急性下壁ST段抬高型心肌梗死病人心源性休克的臨床特征與影響因素

張昭福 ,鄭曉斌

心源性休克(cardiogenic shock,CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)病人死亡的首要病因,在AMI中發生率為5%～15%,多數出現在心肌梗死癥狀產生后的48 h內,也可發生在3～4 d之后。AMI合并心源性休克的病人死亡率高達50%以上,即使運用經皮機械循環支持裝置如主動脈球囊反搏、左室輔助裝置及體外膜肺氧合等或及時血運重建,死亡率降低也不明顯[1-2]。既往研究多以整個AMI病人為觀察對象,而未對AMI的類型予以劃分,且未排除梗死部位的干擾,故得出前壁ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated acute myocardial infarction,STEMI)是AMI并發心源性休克危險因素的結論[3-4]。考慮到下壁STEMI占總STMEI病人比例較大(約58.3%),其易合并右室梗死使血流動力學更加復雜[2,5],此類病人并發心源性休克的特征有待探究。故本研究以急性下壁心肌梗死這一多發STMEI病人為目標人群,研究心源性休克的臨床特征與危險因素,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2020年1月—2021年6月于新鄉市中心醫院行冠狀動脈造影的急性下壁STEMI病人189例,收集其臨床資料、血清學指標、院內預后情況等。排除標準:1)合并急性前壁心肌梗死或罪犯血管為前降支;2)其他心臟類型疾病或并發其他臟器疾病,如心肌炎、心包炎、心肌病、先天性心臟病、變異性心絞痛、心臟瓣膜中度及以上狹窄或關閉不全、急性腦卒中及肺栓塞;3)院前口服抗心律失常藥物、全程心室起搏器節律、預激綜合征、電解質紊亂病人。根據是否合并心源性休克分為休克組(19例)與非休克組(170例)。

1.2 心源性休克診斷標準

1)臨床表現:四肢末梢濕冷、少尿(<30 mL/h)和意識狀態改變;2)血流動力學:收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓低于基礎血壓30 mmHg以上,或使用升壓藥可維持收縮壓在90～110 mmHg,持續30 min以上[6]。室性心律失常包括頻發期前收縮、短暫性陣發性室速心動過速、心室顫動,非室性心律失常指Ⅰ～Ⅲ度房室傳導阻滯、頻發房性期前收縮、心房顫動、交界性心律。

1.3 冠狀動脈造影及評估

經橈動脈或股動脈途徑,采用多功能造影導管多體位投射,由2位及以上冠狀動脈介入專業醫師評估血管狹窄情況。左主干或前降支狹窄≥50%定義為左主干或前降支病變;三支病變指左前降支、左回旋支、右冠狀動脈均狹窄≥50%;完全閉塞病變指罪犯血管100%閉塞,即心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infrction,TIMI)血流分級為0級,兩支主要冠狀動脈完全閉塞定義為雙支閉塞病變。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床資料與冠狀動脈造影情況

休克組病人年齡增高(P<0.01),糖尿病與陳舊性腦梗死比例較高,但與非休克組比較差異無統計學意義(P>0.05)。休克組較非休克組肌酐、尿素、鉀離子升高(P<0.05),空腹血糖較高(P<0.001);休克組病人心率增快(P<0.05),收縮壓、舒張壓呈下降趨勢,但差異無統計學意義(P>0.05)。冠狀動脈造影結果顯示:休克組雙支閉塞病變比例、罪犯血管為回旋支近段比例高于非休克組,而非休克組罪犯血管為右冠狀動脈中、遠段比例較多(均P<0.01);其他資料組間比較差異無統計學意義。詳見表1。

2.2 心電圖與心肌損傷指標等比較

休克組與非休克組比較,N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、aVR導聯ST段抬高比例增高,QRS波及QTC時限延長,左室射血分數(LVEF)降低,LVEF≤35%占比增高(均P<0.01),死亡及心功能Killip Ⅳ級比例增多,Killip Ⅰ～Ⅱ級比例減少(P<0.01)。詳見表1、表2。

2.3 相關指標診斷急性下壁STEMI病人并發心源性休克的ROC曲線分析

NT-proBNP>3 613.5 pg/mL(敏感度89.5%,特異度83.4%),血糖>8.65 mmol/L(敏感度84.2%,特異度61.2%),肌酐>77.3 μmol/L(敏感度63.2%,特異度79.4%)對心源性休克有較好的預測價值,且NT-proBNP預測能力高于血糖、與肌酐(P<0.01)。詳見圖1、表3。

圖1 NT-proBNP、肌酐、空腹血糖預測急性下壁STEMI病人并發心源性休克的ROC曲線

表3 相關指標診斷急性下壁STEMI病人并發心源性休克的效能

2.4 多元Logistic回歸分析

空腹血糖、雙支閉塞病變、NT-proBNP≥5 000 pg/mL、心肌肌鈣蛋白I、收縮壓<90 mmHg、LVEF≤35%是下壁STEMI病人并發心源性休克的獨立危險因素(P<0.05)。用Hosmer-lemeshow檢驗模型擬合優度顯示χ2=9.610,P=0.293,提示此回歸模型對數據擬合度較好,有較高的判別心源性休克病人的能力。詳見表4。

