纖維性縱隔炎伴房間隔缺損致肺動脈高壓一例報道并文獻復習

李東坤，溫華知，張天成，王靜靜，劉曉楷，劉澳回

纖維性縱隔炎又稱硬化性縱隔炎或縱隔纖維化，是一種少見的由纖維組織逐漸取代縱隔脂肪組織的良性疾病［1］。但增殖的纖維組織會逐漸壓迫鄰近縱隔結構，包括上腔靜脈、主支氣管、肺動脈、肺靜脈、神經和食管等組織，進而可能威脅患者的生命安全［2-3］。纖維性縱隔炎壓迫位置不同，其臨床表現也不同，且其導致的肺動脈高壓及右心衰竭易漏診和誤診［4］。本文報道1例纖維性縱隔炎伴房間隔缺損致肺動脈高壓患者，其行腔內介入治療后癥狀好轉。

1 病例簡介

患者，女性，57歲，主因“間斷性胸悶、氣促1年余，加重2個月”于2021-11-30就診于甘肅省人民醫院。患者1年前于活動后出現胸悶、氣促伴乏力，休息后可緩解。2021年7月患者自覺上述癥狀加重，在當地醫院診斷為“房間隔缺損，肺動脈高壓（重度）”，口服安立生坦片（5 mg/次，1次/d）治療。2021年10月患者自覺上述癥狀加重伴咳嗽，步行距離不能超過10 m，于當地醫院行心臟彩超檢查，結果顯示：房間隔缺損，肺動脈高壓（重度）。為進一步診治遂來本院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏98次/min，呼吸頻率18次/min，血壓163/113 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度92%（未吸氧）。意識清楚，顏面輕度水腫。雙肺呼吸清，無干、濕啰音。心前區無隆起，心界向左下擴大，心率98次/min，律齊，胸骨左緣第四、五肋間可聞及3/6級收縮期雜音。肝脾肋下未觸及，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。患者既往肺結核病史、高血壓病史5年，未規律服用藥物，血壓控制不佳。入院后心電圖檢查顯示：竇性心動過速，電軸右偏，右心室肥厚，見圖1。實驗室檢查顯示：超敏C反應蛋白4.15 mg/L、血清淀粉樣蛋白A 12.76 mg/L、中性粒細胞百分比0.47、血紅蛋白151 g/L，pH值7.40，動脈血氧分壓64.0 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓40.0 mm Hg，腦鈉肽1 420 ng/L。凝血功能指標、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒、肝腎功能指標、電解質均未見明顯異常。心臟彩超檢查顯示：右心室增大，房間隔缺損，血液左向右分流，卵圓窩處探及回聲分離約10 mm，三尖瓣大量返流，肺動脈收縮壓82 mm Hg，見圖2。胸部CT平掃成像+薄層成像顯示：雙肺葉多發片狀/斑片狀鈣化灶，局部支氣管變窄，考慮陳舊性肺結核可能。肺動脈CT血管成像顯示：雙肺門區軟組織密度影包繞各葉肺動脈段致管腔狹窄，考慮纖維性縱隔炎可能，見圖3。

圖1 患者入院時心電圖檢查結果Figure 1 Electrocardiogram examination results of patient at admission

圖2 患者入院時心臟彩超檢查結果Figure 2 Cardiacultrasound examination results of patient at admission

圖3 患者肺動脈CT血管成像結果Figure 3 Pulmonary artery CT angiography results of patient

給予患者呋塞米片（上海朝暉藥業有限公司生產，20 mg/次，1次/d）、螺內酯片（杭州民生藥業有限公司生產，20 mg/次，1次/d）、氯化鉀顆粒（重慶藥友制藥有限責任公司生產，1.05 g/次，3次/d）、沙庫巴曲纈沙坦鈉片（Novartis Pharma Stein AG生產，50 mg/次，2次/d）等藥物治療，待患者病情平穩后，為進一步明確診斷，于2021-12-13行右心導管檢查術測得肺血管阻力為10 WU；肺血管造影檢查顯示：右下肺動脈基底干狹窄，肺動脈血流分級（pulmonary flow grade，PFG）3級，導管測壓顯示狹窄兩側無壓力差；右肺中葉共干處狹窄，PFG 3級，導管測壓顯示狹窄兩側無壓力差；左下肺動脈A10開口及近段狹窄，PFG 3級，導管測壓顯示狹窄兩側無壓力差：經卵圓孔送JR 4.0指引導管至左心房，測左心房壓力為12、2、6 mm Hg，送JR 4.0指引導管至左上肺靜脈開口，血管造影檢查顯示左上肺靜脈V2近段重度狹窄，PFG 1級，導管測壓顯示狹窄兩側壓力差為39 mm Hg，左上肺靜脈兩分支閉塞，血流0級，見圖4。治療：送延長導絲至左上肺靜脈V2遠端，先后以Sterling 3 mm×20 mm、5 mm×20 mm球囊擴張狹窄處，擴張后復查血管造影顯示狹窄明顯改善，PFG 2級，導管測壓顯示狹窄兩側壓力差降為15 mm Hg，于狹窄處植入Boston 6 mm×18 mm支架〔10 atm（1 atm=760 mm Hg=101.325 kPa）〕，復查血管造影顯示支架膨脹良好，PFG 3級，見圖5。術后患者癥狀好轉，于2021-12-15出院。出院診斷：（1）纖維性縱隔炎，肺動脈狹窄，肺靜脈狹窄，毛細血管前肺動脈高壓（重度），心臟擴大，NYHA分級Ⅲ級，肺靜脈支架植入術后；（2）房間隔缺損（卵圓孔型）；（3）高血壓3級（高危）；（4）肺源性心臟病；（5）陳舊性肺結核。出院后4個月，患者復查超聲心動圖顯示肺動脈收縮壓為82 mm Hg；肺動脈造影檢查顯示：右下肺動脈基底干狹窄，PFG 3級，導管測壓顯示狹窄兩側壓力差為3 mm Hg，右肺中葉共干處狹窄，PFG 3級，導管測壓顯示狹窄兩側無壓力差，左下肺動脈A10開口及近段狹窄病變，PFG 3級，導管測壓顯示狹窄兩側無壓力差，見圖6。出院后8個月隨訪患者恢復一般，癥狀較之前稍有改善。

