“國考”背景下三級公立醫院護理管理內控評價指標體系構建研究*

——鄭 軍 徐 薇 陳 虹 李小芳 孫四平 孫秀云

2019年,國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》,啟動了三級公立醫院績效考核工作(以下簡稱“國考”),提出要以績效考核為導向,切實提高醫院運營效率和綜合管理能力[1]。護理管理是醫院管理的重要組成部分,但“國考”指標體系中護理管理相關指標并不明確,這對護理管理提出了新挑戰。2020年底,國家衛生健康委聯合國家中醫藥管理局印發《公立醫院內部控制管理辦法》[2],這既能推動現代醫院管理制度及各項醫改政策的有效落實,又是解決醫院精細化管理與高質量發展面臨問題的有效方法?？茖W、合理、高效的護理管理內控機制,有利于充分激發公立醫院護理管理主觀能動性,不斷提升護理管理精細化水平[3-4],促進護理服務提質增效。因此,本研究基于“國考”背景,構建了三級公立醫院護理管理內控評價指標體系,旨在為提升三級公立醫院護理管理精細化水平提供參考。

1 研究方法

1.1 擬訂初始指標

成立護理管理內控評價指標研究小組,由分管副院長任組長,成員分別來自質控中心(2名)、護理部(3名)、醫療質量管理科(1名)、醫保物價科(1名)、數據中心(1名)、化試耗材管理中心(1名)、行風辦(1名)、后勤保障部(1名)等職能部門。首先,研究小組通過瀏覽政府網站、醫療衛生公共服務機構網站、電子數據庫等平臺,系統梳理醫藥衛生體制改革、公立醫院改革、現代醫院管理制度、三級公立醫院績效考核等相關政策演變歷程,了解三級公立醫院績效考核制度的歷史沿革與發展現狀。其次,以“護理管理”“內部控制評價指標”“護理績效考核理論”等為檢索詞檢索中國知網、萬方、Medline、PubMed等數據庫2012年-2022年相關文獻,獲取研究成果。最后,結合文獻回顧與政策研究結果,緊扣“國考”,依據《藥事管理和護理專業醫療質量控制指標(2020年版)》《三級醫院評審標準(2020年版)實施細則》《江蘇省護理專業醫療質量控制指標(2021版)》等,擬訂三級公立醫院護理管理內控評價初始指標框架。

1.2 專家咨詢

1.2.1 編制專家咨詢問卷 專家咨詢問卷分為3部分:(1)專家基本情況。包括性別、年齡、學歷、職稱、工作單位、工作年限等;(2)三級公立醫院護理管理內控評價指標體系咨詢問卷。要求專家采用Likert 5級評分法對各級指標重要性進行評分,“非常重要”“比較重要”“一般重要”“不太重要”“非常不重要”分別賦值5分、4分、3分、2分、1分,并對指標提出修改意見與建議;(3)專家自評。包括“專家熟悉程度”和“專家判斷依據”兩部分,請專家根據自身情況對本研究內容的熟悉程度和判斷依據進行評價。

1.2.2 遴選咨詢專家 依據權威性、代表性、廣泛性等原則,以江蘇省為研究范圍,邀請江蘇省衛生行業主管部門、衛生行業協會、醫療機構等具有豐富醫院管理經驗的專家進行兩輪咨詢。專家納入標準:(1)本科及以上學歷;(2)從事醫院管理、護理管理、臨床護理等相關領域工作>8 a;(3)具有豐富的醫院管理經驗;(4)對護理質量評價指標有一定了解;(5)自愿參與本研究。

1.2.3 實施專家咨詢 采取電子郵件形式發放和回收專家咨詢問卷。第一輪咨詢問卷于2022年5月發放,問卷填寫時間為2 w。第一輪咨詢結束后,對重要性賦值均數≥3.5或變異系數≤0.25的指標予以保留,并結合專家意見和建議對指標進行修訂,形成第二輪咨詢問卷。第二輪咨詢問卷于2022年6月發放,根據指標納入標準、專家意見和建議以及小組討論結果對指標進行刪除或修改。

1.3 計算指標權重

采用層次分析法計算各指標權重。首先,根據專家對指標的重要性評分,構建兩兩比較判斷矩陣。假設A和B為同一層內兩個指標的重要性均值,利用均值之差確定Saaty標度,構建判斷矩陣。其次,對矩陣進行歸一化處理,并計算各指標單層權重值,同時利用乘積法計算三級指標組合權重。最后,檢驗判斷矩陣的一致性。

1.4 統計分析方法

采用 Excel軟件錄入數據,使用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。定量資料采用均數±標準差描述,定性資料采用例數和百分比描述。專家積極系數用問卷有效回收率表示,專家權威程度用權威系數(Cr) 表示,專家意見協調程度用協調系數表示,利用一致性比率(CR)分析判斷矩陣的邏輯合理性。

2 結果

2.1 專家基本情況

共選取25名專家,均完成兩輪咨詢。專家基本情況見表1。

表1 咨詢專家基本情況(n=25)

