集中管理模式下胸外科日間手術患者非計劃再就診影響因素分析

——邱莉華 徐 璐 路子蘊 馬 倩 許華曄 把賽君 顧小萍 李冰冰,*

日間手術是指患者在24 h內完成入出院的手術及操作[1]。2022年,國家衛生健康委辦公廳印發《日間手術推薦目錄(2022年版)》(國衛辦醫函〔2022〕38號),旨在進一步落實《關于推動公立醫院高質量發展的意見》相關要求,大力推行日間手術,提高日間手術占擇期手術比例,推動分級診療制度建設。盡管推薦目錄中大多數日間手術屬于創傷小、安全性高、恢復快的微創手術,但由于患者住院觀察時間短,身心功能尚未完全恢復,部分不良事件會在出院后發生,導致患者非計劃再就診,最終影響患者預后。因此,如何保證日間手術的醫療質量與患者安全,減少不良事件尤其是出院后非計劃再就診發生率,有待醫療機構進一步探索。本研究通過對南京大學醫學院附屬鼓樓醫院江北院區日間病房2021年1月-12月接受日間手術患者的病例資料進行分析,探討了集中管理模式下日間手術安全情況,分析了胸外科日間手術患者非計劃再就診影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性收集該院江北院區日間病房2021年1月-12月接受日間手術患者的病例資料。納入標準:(1)所患疾病納入醫院日間手術病種;(2)術前檢查血常規、肝腎功能、凝血功能等無明顯異常。排除標準:(1)心肺功能不全;(2)嚴重肝腎功能障礙;(3)合并嚴重感染;(4)有凝血機制障礙及出血傾向;(5)出院后無法得到完善的家庭照護。本研究經過醫院倫理委員會批準(批準號:2022-229-02)。

1.2 日間手術集中管理模式

該院江北院區成立日間手術中心,包括麻醉評估、日間病房、日間手術室、出入院結算中心和出院后隨訪等單元,各專科所有日間手術患者統一收治到日間病房進行管理。具體流程如下:(1)外科醫師開具入院通知單;(2)患者至日間手術中心,由醫師開具并完善相關檢查;(3)麻醉醫師進行術前評估,確定患者是否符合日間手術納入標準以及有無手術及麻醉禁忌證,符合標準的患者簽署知情同意書,并預約手術時間;(4)患者于手術日辦理入院,按計劃完成手術,圍手術期全程接受加速康復外科管理,包括目標導向的液體和循環管理、體溫保護、多模式鎮痛等;(5)麻醉復蘇后回到日間病房,醫師密切關注傷口、引流管道等情況并開具相關醫囑,給予預見性處理;(6)患者達到離院標準后安全出院;(7)患者出院后第1、3、7、30 天,由醫師通過電話和微信小程序進行隨訪,了解患者恢復情況。

1.3 觀察指標

(1)患者一般情況。包括性別、年齡、ASA分級、手術分級、住院時間等。(2)患者圍手術期并發癥情況。(3)患者出院后非計劃再就診情況。包括出院后7 d內非計劃門急診再就診、30 d內非計劃再住院。

1.4 統計分析方法

所有數據采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。本研究中所有計量資料均為呈偏態分布計量資料,以M(IQR)表示,采用Mann-WhitneyU檢驗;計數資料采用例數和百分比(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。利用二元Logistic回歸分析胸外科患者出院后非計劃再就診影響因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 患者一般情況

2021年1月-12月該院江北院區日間病房共收治患者1 350例,其中1 336例(98.96%)完成入院、手術、出院全程管理。患者年齡為8歲～85歲,平均年齡(45.3±15.5)歲;平均住院時間(1.28±0.85)d;45例(3.33%)延遲出院,其中胸外科39例(86.67%)。患者一般情況見表1。

14例(1.04%)術后退出日間管理,轉入專科病房住院治療。其中:胸外科7例(50.00%),有1例因術后大量出血行二次手術后轉入ICU治療,有3例由于手術范圍大、創傷嚴重轉入專科病房,有3例胸腔引流管嚴重漏氣轉入專科病房治療;消化內科3例(21.43%),有2例因電凝綜合征轉入專科病房,有1例術后發現結腸微穿孔繼續住院治療;耳鼻喉科3例(21.43%),有1例由于術中未見明顯異物需行二次手術探查,有1例因手術創傷大轉入普通病房,有1例術后出現嚴重咽痛繼續治療;乳腺外科1例(7.14%),因術中快速冷凍切片病理檢查為惡性,行擴大切除術后轉入專科病房治療。

2.2 患者圍手術期并發癥情況

住院期間28例(2.07%)出現Clavien-Dindo II級以上術后并發癥,全部為胸外科患者,包括持續漏氣19例、中重度疼痛4例、心律失常2例、出血2例、急性呼吸功能不全1例,給予對癥治療后均癥狀緩解,未出現24 h內非計劃再次手術,未出現死亡病例。

2.3 患者出院后非計劃再就診情況

31例(2.30%)出院后7 d內非計劃門急診就診。其中:胸外科23例(74.19%),就診原因包括發熱(7例)、咳嗽(6例)、中重度疼痛(3例)、傷口積液(3例)、胸腔積液(3例)、尿路感染(1例);消化內科3例(9.68%),均因持續腹痛未緩解就診;婦科1例(3.23%),因陰道出血就診;其他專科共4例(12.90%),均因發熱就診。

