出院患者回訪預約一體化閉環管理模式構建與應用*

——梁藝瓊 朱新青 曾雪玲 彭 捷 張仕珍

回訪是患者全周期健康管理的重要組成部分,精準的回訪指導可提升患者疾病自我管理能力,促使患者規范復診[1-3]。預約是門診高效服務的關鍵環節,院前精準預約可縮短患者候診時間,提高患者就診滿意度[4-5]?；卦L和預約是院前服務的延伸以及院后服務的拓展,兩者實行一體化閉環管理不僅有利于把控質量,而且可以深化服務內涵[6-8]。目前,我國出院患者管理多分為慢性病入組和非慢性病入組兩大類,非慢性病入組出院患者回訪主要由病區護士完成,回訪內容以專科疾病知識指導為主,缺少多學科問題解決方案,且僅提供回訪服務,服務模式單一[9-11]。2021年,國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)[12]提出,門診預約和延續服務應實行一體化管理。玉林市某院從集中管理非慢性病出院患者角度出發,構建了出院患者回訪預約一體化閉環管理模式,對出院患者實施專業化、系統化的回訪及門診預約管理,取得了良好效果。

1 傳統回訪和預約管理模式

傳統的回訪服務和門診預約服務分別由不同部門管理。

傳統回訪管理模式為護理部——病區護士長——病區責任護士三級管理?；卦L前,各病區護士長按出院日期將回訪任務分配給責任護士,責任護士從電子病歷系統中導出待回訪患者基本信息,抄錄至回訪記錄本后通過電話回訪。回訪時,責任護士根據患者恢復情況給予專科疾病康復指導,簡單記錄患者主訴,若當日去電不成功則直接記錄回訪失敗?；卦L后,護士長手工統計每月回訪量及回訪成功率,并在護理管理信息系統填報;護理部每季度安排專人核查回訪真實性及回訪效果。這種回訪模式存在以下問題:(1)回訪患者基本信息需護士人工導出、抄錄,且護士需手工撥號聯系患者,容易導致數據錯漏且費時費力;(2)責任護士利用工作碎片時間完成回訪,由于工作繁忙,可能不能按時完成回訪,增加了職業倦怠感;(3)回訪指導內容以?？浦R為主,未能滿足患者多樣化需求,且指導效果受護士專業水平影響;(4)當日回訪失敗后未繼續回訪,導致回訪服務落實不到位;(5)缺乏有效監管機制,易因每日出院患者數量不等而出現任務分配不合理、護士工作量不均衡等現象;(6)由于電話機沒有錄音功能,護士回訪真實性和回訪質量難以評價;(7)手工統計數據存在丟失、篡改、虛報數據現象。

傳統預約服務由門診部負責,開放現場、微信平臺及電話3種預約方式,出院患者的門診復診預約由病區護士指導,在門診部辦理。(1)預約登記。出院患者如有門診復診預約需求,由住院科室護士填寫預約登記表,通過院內OA系統發送預約信息至門診辦公室,并電話通知;(2)預約留號。門診辦公室接收預約信息并按特定方式預留號源成功后,推送短信至患者端;(3)預約取號。患者返院后至門診掛號處憑預留條取號。這種服務模式存在預約流程復雜,預約服務與回訪服務未形成閉環等問題。

2 出院患者回訪預約一體化閉環管理模式

該院依托信息技術,基于閉環管理理念,建立“集中管理、專職回訪、健康指導、診前預約、診后管理”的出院患者回訪預約一體化閉環管理模式。

2.1 組建專職管理團隊

成立回訪預約服務部,由護理部和門診部協同管理。護理部根據歷年出院患者數,模擬回訪過程,測算回訪每名患者所需工時,預測回訪所需人力;基于專業化、同質化、規范化服務理念,結合回訪崗位要求,按疾病系統分類分片區組建內科、外科、婦產科、兒科、五官科、腫瘤科專職回訪團隊,實行專人專組負責制;制訂工作職責和工作方案。門診部負責專職回訪護士的選拔和培訓,監管回訪預約過程。