2.2 專家可靠性

2.2.1 專家積極系數 本研究中,兩輪咨詢問卷有效回收率均為100.0%。

2.2.2 專家權威程度 本研究兩輪咨詢為同一批專家,故僅計算第一輪咨詢專家權威系數。第一輪咨詢專家判斷系數(Ca)均數為0.880,熟悉程度系數(Cs)均數為0.830,權威系數(Cr)為0.855,>0.7[5],說明專家權威性較高。

2.2.3 專家意見協調程度 第一輪咨詢,三級指標協調系數分別為0.034(χ2=1.337,P=0.517)、0.113(χ2=11.972,P=0.054)、0.117(χ2=87.892,P<0.001)。第二輪咨詢,三級指標協調系數分別為0.366(χ2=8.586,P=0.007)、0.302(χ2=82.086,P<0.001)、0.311(χ2=172.168,P<0.001),差異均具有統計學意義,說明結果具有較強的可靠性,專家意見協調程度較高[6]。

2.3 指標篩選情況

第一輪咨詢后,根據指標納入標準和專家意見,結合研究小組討論結果,對指標修訂如下:(1)刪除一級指標“安全事件”及對應的2項二級指標和9項三級指標;(2)刪除二級指標“護理人員數量”及對應的7項三級指標;(3)增加二級指標“醫護比”及對應的6項三級指標(全院醫護比、康復科醫護比、麻醉科醫護比、急診醫學科醫護比、重癥醫學科醫護比、兒科醫護比);(4)增加二級指標“麻醉科護理”“成本控制”“護理收費”及對應的7項三級指標(麻醉后監護室入室低體溫率、每床日不可收費耗材、病區每月水電消耗、貴重設備儀器使用率、耗材管理規范率、出院患者費用復核率、護理收入占醫療收入比例)。

第二輪專家咨詢后,將“麻醉科護理”修改為“麻醉護理”,“24 h平均護理時數”修改為“住院患者每24 h平均護理時數”,“病區每月水電消耗”修改為“每床日水電消耗”,“用藥醫囑手動執行率”修改為“用藥醫囑掃碼執行率”。

2.4 指標體系及權重

經過兩輪專家咨詢,最終形成包括6項一級指標、39項二級指標、105項三級指標的三級公立醫院護理管理內控評價指標體系。

指標權重一致性檢驗結果顯示,一級指標CR為0.060 4,二級、三級指標CR為0.000 0～0.070 0,均<0.1[7]。一級指標權重從大到小排名依次為敏感事件(0.221)、人力資源(0.217)、專科護理(0.211)、關鍵環節(0.133)、運營效率(0.119)、滿意度(0.099)。三級公立醫院護理管理內控評價指標體系及權重見表2。

3 討論

3.1 構建三級公立醫院護理管理內控評價指標體系的必要性

2009年,我國開始實施新一輪醫藥衛生體制改革[8],在公立醫院改革向縱深推進過程中,“國考”已成為建立現代醫院管理制度、提升治理能力的重要抓手,其實質是通過指標評價引導三級公立醫院高質量、科學化、規范化發展[9-10]。護理服務是醫療衛生服務的重要組成部分,護理管理水平直接影響護理服務水平?？茖W化、精細化的護理管理是醫院良好運行的基礎。醫院在日常管理工作中傾向于依托指標數據進行制度改革與優化[11]。內部控制是提升醫院管理水平的關鍵,有助于醫院進行內部自查,有效提升指標效用[12]。三級公立醫院作為醫療衛生服務領域的重要組成部分,必須完善內部控制框架,充分發揮內部控制作用。護理管理內控指標是運用數據客觀評價臨床護理質量,能直觀顯示某一時間段護理指標波動規律及護理工作短板,對醫院護理工作具有決策性、指導性作用[13-14]。因此,以“國考”為基礎構建護理管理內控評價指標體系,對于提升三級公立醫院發展成效具有重要作用,既能通過指標數據客觀反映護理管理現狀,又能將考核手段前置,落實事前管控,實施對護理工作的全面化、動態化、精細化監管,從而實現內部質控與外部考核的有效銜接。

3.2 三級公立醫院護理管理內控評價指標體系的可靠性

本研究在文獻回顧、政策分析等基礎上,結合三級公立醫院功能定位,建立了三級公立醫院護理管理內控評價初始指標。然后,選取江蘇省衛生行業主管部門、衛生行業協會、醫療機構等具有豐富醫院管理、護理管理、臨床護理經驗的專家進行咨詢,進一步篩選指標。專家選取是德爾菲法成功實施的關鍵,指標的可靠性一般用專家積極系數、權威系數與協調系數來體現。本研究兩輪咨詢專家積極系數均為100%(>70%),專家權威系數為0.855(>0.7),說明專家積極性和權威性較高。第二輪咨詢后,各級指標協調系數顯著性檢驗P<0.05,表明專家意見趨于一致,且各級指標CR值均<0.1,說明權重設置合理。因此,本研究構建的三級公立醫院護理管理內控評價指標體系具有一定可靠性。

