基于QFD改善高危孕產婦圍孕期安全*

——王 佳 潘秀紅 祝立群 陳 麗 吳 奎

1 主題選定

全體圈員召開頭腦風暴會議,結合科室現狀,提出多個備選主題,并從領導重視程度、重要性、迫切性、圈能力4個維度以評價法進行主題評價,票選分數“5分最高、3分普通、1分最低”,最終選定得分最高的“基于QFD改善高危孕產婦圍孕期安全”為本次活動主題。經QC-Story判定,本期活動主題為QFD創新型品管圈。

名詞定義:高危孕產婦即具有高危妊娠因素的孕產婦,而高危妊娠是指在妊娠期有某種并發癥、合并癥或致病因素,可能危害孕婦、胎兒及新生兒或導致難產[1]。

選題背景:近年來,高齡孕產婦比例逐年增長,且多出現危及生命的產科并發癥、合并癥[2]。早篩查、早干預是確保高危孕產婦安全的關鍵[3-4]。產檢是篩查與干預的前提,接受規范的產前檢查,對保障母嬰圍產期健康具有重要意義[5]。據統計,上海市浦東醫院2021年接收高危孕產婦1 775人,占全部孕產婦的78.71%,其中:未建檔52人,產檢不全220人;新生兒死亡2例,死胎1例,均未做過產檢。如何督促高危孕產婦及時產檢,多措并舉確保高危孕產婦圍孕期安全,是亟待解決的問題。

2 活動計劃擬定

在計劃活動時間內,圈員嚴格按照PDCA循環理念制訂活動計劃安排,其中:P階段時長占總時長的29.4%,D階段時長占總時長的52.9%,C階段時長占總時長的11.8%,A階段時長占總時長的5.9%。

3 質量規劃與課題明確化

3.1 需求挖掘

首先,圈員基于預約時間、產檢時、異常報告時、個性化產檢檔案、緊急意外情況時、宣教時、分娩前、分娩時、分娩后等場景需求,對孕產婦及相關方進行現場訪談,收集需求。其次,將需求規范化,刪除與活動主題不相符的需求,運用KJ法進行歸納整理,使質量需求更加具體。最后,通過頭腦風暴會議,將質量需求整理為安全、效率、服務3大類共16條。

3.2 需求重要度判定

采用李克特5級評分法(“非常同意、同意、不一定、不同意、非常不同意”分別記為“5分、4分、3分、2分、1分”)對需求進行重要度判定,并通過評估重要度進行需求篩選,得到質量需求重要度。見表1。

3.3 質量水平提升分析

選擇兩家具有代表性的醫院(A為專科醫院,B為綜合醫院)進行對比,通過對本院進行走訪,結合兩家醫院現狀與本院實際設定本課題要達成的目標水平,計算水平提高率。見表1。

3.4 魅力質量創新點識別

設計需求調查問卷,對每個需求進行正向及反向兩種提問(正向提問為“如果我們能提供××服務,您的感受如何?”反向提問為“如果我們不能提供××服務,您的感受如何?”),使用Kano模型二維屬性分類表[6]判斷需求屬性,得出Kano模型質量需求分類,其中基本質量需求7個、一維質量需求4個、魅力質量需求5個,見圖1。

圖1 孕產婦質量需求的Kano模型分類

3.5 質量規劃與攻堅點確定

通過重要度、水平提高率、魅力質量確定(魅力質量賦值1.5,一維質量賦值1.2,基本質量賦值為1.0),計算質量需求的絕對權重(絕對權重=重要度×水平提高率×魅力質量)與相對權重(將絕對權重求和,各項目所占百分比即需求相對權重),將相對權重進行排序,結合實際,選擇相對權重較高的質量需求作為攻堅點,并經圈員討論,歸納整理為兩大攻堅點:(1)提升高危孕產婦圍孕期安全;(2)完善團隊協作流程。

4 目標設定

(1)提升高危孕產婦圍孕期安全。高危孕產婦標準化上報完整率提高至100%;信息聯動率提高至100%;篩查干預建檔率提高至100%[5];識別準確率提高至100%。