專職回訪護士競聘條件:(1)大專以上學歷;(2)本?？乒ぷ髂晗?10 a;(3)中級及以上職稱;(4)取得?？谱o士資質;(5)具有豐富的臨床?？乒ぷ鹘涷灐⑤^強的溝通交流能力以及應急處理能力。各科室護士根據競聘條件自評,符合條件者提出申請,由門診部審核后統一培訓,經考核合格后成為專職回訪護士。經綜合考核評價共選拔出10名專職回訪護士,其中高級職稱護士2名、中級職稱護士8名;內科組3名、外科組2名、腫瘤組1名、五官組1名、婦產組1名、兒科組1名、門診部1名。全員須參加崗前培訓,培訓師為各臨床專科護士長及醫師,培訓內容包括?？瞥鲈夯卦L指南(?？朴盟幹笇?、飲食、休息、康復運動、復診等),培訓與評價方式為基于柯氏模型的三級雙向六環培訓模式[13]。專職回訪護士工作時間為8:00～12:00和14:30～17:30,每日工作時長7 h,每日平均需回訪(55.0±14.0)名患者。

2.2 搭建管理平臺

以PDCA循環管理為理念,以患者服務需求為核心,以信息化高效服務為根本,建立回訪預約一體化管理平臺,通過關聯院內電子病歷系統、門診預約掛號系統、醫務管理系統,將出院患者、復診患者、多學科綜合門診患者、門診預約、延續服務等數據按納排標準自動導入平臺。平臺包含管理端、出院回訪、復診預約、延續服務、健康教育知識庫5大模塊,其架構見圖1。平臺嵌入自行設計的《出院患者回訪記錄表》《復診患者回訪記錄表》《出院患者回訪滿意度調查問卷》《出院患者延續服務需求記錄表》等,便于專職回訪護士規范記錄回訪內容、評估患者疾病康復狀況,調查患者回訪滿意度。平臺中健康教育知識庫內容由各臨床?？聘鶕膊≡\療需求分類修訂,經科主任、護士長初審,醫務部、護理部終審后方可入庫,每年更新1次。管理端系統管理模塊由回訪預約服務部負責人根據醫院管理實際分配權限,獲得分配權限人員可以通過平臺查詢、匯總、分析數據。

圖1 回訪預約一體化管理平臺架構

2.3 制訂閉環管理流程

(1)集中管理環節?；卦L預約一體化管理平臺自動將全院出院患者分為內科、外科、婦產科、兒科、五官科、腫瘤科6大組別,患者診療信息由平臺流轉至待回訪數據列表。經醫師評估符合出院條件并遵醫囑離院的非慢性病患者(排除死亡、發生過醫患糾紛的患者),出院后延續服務和門診預約服務統一由回訪預約服務部完成。專職回訪護士通過平臺對患者實施回訪——預約——復診服務的集中管理。

(2)回訪環節。專職回訪護士進入平臺,選擇分管組別,對分管科室的出院患者進行回訪和滿意度調查?；卦L前,專職回訪護士在平臺中查閱患者診療記錄,了解患者本次住院診療過程,根據患者出院診斷在健康教育知識庫中查閱回訪指引相關內容。回訪時,專職回訪護士在平臺內點擊撥號即可自動致電患者。若首次致電失敗,通過短信聯系患者,兩種方式連續聯系患者3日未成功則不再回訪?；卦L中,專職回訪護士應用規范服務用語對患者實施人文關懷,通過回訪評估表對患者的日常生活進行評估,了解患者出院后疾病恢復情況,根據患者或家屬的反饋,結合患者病情給予康復、心理、用藥等健康指導;根據患者疾病恢復情況評估結果以及醫生開具的出院醫囑,結合患者實際需求,為患者提供返院復診建議,核實患者是否需要即時在線預約;提供門診復診相關指引、?？漆t師和臨床藥師咨詢指引,并利用平臺同步將咨詢地點和聯系方式短信推送至患者手機端。

(3)預約環節。需要即時預約患者,專職回訪護士幫助其快速完成復診預約程序,預約成功后平臺自動將預約信息發送至患者手機端;不需要即時預約患者,專職回訪護士口頭指導預約方式,同時通過平臺推送預約方式指引。預約就診日前一天,平臺自動觸發提醒功能,發送短信至患者手機端和醫生企業微信端,提醒患者按時就診并幫助醫生了解出診當日預約患者數據。

(4)復診環節。患者返院復診后,憑預約信息直接到門診候診區報到。完成復診后,患者門診診療信息通過回訪預約一體化管理平臺流轉至復診預約模塊,由回訪預約服務部統一集中管理,由專職回訪護士于患者復診后7 d～15 d內再次實施回訪預約一體化服務,持續追蹤患者疾病康復效果。若患者復診后需再次住院,按照上述流程管理。出院患者回訪預約一體化閉環管理流程見圖2。