3.3 三級公立醫院護理管理內控評價指標體系的實用性

選擇評價指標時,應考慮其實操性,應選擇真實的和便于獲取的醫院運營指標[15]。同時,評價指標的選擇應以大部分醫院采用及可收集的統一口徑為依據,從而實現多維度對比分析[16]。本研究護理管理內控評價指標體系三級指標數據均可從醫院各業務系統(如人力資源系統、醫院信息系統、護理不良事件系統、人工智能隨訪系統等)中提取。研究[17-18]表明,進行公立醫院內部控制評價時,應在保證科學合理情況下,重點關注各個業務板塊中的關鍵風險點,不應追求指標體系的包羅萬象,而應保證指標易于調查和衡量。本研究指標體系以“國標”即《護理專業醫療質量控制指標(2020年版)》[19](占比45.71%)、“省標”即《江蘇省護理專業醫療質量控制指標(2021版)》(占比5.71%)為基礎,增加了“院標”即醫院內部控制指標(占比48.58%),囊括重點業務環節指標、核心制度指標、專科護理指標、成本效率指標等,有助于多角度分析護理管理涉及的關鍵點[20],同時根據權重計算各指標評分,實現量化考核,輔助內控決策,實現護理管理科學化、規范化[21]。

3.4 指標體系內容分析

“敏感事件”指標權重(0.221)在一級指標中排名第一。其二級和三級指標均來源于“國標”即《護理專業醫療質量控制指標(2020年版)》[19]?！懊舾惺录敝笜藬祿莒`敏反映護理質量情況,通過對相應指標開展質控工作,可不斷提升護理管理的科學化和精細化水平。“敏感事件”二級指標中,“住院患者院內壓力性損傷發生率”權重(0.217)及“住院患者跌倒發生率”權重(0.173)較大。這兩項指標結局受護理工作影響較大,早在2007年就納入《國家患者安全目標》[22]。降低住院患者院內壓力性損傷發生率及跌倒發生率是保障患者安全的基礎,也是護理管理的核心。

“人力資源”指標權重(0.217)在一級指標中排名第二。其二級指標中,“護患比”權重(0.212)最大?？茖W合理調配白班和夜班護理人力,是保障患者安全和護理服務質量的關鍵[23]。同時,“醫護比”權重(0.203)僅次于“護患比”。配備充足的醫護人員是醫療質量與安全的保障。本研究基于“國考”視角,“國考”指標體系中“醫護比”為護理相關指標,旨在引導醫療機構重視醫護配比結構。第一輪咨詢后,專家建議刪除二級指標“護理人員數量”,調整為“醫護比”,以體現重點科室醫護人力合理配備的重要性。此外,“護士離職(崗)”權重(0.187)較高。擁有一支穩定的護理隊伍是提供優質護理服務的前提,是護理事業高質量發展的基石。反映護理隊伍穩定性最直接的指標就是護士離職率和護士轉崗率。通過對這兩項指標的持續監測,可以直觀顯示護理人力資源流動情況,指導護理管理者及時完善人力資源管理策略。

“?？谱o理”指標來源于《關于發布江蘇省耳鼻咽喉等26個專業醫療質量控制指標(2022 年版)的通知》。該通知明確了江蘇省護理專業醫療質量控制指標,進一步規范了心血管內科、兒科、產科、血液凈化等專科的臨床護理行為。

“關鍵環節”指標是護理核心制度落實情況的體現,主要對用藥、用血、手術、標本采集、護理會診、轉運交接、危急值處理、不良事件上報等關鍵業務環節進行質量監控。

精細化運營管理是公立醫院高質量發展的重要舉措,是公立醫院醫改頂層設計的重點內容。護理運營效率是醫院運營管理的重要組成部分。通過對床位使用效率、護理級別占比、護理收費等指標數據進行動態監測與分析,能夠指導決策方向,提升護理運營精細化水平。

“滿意度”指標來源于“國考”指標,主要對門診患者、住院患者、護理管理、醫務人員等滿意度進行監測。三級指標中,“護士執業環境測評”需重點關注。健康的執業環境能夠降低患者疾病并發癥發生率與死亡率,提高護士職業獲益感,減輕護士職業倦怠感,降低護士離職率,提升護理質量,穩定護理人才隊伍,增加社會經濟效益[24]。

4 小結

本研究探索構建了三級公立醫院護理管理內控評價指標體系,以實現對護理管理的常態化質控。醫院可結合該指標體系將護理管理外部考評與內部考核機制充分融合,建立完善的護理管理內部質控框架,形成良好的內部質控文化氛圍,確保各部門間密切配合,激發內部活力,充分發揮內部控制作用。但本研究指標體系尚未進行實證應用,且在實際應用中對專科醫院及綜合醫院的評價應有所不同,這是下一步研究方向之一。