超敏肌鈣蛋白T與非瓣膜性心房顫動的關系

黃翠嫻 ,孫斯嘉 ,尹克春

心房顫動(atrial fibrillation,AF)以心慌、心悸為主要癥狀,是臨床上最常見的心律失常,截至2010年,全球心房顫動病人估計約為3 350萬例[1]。心房顫動不僅是腦卒中的獨立危險因素之一[2-3],同時還可導致癡呆、心力衰竭、心肌梗死等心腦血管疾病的發生,給社會帶來了重大負擔。為了提高心房顫動病人的診斷與管理水平,對心房顫動高危人群的早期篩查、準確分層、預后評估需要更高效的方法。而臨床用于心房顫動診斷的方法有多導聯心電圖、24 h動態心電圖等。近年來,相關研究顯示可以通過生物標志物來預測心房顫動的發生及評估心房顫動的風險,超敏肌鈣蛋白就是其中之一。Anegawa等[4]觀察性研究發現心房顫動受試者的超敏肌鈣蛋白T(hs-cTnT)水平高于非心房顫動受試者,在無明確心血管疾病的人群中,hs-cTnT的升高與心房顫動的發生率呈正相關,hs-cTnT可以預測新發心房顫動、篩查急性心房顫動發作、評估心房顫動風險分層。ARISTOTLE研究同樣發現心房顫動病人hs-cTnT明顯升高,且發現hs-cTnT改善了心房顫動病人腦卒中風險(CHA2DS2-VASc)評分等心房顫動腦卒中風險分層[5]。隨后Hijazi等[6]提出了一項包含肌鈣蛋白的新型腦卒中評分-ABC評分,與其他評分相結合,能更準確地評估心房顫動卒中風險。肌鈣蛋白作為急性心肌梗死的主要指標之一,其水平的升高在心房顫動病人中也普遍存在,所以在解釋心血管病人肌鈣蛋白升高時應綜合考慮心房顫動的影響。本研究探討hs-cTnT與非瓣膜性心房顫動(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)的中醫證型、腦卒中危險因素、心臟彩超等關系,以期了解在NVAF中不同因素對hs-cTnT水平的影響,進一步了解hs-cTnT在NVAF中的應用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月1日—2021年6月1日于廣東省中醫院心臟中心住院并確診為NVAF的病人100例。

1.2 收集數據

收集并記錄病人的一般資料,包括性別、年齡、吸煙、飲酒史、病程及合并癥、心臟彩超結果等。在入院后24 h內采集靜脈血并檢驗hs-cTnT。

1.3 診斷標準

心房顫動診斷標準:心電圖或動態心電圖提示P波消失,代以f波,頻率為350～600次/min,QRS波節律絕對不規則。非瓣膜性:無風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜置換、二尖瓣修復等情況下發生的心房顫動。心房顫動的分型:按照心房顫動發生及持續時間分為陣發性心房顫動、持續性心房顫動、長程持續性心房顫動。CHA2DS2-VASc評分:女性、心力衰竭、高血壓病、糖尿病、血管疾病、年齡65～74歲各計1分;腦卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)、年齡≥75歲各計2分[7]。CHA2DS2-VASc評分卒中風險分層:男性<1分、女性≤1分為低危組;男性1分、女性2分為中危組;男性≥2分、女性≥3分為高危組[8]。

中醫辨證標準參考《中醫內科學》[9]中心悸的辨證分型,將NVAF分為7個基本證型:心虛膽怯證、心血不足證、陰虛火旺證、心陽不振證、水飲凌心證、瘀阻心脈證、痰火擾心證。

1.4 納入與排除標準

納入標準:年齡18～85歲;符合NAVF診斷標準;病歷資料完整;心臟彩超提示無器質性病變。排除標準:先天性心臟病、心力衰竭、急性心肌梗死病人;合并嚴重的心律失常;起搏器植入術后的病人;腎功能損傷,即血肌酐、血尿素氮超過正常上限,尿蛋白陽性;合并甲狀腺疾病,如甲狀腺功能亢進、甲狀腺結節、甲狀腺囊腫等。合并以下嚴重臟器損害的臨床表現,腦:高血壓腦病、感染性腦病、昏迷等;肝:轉氨酶超過正常上限3倍以上;血管:動脈夾層、急性動脈閉塞性疾病;肺:支氣管擴張、慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭等。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

