陣發性心房顫動中醫證型與左室質量指數及心率變異性的臨床研究

黃飛翔,劉茂億,吳鎮宗,歐陽秋芳,林 清

心房顫動(atrial fibrillation,AF)是成年人中最常見的心律失常之一[1]。 2020 年歐洲心臟病學會(ESC)指南指出:全球成人心房顫動的患病率為2%～4%,并且預計將來會有2.3倍的漲幅[2],我國35歲以上成年人群的心房顫動患病率為0.71%,75歲以上人群的患病率可達2.35%[3]。隨著人口老齡化,慢性心臟病發病率增加,心電監測技術普及等諸多因素,心房顫動的患病率和檢出率持續增加,約占心律失常住院病人的1/3。心房顫動已然成為心血管領域的嚴重流行病學問題。陣發性心房顫動(paroxysmal AF,PAF)指持續時間小于7 d的心房顫動,常小于48 h,多為自限性,可反復發作,大多發展為持續性或永久性心房顫動。本研究對PAF病人進行中醫辨證分型,探討PAF病人的中醫證型與左室質量指數(LVMI)和心率變異性(HRV)的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017—2021年福建中醫藥大學附屬第二人民醫院心內科門診或住院就診的PAF病人124例,年齡45～77歲,病程1～8年。根據中醫辨證分型分為4組。氣陰兩虛證組30例,男16例,女14例,年齡(66.2±7.6)歲,病程(6.5±6.2)年;氣虛血瘀證組30例,男15例,女15例,年齡(65.8±6.6)歲,病程(6.6±5.2)年;心虛膽怯證組31例,男17例,女14例,年齡(65.9±6.7)歲,病程(6.8±5.8)年;痰熱內擾證組33例,男17例,女16例,年齡(66.9±6.7)歲,病程(6.6±4.1)年。同時選取本院同期健康體檢者30名為對照組,男17名,女13名,年齡(66.1±5.9)歲。5組觀察對象性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

1)有高血壓性心臟病、冠心病、心肌病等基礎病,不明原因的PAF病人。2)西醫診斷標準,根據2014美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協會(AHA)和美國心律學會(HRS)的AF指南,PAF指在發病后7 d內自發終止,由動態心電圖和(或)心電圖證實。3)中醫診斷標準,參照2017年國家中醫藥管理局發布的《促脈證(陣發性心房顫動)中醫診療方案》。選取4個證型,氣陰兩虛證:心中悸動,五心煩熱,失眠多夢,短氣,咽干,口干煩躁,舌紅少津,苔少或無,脈細數或結代。氣虛血瘀證:心悸怔忡,氣短乏力,胸悶心痛陣發,面色淡白,或面唇紫暗,舌質暗淡或有瘀斑,脈促或結代。心虛膽怯證:心悸怔忡,恐驚,煩躁不安,懼怕聲響,易驚醒,舌質淡紅,苔薄白,脈細而促或結代。痰熱內擾證:心悸時發時止,胸悶脘痞,失眠多夢,口干口苦,大便秘結,小便短赤,頭暈目眩,胸悶或胸痛,舌紅,苔黃膩,脈滑而促或結代。

1.3 排除標準

心臟瓣膜病、先天性心臟病、甲狀腺疾病、肝腎功能不全、電解質紊亂病人,正在服用抗心律失常藥物等病人。

1.4 方法

1.4.1 心臟超聲檢查

病人轉為竇性心律后3 d內,采用美國超聲協會推薦的測量方法,利用PHILIPS-iUU彩色多普勒超聲心動圖測量室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末期內徑(LVEDD)。應用 Devereux推薦的Penn-Cube 公式[4]計算左室質量(LVM)及左室質量指數(LVMI)。LVM(g)=1.04×[(IVST+LVPWT+LVEDD)3-LVEDD3]-13.6;LVMI(g/m2)=LVM/BSA。體表面積(BSA)=[0.006×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)]-0.152 9。

1.4.2 HRV各項指標的測定

使用CB系列動態心電血壓記錄儀進行HRV檢測。應用分析軟件計算出就診者24 h HRV的各項指標,包括24 h RR間期標準差(SDNN)、5 min均值標準差(SDANN)、相鄰RR間期均方差(RMSSD)、RMSSD和RR間期差值大于50 ms所占百分比(PNN50)的數值,頻域分析指標包括高頻功率(HF)與低頻功率(LF)、LF/HF。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 各組心臟彩超指標比較

各中醫證型組IVST、LVEDD、LVMI均較對照組增高(P<0.05);除心虛膽怯證組外,其余中醫證型組LVPWT均較對照組增高(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組IVST、LVMI較痰熱內擾證組增加(P<0.05);氣陰兩虛證組LVPWT較痰熱內擾證組增加(P<0.05);氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組、心虛膽怯證組LVEDD均較痰熱內擾證組增大(P<0.05);氣虛血瘀證組、氣陰兩虛證組LVMI較心虛膽怯證組增大(P<0.05);氣陰兩虛證組LVMI較氣虛血瘀證組增大(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組心臟彩超指標比較(±s)