(2)完善團隊協作流程。高危孕產婦組織搶救時間≤15 min;緊急用血時間<30 min[7]。

5 質量設計與方策擬定

5.1 質量特性展開

為了將外部需求轉化成內部業務要素,圈員針對質量需求進行抽取與轉化,使用質量特性轉換表理清孕產婦質量需求中的質量特性,包含信息、技能、服務3大類共13項質量特性。

5.2 質量需求與質量特性關系評估

構建質量需求-質量特性質量屋(the House of Quality,HOQ),左墻列出質量需求的各項指標,天花板列出質量需求對應的質量特性。圈員對每一項質量需求與質量特性之間的關系進行打分,5分代表強相關,3分代表中等相關,1分代表弱相關。同時,采用獨立配點法進行重要度轉換,將質量需求重要度轉換為質量特性重要度。見表2“質量特性重要度”欄。

表2 孕產婦質量需求的質量特性設計目標值

5.3 質量設計

針對各項質量特性與其他醫院數據進行比較分析,設定最適合本院水平的質量設計目標值,并對關鍵指標進行調查,對非關鍵指標采用五級打分制進行描述,最終設定質量特性設計目標值。見表2。

5.4 瓶頸分析

瓶頸分析是質量特性重要度與難度的二維分析圖,在質量特性重要度基礎上,分析每個質量特性實現設計目標值的難度,用1分～10分進行評估,其中:1分表示無難度,可直接實施;10分表示現在無解決方案,需外部開發。根據醫院實際,圈員對質量特性按重要度與難度進行整理分析,見圖2。其中:安全區質量特性重要度低,實現難度低;風險區質量特性重要度偏低,實現難度較大, 可將其移至安全區進行改進;快贏區質量特性重要度較高,因此需研討方案措施快速改進,使患者需求得到滿足;預研區質量特性難度大,重要度高,需跨科室、跨學科合作研討新方案,花費時間較長,投入成本較大,可以分步實施。

圖2 孕產婦質量需求的質量特性瓶頸分析圖

5.5 提出創新方案

由圖2可知,風險區質量特性有“產檢排隊等候時間、病情告知率”,可通過完善溝通制度及改進流程來實現;安全區質量特性有“檢驗項目來回次數、導醫及指示牌普及率、孕產婦心理保健師數量、妊娠/分娩各階段宣教落實率、有效溝通時間”,可通過各科室溝通合作來實現。以上質量特性計劃通過卡扣式流程來改進。快贏區質量特性有“突發事件處置合格率、緊急就診時間、患者滿意度”,可通過優化救治流程、完善信息系統等實現。綜上,圈員提出創新方案:以高危孕產婦安全為主線,在質量服務安全引領下,以醫院、社區、婦保所為平臺,依托交互式信息,關口前移,篩選高危孕產婦及風險點,以超值服務、人文關懷等確保高危孕產婦圍孕期安全。

6 質量優化與最佳選擇

針對創新方案,圈員采用FMEA[8]找出流程中潛在的質量問題或失效模式,分析其造成影響的嚴重度、發生頻率及可偵測度,計算RPN值,并確定預防性控制措施。其中:嚴重度采用1分～10分打分制,8分～10分為極嚴重,5分～7分為嚴重,2分～4分為中度,1分為輕度;發生頻率采用1分～10分打分制,9分～10分為很頻繁,7分～8分為經常,5分～6分為不常,2分～4分為偶爾,1分為罕見;可偵測度采用1分～10分打分制,9分～10分為罕見,7分～8分為不太可能,5分～6分為有可能,2分～4分為很可能,1分為非常可能;RPN值=嚴重度(S)×發生頻率(O)×可偵測度(D)。見表3。根據FMEA分析結果,將控制措施與創新方案對應,探索最優組合,進一步明確措施并落實。