表4 下壁STMEI病人發生心源性休克的多因素回歸分析

3 討 論

本研究顯示,下壁STEMI病人中心源性休克的發生率為10.1%,心源性休克病人年齡較大,易合并糖尿病、陳舊性腦梗死,而年齡、糖尿病與腦梗死均被證實是心源性休克的危險因素,具有這些危險因素的病人冠狀動脈病變更廣泛、嚴重,更容易發生心肌缺血[4,6-9]。同時,合并休克的老年急性心肌梗死病人胸痛癥狀不典型,血壓高于中青年者,且肺部感染,心搏驟停等并發癥發生率與死亡率高[10]。因此,對高齡心肌梗死病人應足夠重視。Bataille等[11]研究得出,心肌梗死病人肌酐清除率<60 mL/min時,發生休克的概率增加2.75倍;羅邦軍等[12]指出LVEF降低、心功能Killip Ⅳ級、使用利尿劑可以獨立預測STMEI病人并存急性腎損傷。本研究中休克組肌酐與鉀離子升高,說明腎功能減退與電解質紊亂參與了休克的進展,可能原因為:1)休克病人高齡,合并糖尿病時容易存在基礎慢性腎臟病,而冠狀動脈造影術中使用造影劑,使造影劑腎病的發生率提高至20%～30%;2)休克病人心功能差,使用利尿劑可減少腎臟血流灌注,由此造成的心腎綜合征進一步增加液體潴留,使左心功能惡化。因此,心肌梗死病人需要早期動態監測腎功能,評估休克發生的可能性。

盡管aVR導聯ST段抬高常提示左主干或者三支病變[13],但在下壁STEMI中并非如此,有研究發現,下壁STMEI合并休克組aVR導聯ST段抬高比例高于非休克組(24.0%與 4.4%),aVR導聯ST段抬高>0.25 mm獨立預測心源性休克的發生具有95.5%的特異度[14]。心電圖QRS波時限延長與AMT病人LVEF降低相關[15]。有研究報道休克病人aVR導聯ST段抬高可能是左室心尖、下側壁彌漫缺血的鏡像反映[14],而QRS波時限延長反映較大的心肌損傷面積與心臟試圖增加左室收縮末或舒張末容積等代償心肌壞死的病理性重塑,最終降低左室收縮能力,促進休克的發生[15-16]。

本研究進一步使用ROC曲線評估單一指標預測心源性休克的價值,發現NT-proBNP>3 613.5 pg/mL診斷心源性休克的敏感度為89.5%,特異度為83.4%,曲線下面積為0.909,預測能力高于空腹血糖或肌酐(P<0.001)。NT-proBNP可以預測STEMI病人發生休克,即使是低風險病人(即收縮壓>100 mmHg、無肺高壓征象、未用血管活性藥),其增高時心源性休克的概率增加2～3倍[8],且NT-proBNP>8 582 pg/mL預測休克病人死亡的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為76.5%、68.0%、46.4%、89%[17]。究其原因,NT-proBNP增高可能與高齡、心肌缺血或總缺血時間延長、腎功能減退、左室負荷增加、肺動脈高壓、經皮冠狀動脈術后冠狀動脈無復流、再灌注損傷等有關,而NT-proBNP通過抑制肌漿網Ca2+-ATP酶表達而抑制心臟收縮力在休克進展中扮演著有害角色[18]。此外,血糖>8.65 mmol/L預測休克有84.2%的較高特異性,非糖尿病病人血糖>10.0 mmol/L是心肌梗死病人預后不良的標志,血糖每升高2.23 mmol/L,休克發生增加3.52倍[7],其可能機制是:1)與心肌梗死有關的應激會誘導升糖激素如兒茶酚胺、皮質醇、生長激素、胰高血糖素等升高,還有脂肪酸水平的增加與胰島素釋放減少,最終使糖異生增加,胰島素抵抗和葡萄糖利用降低產生高血糖;2)高血糖與腎上腺素協同激活血小板,誘導血栓增殖,加重梗死心肌擴展,有利于休克發生[19]。

本研究中,休克病人雙支閉塞病變發生率高于非休克者(31.6% 與 10.0%,P<0.006),雙支閉塞多為罪犯血管急性閉塞合并其他冠狀動脈慢性完全閉塞(CTO)。Conde等[3]研究276例多支病變的STMEI病人中,45例(16%)并發心源性休克,冠狀動脈慢性完全閉塞病變強烈預測休克發生[OR=4.48,98%CI(2.1,9.1),P<0.001]。Bataille等[11]研究也指出,具有>1支冠狀動脈慢性完全閉塞病變的休克病人30 d死亡率為100%。一方面,部分慢性閉塞病變病人有陳舊心肌梗死病史;另一方面,慢性冠狀動脈閉塞會避免梗死相關血管側支循環建立,而且,梗死相關血管如果之前供應慢性閉塞冠狀動脈的供血區域,那么當其急性閉塞時心肌缺血面積會更大。因此,本研究支持對休克病人進行完全冠狀動脈重建的策略,需注意的是,梗死血管為回旋支近段比例在休克組中較高,可能解釋是回旋支閉塞時易引發左后乳頭肌斷裂、心臟破裂等機械并發癥引發休克[20],但本研究未做詳細統計。

多元Losgistc回歸分析得出,空腹血糖、雙支閉塞病變、心肌肌鈣蛋白I、LVEF≤35%、NT-proBNP≥500 pg/mL、收縮壓<90 mmHg是下壁STEMI病人發生心源性休克的獨立危險因素,說明狹窄冠狀動脈越多,心肌缺血面積越大,心肌進行性損傷,左心室收縮能力下降,容積壓力增高導致泵衰竭,因此,血壓下降致使外周灌注不足,即發生心源性休克。本研究尚存局限性有:為單中心回顧性研究,樣本量較小,有待今后進行多中心、大樣本隊列研究來進一步驗證所得結論。