納入100例病人,男54例,女46例;年齡(67.18±10.19)歲;陣發性心房顫動72例,持續性心房顫動12例,長程持續性心房顫動16例。病人性別、心房顫動分型的hs-cTnT總體分布差異無統計學意義(P>0.05),年齡與hs-cTnT呈正相關(rs=0.482,P<0.001)。

2.2 NVAF中醫證型與hs-cTnT的關系

對100例NVAF病人進行中醫辨證分型,瘀阻心脈證39例,心虛膽怯證20例,心血不足證14例,水飲凌心證12例,心陽不振證8例,陰虛火旺證4例,痰火擾心證3例。各中醫證型hs-cTnT的總體分布差異有統計學意義(H=14.377,P=0.026),其中瘀阻心脈證hs-cTnT水平高于心虛膽怯證(P<0.05)。詳見表1。

表1 NVAF中醫證型與hs-cTnT的關系[M(P25,P75)] 單位:ng/L

2.3 CHA2DS2-VASc評分及腦卒中風險分層與hs-cTnT的相關性

對100例NVAF病人進行CHA2DS2-VASc評分并行腦卒中風險分組,結果低危組15例,中危組16例,高危組69例;不同腦卒中風險分層hs-cTnT水平總體分布差異有統計學意義(H=11.285,P=0.004),其中高危組的hs-cTnT水平高于低危組(P=0.003)。詳見表2。CHA2DS2-VASc評分與hs-cTnT呈正相關(rs=0.362,P<0.001)。

表2 腦卒中風險分層與hs-cTnT的相關性[M(P25,P75)] 單位:ng/L

2.4 腦卒中危險因素與hs-cTnT的關系

100例病人中合并高血壓62例,糖尿病19例,冠心病28例,腦梗死/TIA 28例,高脂血癥32例,其中合并冠心病病人hs-cTnT水平高于非冠心病病人(P<0.05)。詳見表3。其余危險因素hs-cTnT水平比較差異無統計學意義。

表3 冠心病與hs-cTnT的相關性[M(P25,P75)] 單位:ng/L

2.5 動態心電圖及心臟彩超檢查結果與hs-cTnT的關系

動態心電圖檢測100例病人平均心率、ST段異常與hs-cTnT水平無相關性;心臟彩超顯示各指標與hs-cTnT無相關性。

2.6 NVAF中醫證型與腦卒中風險分層及危險因素的關系

各中醫證型的腦卒中風險分層比較差異有統計學意義(P<0.001),其中瘀阻心脈證與心虛膽怯證、心血不足證比較,Fisher確切概率法檢驗結果顯示差異有統計學意義。詳見表4。腦卒中危險因素方面:各中醫證型年齡比較差異無統計學意義,各中醫證型合并糖尿病、腦梗死/TIA、高脂血癥的情況比較差異無統計學意義;各中醫證型合并高血壓病、冠心病情況比較差異無統計學意義。

表4 NVAF中醫證型與腦卒中風險的關系 單位:例(%)

3 討 論

肌鈣蛋白是心肌細胞收縮活動的調節蛋白,具有心臟特異性。其最常見的產生機制為血栓性急性冠狀動脈綜合征導致的心肌細胞壞死,進而釋放肌鈣蛋白。在心房顫動期間,可能存在其他導致肌鈣蛋白產生的原因。相關研究指出心房顫動的發生與過度的交感神經活動相關,而交感神經的高興奮可引起心肌受損,hs-cTnT也將隨之增高[10-11]。冠狀動脈血流動力學方面研究分析,Goette等[12]通過動物實驗發現,心房顫動的快速心房起搏導致左心室心肌發生氧化應激、微血管血流改變及肌鈣蛋白升高;Van Denbos等[13]認為在冠狀動脈正常的情況下,心房顫動時的快速心室率可導致需求性缺血,且快速心室率導致心排血量減少,使冠狀動脈的灌注減少;Providência等[14]認為心房顫動病人左心房功能障礙更容易形成血栓、肌鈣蛋白升高,可能與內皮功能障礙或血小板聚集、凝血激活有關,以上原因導致心房顫動病人更易形成微小血栓顆粒,進入冠狀動脈導致微血管缺血。