表3 高危孕產婦圍孕期安全管理失效模式與效應分析

7 質量傳遞與方策實現

對策一:院前卡扣式產檢流程

對策措施:院前卡扣式產檢流程包括關口前移、促進健康、轉診應答、環環相扣、反饋應答環節。(1)關口前移。下社區開展高危孕產婦篩查干預,及時掌握急危重癥孕產婦情況,并對社區醫生進行培訓,做好指導、監測、分析、督導與反饋。(2)促進健康。下社區對高危孕產婦進行孕期管理宣教,通過現場互動給家屬講解孕期知識;制作科普視頻,開展心理講堂。(3)轉診應答。完善社區轉診流程,建立急危重癥孕產婦急救會診、轉診、指導、培訓等雙向協作機制,對上轉急危重癥孕產婦優先安排、及時救治,并保障人員、車輛、通訊等需求得到及時滿足,對社區轉診孕產婦上級醫院建立接收與反饋機制。(4)環環相扣。社區轉診高危孕產婦實行定區域檢查及預約,開通專用通道,設立醒目標識,設置專用取號機、專用抽血窗口及專用B超機,確保危重孕產婦流程符合規范。(5)反饋應答。開設高危專科門診,按日期管理產檢卡,及時發現未按時產檢孕產婦,做到不遺漏;配備專人負責錄入產檢信息與異常通知,建立監督機制,提高產科醫護人員的重視程度。

效果:高危孕產婦識別準確率從93%提高至100%,篩查干預建檔率從90%提高至100%。

對策二:院中快速救治方案

對策措施:(1)成立院內危重孕產婦搶救工作小組,完善危重孕產婦搶救流程(圖3),實現MDT模式下的“一人一策”診治方案。(2)增加演練頻次,內容包括新生兒窒息復蘇、危重孕產婦搶救等。其中:在新生兒窒息復蘇搶救演練中發現吸痰易堵塞,導致吸痰時對新生兒呼吸道刺激較大,容易造成呼吸道黏膜損傷。為克服這一問題,圈員集思廣益,通過查找文獻及反復討論、試驗,自主設計了改良式新生兒吸痰器(圖4)。吸痰器包括存儲瓶、密封蓋、吸附接頭、負壓接頭、負壓導管、固定殼、負壓泵、電池、壓力表、吸附導管及連接帽,存儲瓶上設置有密封蓋,密封蓋上設置有吸附接頭和負壓接頭,負壓導管一端與負壓接頭相連接,通過在負壓泵一側設置壓力表,能夠清晰看到壓力讀數,壓力過大時可以及時轉動調節管進行泄壓,操作方便,節省時間,有效避免了吸痰風險。(3)一旦發生孕產婦危急事件,匯報醫務科及產安辦,開通綠色通道,一鍵啟動產科安全事件,醫院廣播播放“產科安全事件”,所有參與搶救成員在5 min內集結完畢,到達搶救現場。為有效保證孕產婦搶救時體溫,根據臨床需要自主設計防滑保暖腳套(圖5)。防滑保暖腳套運用全黏膠材質制成,既吸汗又透氣保暖,且為專人一次性使用,可避免交叉感染。腳套上端達到大腿下1/3,保證膝關節保暖。腳套頂端有抽繩,可調節松緊。腳底部分用硅膠井字型固定,可防止產婦足部在支架上滑動。同時,為正確直觀統計產婦出血量,自主研發可視計量產褥墊(圖6)及新型積血盤(圖7),以便科學、準確、快速測出實際出血量,為后續治療提供依據。可視計量產褥墊長90 cm、寬60 cm,運用棉+無紡布+PE+高分子材料制成,外層為擬紙膜,內層為高分子吸水層,表層為棉質透水層,不改變血液成分,符合產婦分娩需求。用變色材料在產褥墊上標記100 mL、200 mL、300 mL、400 mL、500 mL血液在產褥墊滲濕范圍,血液滲濕后會變成藍色標記,便于醫務人員評估。積血盤包括積血盤主體,表面右側設有積血槽,積血槽內下表面左側設有下沉槽,下沉槽內下表面連通導流管一端,導流管另一端與控制閥相連接,控制閥下表面有連接頭,連接頭一端與固定機構相連接,固定機構內插接有輸血管,輸血管一端與積血袋相連接,通過積血槽和下沉槽,便于將血液從導流管導出,通過控制閥、連接頭、固定機構、輸血管和積血袋之間的配合,將血液導入積血袋內,并通過積血袋上的觀察口和刻度實現對出血量的準確評估。(4)搶救車統一配置,劃分區域,定點放置,所有配置儀器設備均嚴格按操作規程操作,一律不準外借及隨意挪動位置,按培訓計劃進行培訓,做到時間、內容、授課人、培訓對象“四落實”,并于結束后組織考試,結果納入獎懲。