圖2 出院患者回訪預約一體化閉環管理流程

2.4 建立多部門協同監管機制

回訪預約服務部年初制訂培訓計劃,提交至門診部審核,每月按計劃對專職回訪護士進行培訓及考核,并將考核成績納入績效管理。同時,回訪預約服務部根據工作實際提取回訪預約質量控制敏感指標,并提交至護理部,由護理部組織護理質量安全委員會進行審定,納入護理三級質控檢查范圍,存在問題在限定時間內進行整改。門診部每日公布門診運營數據,并由護士長定期對專職回訪護士工作進行抽查和評價?；卦L預約服務部監管工作職責與制度落實情況,評價回訪預約服務及平臺運行效果,開展月度、年度總結,組織召開內部質量安全分析會。信息科協助優化平臺功能模塊設計,監測平臺運行過程中數據流失、信息外泄等情況。醫務部推進“回訪-預約-復診”相關指引宣教工作,指導專職回訪護士將出院患者精準分診至對應?？茝驮\,并定期從平臺抽查復診數據,核實患者復診科室的準確性。藥學部藥師定期對專職回訪護士進行藥物知識培訓,定期考核常規用藥護理要點及特殊藥物咨詢方法,監測用藥指導是否正確。

3 實踐成效

該院于2020年4月分階段推進出院患者回訪預約一體化閉環管理模式。第一批試點科室選取了神經內科、全科醫學科、肝膽外科、胃腸外科、泌尿外科、婦科、眼科等9個科室,于2020年7月31日,全院39個護理單元全部完成出院患者回訪對接工作,2020年8月正式實施。

3.1 數據來源

采用隊列隨機抽樣法,將全院臨床科室按疾病系統類別分為內科、外科、婦產科、兒科、五官科、腫瘤科6個隊列,按各隊列出院患者例數占總出院患者例數比值設定抽樣比例?；颊呒{入標準:經醫師評估符合出院條件并遵醫囑離院的非慢性病患者;自愿接受出院回訪患者。患者排除標準:死亡或發生過醫患糾紛患者。根據抽樣比例和納排標準,選取模式實施前(2019年4月-2020年4月)13 291例出院患者作為對照組,選取模式實施后(2020年8月-2022年8月)13 709例出院患者作為干預組。實施前數據來源于醫院局域網電子病歷系統及門診預約管理系統,實施后數據來源于患者回訪預約管理平臺。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核(倫理批準號:YLSY-IRB-KY-2021017)。

3.2 評價指標

(1)回訪成功率?；卦L成功率=回訪成功患者例數/出院需回訪患者總例數×100%。通過患者聯系方式進行電話回訪,患者端成功接聽且專職回訪護士按回訪指引完成回訪則視為回訪成功。若首次致電未成功回訪,則在次日進行第2次回訪,連續3日致電回訪,1次成功則視為回訪成功;若因患者預留聯系方式錯誤未回訪成功則視為回訪失敗。

(2)復診率。復診率=復診患者例數/出院需復診患者例數×100%。復診患者即按出院醫囑在規定時間內返回醫院復診的患者,若患者多次復診平臺只統計一次。

(3)門診預約率。門診預約率=預約門診就診出院患者例數/出院患者總例數×100%。

(4)門診平均候診時間?；颊叩竭_醫院現場至醫師接診的平均等候時間[14]。

(5)回訪滿意度。采用出院患者回訪滿意度調查問卷進行評價,問卷共有8個條目,各條目采用Likert 5級評分法,“非常不滿意、不滿意、一般滿意、滿意、非常滿意”依次計1分～5分,總分為40分,得分越高表明回訪滿意度越高。本研究選取了40名出院患者進行預調查,測得問卷的Cronbach′sα系數為0.848,內容效度指數為0.765。

3.3 統計分析方法

3.4 效果

出院患者回訪預約一體化閉環管理模式實施后,出院患者回訪成功率、復診率、門診預約率和回訪滿意度均較實施前提升,門診平均候診時間明顯縮短,見表1。

表1 出院患者回訪預約一體化閉環管理模式實施前后效果比較

4 討論

依托信息技術,以患者為中心,以組織為架構,以信息為基礎,以專業為核心,將回訪服務、預約診療、門診服務、健康指導環環相扣,形成“預約在診療處置前,回訪在診療完成后,知識普及貫穿全程”的出院患者回訪預約一體化閉環管理模式,同時建立多部門協同管理機制,充分發揮多部門協同管理效能[15],有效提高了出院患者回訪成功率,促進了患者規范復診,提高了患者滿意度。