圖4 患者肺血管造影檢查結果Figure 4 Pulmonary angiography examination results of patient

圖5 患者支架植入后復查肺血管造影結果Figure 5 Pulmonary angiography results of patient after stent implantation

圖6 患者出院后4個月復查肺血管造影結果Figure 6 Pulmonary angiography results of patient at 4 months after discharge

2 討論

目前，纖維性縱隔炎的病理機制仍不明確，推測其病因可能與莢膜組織胞漿菌感染、非結核分枝桿菌感染、結核病、諾卡菌病、曲霉病、隱球菌病及其自身免疫系統疾病等相關［5-7］。相關研究表明，在西方國家，纖維性縱隔炎最常見的病因是莢膜組織胞漿菌感染；在我國，其最常見的病因是結核分枝桿菌感染［8］。

纖維性縱隔炎的臨床癥狀取決于纖維組織壓迫的部位及程度，主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰、喘息或喘憋、呼吸困難、咯血［9-10］。根據肺CT影像學特征可將纖維性縱隔炎分為局灶型和彌漫型，根據肺血管狹窄特點可將其分為動脈型（Ⅰ型）、靜脈型（Ⅱ型）和混合型（Ⅲ型）［11］。纖維性縱隔炎尚無確切的診斷標準，其診斷依據主要是臨床癥狀、影像學檢查及病理活檢，但由于病理活檢為有創檢查，故確診該病主要基于典型肺CT影像學特征和臨床癥狀［12］。

目前，對于纖維性縱隔炎尚未有治愈方法，藥物治療包括針對晚期右心衰竭的對癥治療及抗真菌治療、激素治療、靶向治療，但其效果不佳且安全性仍需要進一步研究明確［13-15］。外科手術可以緩解纖維組織對縱隔結構的壓迫，但由于縱隔位置復雜，外科手術治療纖維性縱隔炎的死亡率高達20%［16］。介入治療可以緩解纖維性縱隔炎對上腔靜脈、肺動脈和肺靜脈的壓迫，改善患者臨床癥狀，是纖維性縱隔炎致肺血管狹窄的首選治療手段［17］。

本例纖維性縱隔炎患者依靠臨床癥狀、肺結核病史及典型影像學表現明確診斷：雙肺門區軟組織密度影包繞各葉肺動脈段致管腔狹窄，肺血管造影檢查證實肺動脈狹窄及肺動脈高壓。本例患者病因考慮為結核分枝桿菌感染導致縱隔纖維化。本例患者同時伴有房間隔缺損，而房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，且6%～35%的房間隔缺損患者發生肺動脈高壓［18］。指南指出，經導管房間隔缺損封堵術是重度肺動脈高壓患者的禁忌證，肺血管阻力≤2.3 WU的患者可以進行分流閉合，不建議肺血管阻力＞4.6 WU的患者進行分流閉合［18］。本例患者右心導管檢查術測得肺血管阻力為10 WU，同時該例患者為毛細血管前肺動脈高壓。根據缺損孔徑大小考慮該例患者的肺動脈高壓不是由于房間隔缺損引起，同時由于該患者分流通道的存在，使得一部分心房血液由右向左分流，可以緩解該例患者肺動脈壓及減輕患者臨床癥狀。本例患者主要因為肺靜脈受壓，在肺靜脈放置支架后其臨床癥狀緩解。出院后8個月隨訪患者恢復一般，癥狀較之前稍改善。

綜上所述，纖維性縱隔炎的病因、發病機制目前仍不清楚，尚無治愈手段，需要進一步的研究來明確其病理生理機制、免疫途徑和治療方法。臨床醫生對不明原因的右心衰竭及肺動脈高壓，應排除纖維性縱隔炎導致的可能。肺血管CT造影可以明確診斷纖維性縱隔炎并判斷其分型。針對纖維性縱隔炎的治療，目前的治療方案均是以緩解患者的臨床癥狀為主，早期診斷并積極行個體化干預可改善患者的預后及提高其生活質量。

作者貢獻：張天成進行文章的構思與設計；劉澳回進行資料收集；劉曉楷進行資料整理；李東坤進行論文撰寫；李東坤、王靜靜進行論文的修訂；溫華知負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。