2.2 各組HRV時域分析指標比較

4個中醫證型組SDNN高于對照組(P<0.05),氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組、心虛膽怯證組SDNN高于痰熱內擾證組(P<0.05),氣陰兩虛證組、心虛血瘀證組SDNN高于心虛膽怯證組(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組、心虛膽怯證組、痰熱內擾證組SDANN高于對照組(P<0.05),氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組SDANN高于痰熱內擾證組(P<0.05),氣陰兩虛證組SDANN高于心虛膽怯證組(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組、心虛膽怯證組痰熱內擾證組RMSSD高于對照組(P<0.05),氣陰兩虛證組RMSSD高于痰熱內擾證組、心虛膽怯證組(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組PNN50高于對照組(P<0.05),氣陰兩虛證組PNN50高于心虛膽怯證組、痰熱內擾證組(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組HRV時域分析指標比較(±s)

2.3 各組HRV頻域分析指標比較

氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組LF數值明顯低于對照組(P<0.01);心虛膽怯證組LF數值低于痰熱內擾證組(P<0.05);氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組LF數值低于心虛膽怯證組(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組HF明顯高于對照組(P<0.01);心虛膽怯證組HF高于痰熱內擾證組(P<0.05);氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組HF高于心虛膽怯證組(P<0.05)。氣陰兩虛證組、氣虛血瘀證組LF/HF 低于痰熱內擾證組(P<0.05)。詳見表3。

表3 各組HRV頻域指標分析比較(±s)

3 討 論

心房顫動是臨床常見的心律失常,是引起腦卒中、心力衰竭等重要因素之一,其中PAF較為常見,且發作時血流動力學改變明顯,臨床癥狀更重[5]。目前研究認為,PAF病人存在心臟的組織重構,主要表現為LVMI增加,同時也存在著電重構[6]。組織重構與電重構可干擾心臟自主神經的調節,引起交感神經和迷走神經系統協調作用的失衡,表現為HRV的異常。HRV是指連續逐次竇性心搏RR間期之間的差異,是反映心臟自主神經功能紊亂的信號,可檢測心臟自主神經平衡功能狀態。正常的竇性心律并非絕對勻齊,兩次心搏之間有微小的時間差異,提示自主神經對心率的調節作用,HRV能反映交感神經和迷走神經對心血管調節的動態平衡,通過對HRV一些指標進行分析,能在某種程度上反映交感神經和迷走神經的活性狀態。時域分析:SDNN主要反映自主神經總張力的大小;SDANN用于評估交感神經張力大小,其值越小,代表交感神經張力越大;PNN50主要反映迷走神經張力的大小。頻域分析:HF反映迷走神經的張力;LF與交感神經活動相關;LF/HF反映交感神經和迷走神經張力的平衡狀態。

正因為交感神經與迷走神經系統的相互協同作用保證了心臟的搏動與節律性,一旦心臟自主神經系統失衡將導致心律失常,甚至猝死[7]。PAF屬中醫學“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇,王階教授基于心悸的陰陽失調和臟腑相關理論,提出本病病機系本虛標實,本虛主要為氣陽虧損,標實有痰濁、瘀血、水飲[8]。史載祥教授認為心房顫動既有氣血陰陽的虛,又有瘀、熱、濁、痰、飲等因素的實,有陰陽兩虛、氣滯血瘀、痰濁痹阻、 陽虛水泛等常見證型[9]。因此,目前對PAF中醫病機認識上,基本共識為本虛標實,虛實夾雜。

本研究發現,不同證型PAF病人IVST、LVPWT、LVEDD、LVMI呈氣陰兩虛證組>氣虛血瘀證組>心虛膽怯證組>痰熱內擾證組的趨勢,而且在氣陰兩虛證組與氣虛血瘀證組明顯增大,說明虛證或虛實夾雜證PAF病人存在更為嚴重的心臟重構。時域分析顯示,SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50基本上也呈現氣陰兩虛證組>氣虛血瘀證組>心虛膽怯證組>痰熱內擾證組的趨勢,而且在氣陰兩虛證組與氣虛血瘀證組明顯增多。頻域分析顯示,HF呈氣陰兩虛證組>氣虛血瘀證組>心虛膽怯證組>痰熱內擾證,而且在氣陰兩虛證組與氣虛血瘀證組明顯增多,LF與HF呈相反的規律。說明虛證或虛實夾雜證使PAF病人存在更為嚴重的心臟自主神經功能紊亂,即表現為迷走神經張力升高,交感神經的活性下降。這都豐富了PAF的中醫辨證內涵。

目前臨床上,PAF治療多以西醫抗凝、復律、控制心室率、導管消融等為主,中醫治療方面運用較少。對于PAF進行早期中醫辨證論治可體現中醫治療的獨有優勢,即“未病先防、既病防變”,這與中醫“治未病”理念不謀而合。