圖3 危重孕產婦搶救流程

圖4 改良新生兒吸痰器

圖5 防滑保暖腳套

圖6 可視計量產褥墊

圖7 新型積血盤

效果:高危孕產婦組織搶救時間從30 min縮短至10 min; 緊急用血時間從91 min縮短至25 min。

對策三:交互式信息化智慧診療

對策措施:(1)在120系統內增加預申報功能,一旦接收孕產婦,第一時間將現場信息上傳至對接醫院,以便做好搶救準備。(2)建立輸血閉環管理模式,醫生開具輸血醫囑后,由檢驗科人員審核信息,護士在電腦端審核輸血醫囑,通過PDA一步完成血液制品“三查九對”與領取。(3)開通云上婦幼平臺,實現對信息錄入不全或未按時產檢孕產婦的攔截與提醒功能。(4)與社區建立線上工作平臺,借助孕保系統完善高危孕產婦信息,高危妊娠孕產婦接受重點監護,孕28 w后進行胎心監護。傳統模式下,孕產婦進行胎心監護時,需自行購買胎心監護帶,在胎心監護時會暴露腹部,影響就醫體驗。為有效解決孕產婦隱私保護問題,設計胎心監護孕產婦專用裙(圖8)。孕產婦專用裙包括裙前襟、后背襟、遮擋布、調節帶、約束紐扣和束縛帶,裙前襟和后背襟通過縫合形成裙體,裙前襟上設置有遮擋布,遮擋布兩側固定安裝有約束紐扣,裙前襟上設置有調節帶,后背襟上設置有束縛帶,調節帶與束縛帶均通過約束紐扣進行固定。裙體能夠套于孕產婦身上,穿脫方便,裙前襟腹部位置設置有透明遮擋布,便于觀察監護儀,裙前襟開口處通過調節帶進行松緊度調節,后背襟則通過束縛帶對裙體進行整體夾緊,防止儀器松動。(5)開通互聯網+醫院,實現醫生線上看診,并落實危重癥孕產婦救治首診負責制。(6)建立微信群,設專崗管理,及時解答孕產婦問題,保障醫護患三方有效溝通。

圖8 胎心監護孕產婦專用裙

效果:高危孕產婦標準化上報完整率從85%提高至100%; 信息聯動率從48.5%提高至100%。

8 效果確認

(1)有形成果。數據統計顯示,通過開展活動,高危孕產婦識別準確率提高至100%,篩查干預建檔率提高至100%,標準化上報完整率提高至100%,信息聯動率提高至100%,組織搶救時間縮短至10 min,緊急用血時間縮短至25 min,均達成了活動目標。

(2)無形成果。本次活動不僅為孕產婦提供了簡便、有效的服務,提高了孕產婦滿意度,為醫院贏得了良好口碑,而且使項目成員在團隊精神、解決問題能力、積極性、創造思考能力、愉悅感、責任感等方面均較活動前有所提升。

9 標準化

共形成以下標準化作業書并在臨床推廣應用:(1)危重孕產婦轉運流程;(2)婦產科搶救用血制度;(3)婦產科突發事件應急處理管理制度;(4)婦產科節假日和夜間危重孕產婦搶救值班制度;(5)產科醫療質量管理評估制度;(6)危重孕產婦會診搶救規章制度;(7)高危妊娠管理制度;(8)培訓和急救演練制度;(9)醫院急救藥品管理制度。

10 檢討與改進

本次活動中,圈員齊心協力,實施了一系列對策措施,提高了孕產婦滿意度,自身能力也得以提高。與此同時,圈員將針對活動中發現問題持續改進:(1)活動中發現家屬對高危情況不了解,參與高危孕產婦培訓及護理時接受度較低,今后可在孕婦學校或助產士門診增加宣教頻次;(2)活動中在宣教時使用了較多醫學術語,孕產婦及家屬理解困難,今后可使用通俗易懂語言進行宣教,或拍攝宣教視頻便于隨時學習。

下一期活動主題:構建“三維”一體模式預防產后抑郁發生。