基于公立醫院高質量發展的一院多區學科布局設置研究*

——石函寧 徐道亮 李小芳 趙 曼 周 靜 宋 慧

2021年6月,國務院辦公廳印發《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號),明確支持部分實力較強的公立醫院在控制單體規模的基礎上適度建設發展多院區。2022年,國家衛生健康委印發的《關于印發醫療機構設置規劃指導原則(2021-2025年)的通知》(國衛醫發〔2022〕3號)(以下簡稱《指導原則》)和《關于規范公立醫院分院區管理的通知》(國衛醫發〔2022〕7號),都特別強調了公立醫院分院區概念、設置規范和管理要求。以“一院多區”的模式,加快優質資源擴容和區域均衡分布,充分發揮優質醫療資源的輻射帶動作用,提高醫療衛生質量和服務水平,已經成為公立醫院高質量發展新的形式。然而,一院多區在管理層面也面臨差異化的挑戰[1-3],如何避免院區間內耗,補短板,錯位發展以及打造學科高峰,形成特色鮮明的差異化競爭優勢是亟待解決的重要問題。本研究旨在根據政策導向,結合區域資源配置及醫院實際運營情況,構建一院多區學科布局設置評價指標體系,通過數據測算,科學規劃分院區學科布局,為醫院高質量發展提供決策依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為省內某三甲醫院,該院連續4年國考成績A+,2022年度開放床位2 440張,年門診量180萬余人次,年出院患者14萬余人次,平均住院日6.06天,床位使用率110.86%,床位需求函數R值1.43。醫院地理位置處于市中心,人流量大,交通頻繁擁堵,需要分院區分流患者。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻分析法 圍繞人才儲備、醫療質量、資源調配、文化建設、政策支持、成本控制、財務管理、社會效益等主題,查閱國內外相關文獻,同時參考國家、省、市高質量發展、分院區建設等相關政策文件,并結合臨床實際運營指標,初步擬定一院多區學科設置評價指標體系,包括3個一級指標、10個二級指標和67個三級指標。文獻檢索結果見表1。

表1 一院多區文獻主題方向及分類統計

1.2.2 德爾菲法 (1)遴選咨詢專家。本函詢專家為政府衛生行政管理者、醫院高層管理者、中層管理者以及臨床科室主任,碩士及以上學歷,中級及以上職稱,了解醫院高質量發展及一院多區內容。共邀請15人,且15人均完成了兩輪咨詢。

(2)編制專家函詢表。根據初步擬定的一院多區學科設置評價指標體系,設計專家函詢表。內容包括函詢目的、問題說明與指標涵義、專家評價四部分內容。采用Likert 5級評分法按重要性賦值,其中1分代表最不重要,5分代表最重要。

(3)專家咨詢。于2022年6月-8月通過電子郵件進行兩輪咨詢。經過兩輪咨詢,專家意見基本趨于一致。專家建議增加、修改或刪除的指標,經過討論后予以修改或刪除。

1.2.3 AHP-CRITIC組合賦權法確定指標權重系數 利用1～9標度法分別對一級指標、二級指標兩兩比較評價,構建判斷矩陣;基于矩陣計算指標權重,一致性比率CR分別為0.0516、0.0077、0.0693,<0.1,權重均通過一致性檢驗。采用CRITIC法,根據指標差異和變異性大小計算三級權重。

1.2.4 各學科得分測算 基于一院多區學科設置評價指標體系,通過政府門戶網站和該院數據庫收集2021年指標數據,將指標值與三級指標權重相乘,學科得分為所有指標值與權重乘積的求和值。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析,定性資料采用例數(率)進行描述。采用K-means聚類分析,按指標得分對全院臨床科室進行細分,通過二級指標匯總取平均值,對分類后的各類臨床科室的特征進行描述,確定優先推薦到分院區發展的學科。

2 結果

2.1 專家基本情況

本次函詢共有15位專家,平均年齡(47.0±6.3)歲,平均工作年限(19.0±3.2)年,其中,高級職稱12人(占80%)、研究生學歷10人(占67%);從事管理崗位11人(占73%)。

2.2 專家咨詢可靠性

第一輪問卷回收率100%,專家協調程度0.29,剔除了重復性指標,包括人才培養計劃、遞進干部、中高級職稱占比、新院區所在地區醫療機構開設該專科數量;剔除重要程度不高的指標,如專利獲取數量、患者滿意度;剔除難以定量的指標,如住院病人疑難程度(CMI值)、專科醫療水平;剔除無法細分到專科的指標,如突發公共衛生事件儲備物資、負壓床位數。第二輪問卷回收率100%,協調程度0.18,低于第一輪,專家意見一致性較高,可采納第二輪問卷結果。兩輪問詢,最終共設立3個一級指標、10個二級指標以及54個三級指標。

2.3 指標體系及權重

一級指標、二級指標AHP權重系數、三級指標CRITIC權重系數以及指標最終權重系數詳見表2。

表2 一院多區學科布局設置評價指標體系

2.4 學科得分結果

基于指標體系,結合科室實際運營數據測算各臨床學科得分,婦產科、介入放射科、普外胃腸外科等科室得分較高,設立在新院區更有助于整體發展。內分泌科、腎臟內科、臨床心理科等科室得分較低,相對不適合在新院區設立。詳見表3。