4.1 提升專職回訪護士綜合素養是基礎

專職回訪工作的目的在于通過與患者建立良好的溝通和信任關系,醫護人員可以更加全面地了解患者疾病康復狀況、服務需求等,從而為患者提供精準化、個體化、專業化的醫療護理指導和建議[16]。因此,專職回訪團隊不僅需要具備良好的溝通能力,而且需要掌握專業知識,具備較強的信息抓取能力和應急能力。該院以護士為主導的專職回訪團隊在醫務部、護理部、臨床醫師、藥學部等多部門聯合指導下,專業知識水平不斷提升,但通過訪談發現,回訪工作仍未達到醫生期望,同時患者對護士解決問題能力存在質疑。分析原因為,臨床醫生不直接參與回訪,回訪中若遇患者提出問題護士難以解決時需轉介到?？圃\療為解決,延長了患者等候時長。對此:一方面,需從醫療角度和患者需求方面出發制訂和更新專職回訪護士培訓計劃,促使護士及時了解各臨床專科學術發展動向、醫院開展的新技術新方法以及義診活動等;另一方面,應推進基于多學科協作的醫護一體化管理,醫護人員共同討論并解決患者問題,從而持續提升護士綜合素養。

4.2 重視出院患者需求和建議是核心

由于出院后康復是一個比較漫長的過程,需要進行長期的追蹤和管理,因此患者對門診復診預約服務、居家延續服務等需求較高[17]。開展滿意度調查的意義在于從患者和家屬反饋的開放性意見中,充分了解其就醫感受,發現診療服務存在問題并持續改進。該院在回訪預約一體化閉環管理服務過程中,要求專職回訪護士關注患者服務需求,加大對患者及家屬反饋意見與建議的重視程度,并將建議反饋至科室和職能部門,以持續改進服務質量。同時,該院修訂了專職回訪護士崗位職責和崗位工作質量評分表,每周測評一次,每月通報測評結果,并將測評結果與績效、年終評先評優、職稱晉升掛鉤。

4.3 加強信息化建設是重點

隨著信息技術的迅速發展,傳統的人工處理方式增加了護士回訪工作量,容易造成數據錯漏,已不能滿足服務需求。因此,在創新回訪和預約服務模式的同時,需要充分依托信息技術[18],實現回訪預約服務數據自動獲取、安全存儲、自動統計分析等。此外,以臨床需求為基礎建立新平臺會增加建設造價,將醫院現有信息系統數據進行關聯則能夠降低建設成本。在數據自動獲取方面,該院借助信息化手段將出院患者信息直接流轉到回訪預約一體化管理平臺,將《出院患者回訪記錄表》《出院患者回訪滿意度調查問卷》等嵌入平臺中,實現了數據互聯互通,節省了回訪護士手工用時,提高了工作效率,節省了建設成本。在數據安全存儲方面,回訪預約一體化管理平臺擁有獨立的服務器,由醫院信息科管控數字安全等級,防止患者信息泄露、濫用以及數據丟失、修改等問題發生。在數據自動統計分析方面,改變了既往護士長手工統計回訪量和回訪結果的工作模式,借助回訪預約一體化管理平臺,護理部可根據需求選擇需要查看的數據并自動生成報表。未來可通過引入人工智能等,進一步更新平臺功能,創新服務模式。

4.4 制訂標準化回訪預約流程是關鍵

傳統的回訪服務理念以“被動服務”為主,為提高患者與醫院的黏性,改善患者就醫體驗,各醫院積極轉變回訪服務模式,開啟了“主動服務”之路,但由于缺乏統一的標準化管理流程,導致回訪服務質量和效果參差不齊。該院在回訪預約一體化閉環管理模式試行初期,因回訪預約服務流程未標準化,導致服務連續性中斷,同時由于缺乏應急處理方案,專職回訪護士在遇到較為復雜的問題時無解決方案指引,直接影響了患者回訪服務滿意度。為此,該院修訂了出院患者回訪預約一體化閉環流程,將專職回訪服務流程標準化,并制訂了流程操作說明書,通過對專職回訪護士進行培訓,促使其掌握回訪預約流程。