌,及輪狀病毒、諾如病毒GⅠ型、諾如病毒GⅡ型、腺病毒、星狀病毒等病毒。腸道感染后發生分泌性、滲出性、滲透性的腹瀉,繼而出現脫水、發熱、血糖、血鈉及碳酸氫根異常變化,驚厥組中臨床癥狀更嚴重。流行統計顯示福氏志賀菌主要在7～9月間高發流行,輪狀病毒主要在11月～次年1月間高發流行,諾如病毒GⅡ型主要11月～次年3月間高發流行,該結論與既往研究一致[6]。因此,根據本地區優勢病原體流行趨勢,給予疫苗預防,可以縮短病程,減輕疾病痛苦,減少住院費用。

志賀菌引起的胃腸炎驚厥發生率為 5%,通過飲用水和接觸被污染的器具傳播,可表現為嗜睡、意識障礙、抽搐或昏迷等中毒性腦病[7]。本研究提示福氏志賀菌是胃腸炎合并驚厥的獨立危險因素。考慮志賀菌通過產生毒素,及上調IL-1、IL-8、TNF-α和IFN-γ等細胞因子作用于神經系統誘發驚厥,還可導致水鈉代謝紊亂,繼發低鈉血癥、低滲透壓及低血糖[8, 9]。因此,根據流行季節,及早診斷并合理治療,可獲得良好的預后。

既往研究發現,輪狀病毒、諾如病毒、腺病毒及柯薩奇病毒與驚厥發作有關, 驚厥患兒輪狀病毒檢出率高達48.9%[10, 11]。輪狀病毒可通過血流直接侵入中樞神經系統,導致驚厥發作、病毒性腦炎,還可作用于免疫細胞誘導免疫應答,介導中樞神經系統發生炎性反應[12, 13]。諾如病毒GⅡ型誘發胃腸炎合并驚厥逐年增多,可能與兒童免疫系統不成熟,促進免疫失衡,或病毒感染引起的腦炎有關[14]。

本研究發現,驚厥組體溫明顯高于單純胃腸炎對照組,且血糖升高明顯,考慮發熱時更易誘發驚厥,且中重度胃腸炎時易發生應激性高血糖。此外,驚厥組碳酸氫根下降明顯,考慮患兒存在循環血容量不足,血乳酸等增多致代謝性酸性產物在體內蓄積,誘發驚厥發作。既往發生腸道感染者出現生長速度減慢[15]。本研究隨訪發現,有驚厥發作患兒對其線性生長產生負面影響,多數存在營養不良風險,即使在發作后1個月時營養指標較發病時明顯下降,提示腸道病原體感染機體時發生明顯的食欲減退,破壞腸道黏膜屏障,導致營養素吸收障礙引起生長發育遲緩。因此,對于病毒性胃腸炎的診治,重在預防,疫苗接種尤為重要,可以顯著降低輪狀病毒性胃腸炎及驚厥的發生,還可減少靜脈補液率及住院率[16]。

綜上所述,5歲以下兒童中重度胃腸炎合并驚厥者病原體主要為福氏志賀菌、輪狀病毒及諾如病毒GⅡ型。根據本地區的流行趨勢,做出個體化的針對治療,避免濫用抗生素,加強預防宣傳教育,提倡母乳喂養,進行合理的營養指導,做好手衛生。加強疫苗接種,研發覆蓋更多病原體的有效疫苗,以降低與中重度胃腸炎相關驚厥發作相關的發生率,避免兒童發生營養不良風險。