表3 一院多區學科布局設置評價結果

2.5 聚類分析結果

2.5.1 K-means聚類結果 采用K-means法,對各臨床科室指標得分細分為四個類別(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ),詳見圖1。

圖1 K-means聚類四象限圖

2.5.2 四類科室特征分析 Ⅰ類科室基本符合新院區科室布局設計需求。Ⅱ類科室指南標準指標、科室資源使用程度均有所不足。Ⅲ類科室在指南標準指標、科室資源使用程度、區域醫療能力提升程度上不適合在新院區布局。Ⅳ類科室在指南標準指標、科室資源使用程度、區域醫療能力提升程度、突發公共衛生事件應急能力、整體患者服務水平提升程度等二級指標上不及Ⅰ類科室,詳見圖2。

圖2 四類學科綜合評分雷達圖

3 討論

3.1 科學設立分院區學科布局對醫院高質量發展具有重要意義

《指導原則》中堅持以人民健康為中心,以高質量發展為主題,推動優質資源擴容和區域均衡布局。公立醫院合理配置新院區科室,不僅推動實力醫院優質資源向外流動,而且為醫院自身高質量擴容提供充足空間。因此,在學科布局與設置方面,應盡力發揮大型公立醫院的資源優勢與特色,既要做大、做強優勢學科,又要彌補弱勢學科的發展短板,努力形成新的增長極[4]。本研究從宏觀政策、區域醫療衛生發展水平、人群醫療需求、醫院總體發展戰略、新院區的功能定位、院內各學科群運營能力等角度,通過德爾菲法構建一院多區學科設置評價指標體系,具有一定的科學性。同時,結合醫院學科實際運營數據綜合測算,推選出適宜分院區發展的科室,進而實現一院多區的差異化競爭發展及優質資源的充分共享,也為醫院決策提供了重要參考。

3.2 一院多區科室布局設置評價指標體系內容分析

政策環境是一院多區科室布局設置的基礎要素,包括醫院床位、衛技人員、平均住院日和住院疑難危重病種占比。這些指標從一定程度上體現出政府在分院區準入審核管理的標準化和規范化,也是醫院設立分院區的決定性因素。社會效益是一院多區科室布局設置的核心要素,涉及突發公共衛生事件應急能力、整體患者服務水平提升程度、區域醫療能力提升程度和區域經濟支持力度等。二級指標中突發公共衛生事件應急能力權重系數較高,依據2022年2月國家衛生健康委發布的《〈綜合醫院建筑設計規范〉(局部修訂征求意見稿)》和《指導原則》,公立醫院分院區要加強突發公共衛生事件應急能力建設,發揮一院多區抗疫轉換功能,出現疫情時可立即轉換投入使用[5]。此外,二級指標中區域醫療服務能力權重系數較高,在區域醫療服務能力三級指標中,新院區所在地區醫療機構所有專科與新院區平均距離、本院專科知名度權重系數較高,這與一院多區的根本目的相一致。分院區的開設不是簡單的復制和規模擴張,而是優質醫療資源的均衡分布,因此在考慮分院區學科設置時,需要充分考慮區域醫療資源的配置。醫院運營二級指標中科室資源使用程度、多學科協作程度權重系數較高。分院區科室設置,醫院要統籌協調并優化軟硬件投入等,充分考慮投入規模和產出。各學科之間的依賴程度和配合程度,包括急會診、聯合搶救、聯合手術等,這也是分院區科室設置的重要因素。

K-means聚類分析也顯示,科室創新研究、區域經濟支持程度、科室高級人才儲備情況等指標數據區分度不大,不能在新院區科室布局上給出充分評價。因此,建議前期構建指標體系適當降低科室創新研究、區域經濟支持程度、科室高級人才儲備情況等二級指標權重,重視指南標準指標、科室資源使用程度、區域醫療能力提升程度、突發公共衛生事件應急能力等指標[6-7]。

3.3 基于數據測算的分院區優先推薦的學科分析

本研究結果表明,婦產科、介入放射科、普外胃腸外科適宜到分院區開設,這些科室專科患者群體廣泛,看診量高、需求大;而內分泌科、腎臟內科、臨床心理科不適宜到分院區開設,這些專科收治病種較狹窄,前期不易吸引患者前往,由于區域經濟推動力弱,新院區對于重癥醫學科等配套設施需求高的科室可能力所不及。鄭健等學者在研究北京R醫院通州分院區時,發現新院區適宜設立婦產生殖產前診療中心、腫瘤放化生物治療中心等學科[8],與本研究結果具有相似性。借由“同質-差異-同質”模式發展[5],建議前期布局患者群體面廣且非必要配套設備的科室入駐,后期可優化特色專科布局。

3.4 本研究的局限性

第一,建立的指標體系僅由一家醫院數據測算獲得,所得結果偏向性較大。第二,仍有部分實用指標未被加入到指標體系中測算,有待進一步完善。其他醫院可以根據自身需求利用德爾菲法等方法對三級指標進行二次增減,再利用本研究的AHP-CRITIC法為指標賦權,最終獲取更加適用的特色指標體系。

綜上,分院區的設立如果缺乏合理規劃,醫院將會形成簡單重復的發展擴張模式[9],將面臨管理難度大、運營成本高等難題[10]。通過構建評價指標體系設置一院多區的科室布局,探討分院區科室布局的優勢及弱勢,對于醫院高質量發展具有重要的借鑒意義。