年齡作為心血管危險因素的主要指標之一,可影響各種檢驗指標的水平,而hs-cTnT就是其中之一。De Lemos等[15]的一項隊列研究證實了這一觀點,該研究指出隨著年齡的增長,hs-cTnT的檢出率也隨之增高,40歲以下病人hs-cTnT的檢出率為11.2%～16.9%,60歲及以上病人的檢出率為47.0%～68.2%。Gore等[16]指出hs-cTnT的第99百分位值隨年齡增長,≥65歲男性hs-cTnT的截斷值為35 ng/L。而本研究結果顯示年齡與hs-cTnT呈正相關,與上述研究結果一致。

本研究結果顯示,NVAF合并冠心病病人hs-cTnT水平較非冠心病病人高,但并未高出正常值上限。在穩定型冠心病病人中,短暫的、臨床隱匿的缺血發作及小血管閉塞,炎癥反應、細胞凋亡、腎臟功能的減退,壓力、容量過載引起的心肌改變,均有可能導致hs-cTnT的釋放[17]。唐映紅等[18]研究發現心房顫動合并冠心病病人的hs-cTnT顯著升高。而心房顫動的發生可增加心血管事件發生的風險,識別及排除心房顫動病人的潛在冠心病,可避免抗血小板聚集藥物使用,減少病人的出血風險。在心房顫動中,肌鈣蛋白水平與病人的主要不良心血管事件相關,且對心肌梗死的特異性更高[13, 19],故肌鈣蛋白的水平可作為心房顫動病人冠心病的預測指標。古升等[20-22]也通過隊列研究證實了上述觀點。

血栓栓塞是心房顫動病人危害最大的并發癥,是心房顫動病人致死及致殘的主要原因之一。心房顫動作為腦卒中的獨立危險因素[2-3],可使腦卒中風險增加5～6倍[22]。CHA2DS2-VASc評分作為腦卒中風險評估的“金標準”,本研究發現CHA2DS2-VASc評分增加,hs-cTnT也隨之增加,呈正相關,考慮NVAF病人hs-cTnT的水平可協助評估腦卒中風險。此前已有相關報道[5, 23]指出hs-cTnT可有效提高CHA2DS2-VASc評分的預測價值,而ABC評分則肯定了hs-cTnT在腦卒中風險評估中的作用。在相關機制的研究上,Roldán等[23]認為心源性腦卒中病人hs-cTnT水平升高與廣泛內皮功能障礙、局部動脈粥樣硬化血栓形成有關,而與左心房血栓無關;魯桃等[24]認為心源性腦卒中可使交感-腎上腺素能系統激活后兒茶酚胺釋放,使冠狀動脈收縮而誘發心肌收縮,致使肌鈣蛋白升高。

本研究結果顯示,NVAF各中醫證型與hs-cTnT的關系中,瘀阻心脈證病人的hs-cTnT水平高于心虛膽怯證病人,瘀阻心脈證與心虛膽怯證之間的差異,不排除與其腦卒中風險相關。瘀阻心脈證腦卒中風險較心虛膽怯證高,對此結論,在中醫學中也有相關的闡述。腦卒中當屬中醫學“中風”的范疇,早在《黃帝內經》就有對于中風相關臨床癥狀的記載,如“大厥”“偏枯”“薄厥”等,但直到宋代“中風”才作為獨立的病癥出現,而后朱丹溪將血瘀作為中風的主要病機進行討論,曰“治風之法,初得之即當順氣,及日久則當活血”。而在現代醫家對腦卒中的認識為缺血性腦卒中的核心病機為瘀血,血瘀阻于腦絡,腦髓失養導致中風[25]。而腦卒中引起機體對應病理生理機制的激活,進而導致肌鈣蛋白的釋放。

綜上所述,在NVAF中年齡、冠心病病史、腦卒中風險分層及中醫證型均可影響hs-cTnT的水平。臨床應用方面,hs-cTnT可識別NVAF中潛在冠心病以及協助評估腦卒中風險;中醫證型方面,瘀阻心脈證具有更高的hs-cTnT水平及腦卒中風險。故在臨床上,結合病人hs-cTnT水平及中醫證型可使腦卒中風險評估更加準確。本課題樣本量僅有100例,且大多來自珠三角地區,存在樣本量少及地域的局限性,若要明確hs-cTnT與NVAF的關系尚需大樣本、多中心數據支持以及前瞻性試驗的進一步驗證。