12例(0.89%)出院后30 d內非計劃再住院,其中:胸外科9例(75.00%),再住院原因包括肺部感染(5例)、胸腔積液(2例)、皮下氣腫(1例)、中重度疼痛(1例);消化內科3例(25.00%),均因鈦夾脫落出血再住院治療。

2.4 胸外科非計劃再就診影響因素分析

一方面,本研究納入的1 350例日間手術患者中,胸外科患者為457例(33.85%),占比較大,且457例患者中四級手術為143例,占31.29%;另一方面,本研究出院后非計劃再就診患者以胸外科患者為主。因此,對胸外科日間手術患者非計劃再就診影響因素進行分析十分必要。

2.4.1 單因素分析 對胸外科患者出院后非計劃再就診(包括門急診就診和再住院)和未就診患者進行比較發現,非計劃再就診組住院時間長于未就診組,術后第一天中性粒細胞計數和C反應蛋白明顯高于未就診組,術后發生Ⅱ級及以上漏氣比例、術后第一天淋巴細胞計數明顯低于未就診組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、ASA分級、手術分級、合并基礎疾病、合并既往手術史、手術入徑、手術類型、病理類型、術后疼痛和心律失常比例、術后第一天白細胞計數均無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 胸外科日間手術患者非計劃再就診單因素分析

2.4.2 多因素分析 將單因素分析中P<0.05的指標帶入多因素Logistic回歸分析。結果顯示,術后發生Ⅱ級及以上漏氣是胸外科日間手術患者出院后非計劃再就診的獨立危險因素(P<0.05),見表3。

3 討論

研究[3-5]表明,日間手術可以縮短住院時間,減少住院費用,提高醫療資源使用效率,同時還具有較高的安全性。日間手術的集中式管理通過成立日間手術中心,優化診療流程,有助于提高床位周轉效率[6-7]。該院于2021年成立麻醉科集中管理下的日間手術中心,通過制定標準化管理流程,相關科室密切配合,截至2021年12月已完成日間手術1 350例,除14例患者術后退出日間管理外,其余患者均順利出院,且平均住院時間縮短到(1.28±0.85)d,大大加快了床位周轉效率。

因患者周轉快、在院時間短,日間手術需滿足風險小、術后并發癥少、恢復快等要求,大多為一二級手術,目前僅限于婦科、小兒外科、耳鼻喉科、眼科等專科,且多選擇ASA I級～II級、無明顯心肺疾病的青壯年患者[8-9]。Tolvi M等[10]研究發現,在赫爾辛基醫院接受耳鼻喉科日間手術的1 011例患者中,ASA II級以上患者僅占4.5%,非計劃再住院率為1.4%。本研究中,ASA III級患者占6.15%,老年患者占比超過10%,三四級手術占比超過50%,在此背景下,術后并發癥發生率及非計劃再住院率均低于既往文獻報告數據[11],說明在專業團隊的精細化管理下,可以在保障患者安全的同時開展更高級別的日間手術,這為日間手術未來發展提供了更多可能。

胸外科手術由于病情復雜,創傷大,術后需常規放置胸腔引流管,并發癥較多,在日間手術方向仍處于初步探索階段[12]。2021年我國胸外科日間手術臨床實踐專家共識認為,對預計手術時間<3 h、出血少、手術方式明確的胸科手術,可以開展日間手術[13]。Dong Y等[14]研究發現,在四川大學華西醫院日間手術中心接受電視胸腔鏡手術的200例患者中,術后肺部并發癥發生率為11.50%。在該院日間手術中心,胸外科手術占全部手術的33.85%,其中四級手術占比達31.29%,而術后并發癥發生率僅為6.13%(28/457),這與團隊制定嚴格的管理標準、實施快速康復措施密切相關。但相較于其他手術,在院期間出現Clavien-Dindo II級以上并發癥全部是接受胸外科日間手術患者,出院后非計劃再就診也主要集中于胸外科,說明仍需高度重視胸外科日間手術安全性。多因素分析顯示,術后發生Ⅱ級及以上漏氣是胸外科日間手術患者非計劃再就診的獨立危險因素。肺漏氣表現為胸腔引流管持續有氣泡溢出,或出現皮下氣腫,影像學檢查提示氣胸存在。既往文獻[15]報道,肺葉切除術術后漏氣發生率可達26%,肺減容手術甚至高達46%。盡管肺漏氣有自愈的可能性,可不作特殊處理,但持續漏氣會延長胸腔管引流時間,增加術后疼痛和感染發生率,引起呼吸循環功能障礙,導致患者反復就醫,嚴重影響預后。為減少術后漏氣發生,應鼓勵患者術前戒煙,加強呼吸功能鍛煉,外科醫師應規范術中操作,必要時給予生物膠封閉創面治療,患者術后早期下床活動,促進肺復張。此外,本研究有45例患者延遲出院,其中39例住院時間超過48 h,這提示該院日間手術質量和管理仍有進一步優化空間。

需要說明的是,因每家醫院專科特色不同,各專科發展不均衡,開展日間手術種類也不完全相同。該院胸外科手術患者多,床位緊張,日間手術需求較大,胸外科日間手術占比高達1/3,故本研究樣本數據存在選擇偏倚。