加速康復外科理念整合方案實施中影響外科手術患者住院天數的關鍵指標

張琦 虞正紅 高鍵 張玉俠△

（1復旦大學附屬中山醫院護理部， 2營養科 上海 200032）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以患者為中心，以循證為基礎，以減輕患者創傷應激反應，減少并發癥，縮短住院時間，促進康復的干預理念［1］。ERAS理念最初應用于心臟手術后患者［2］，隨后推廣至普外科［3］、心胸外科［4］、骨科［5］、婦產科［6］、泌尿外科［7］等各個專科領域，均取得了良好效果。基于此，國內各領域專家結合文獻及ERAS開展實際情況，共同制定了《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）》［8］，各專業學組也根據疾病、手術類型及關鍵要素發布專科或專項指南共識［9-12］，以期進一步規范并促進多學科綜合診療模式下ERAS理念在國內臨床實踐中的應用。

加速康復外科理念包含多個實施要素與時間節點，實施過程中需要諸多資源以及多學科合作，目前研究多聚焦于單要素實施效果評價及影響因素分析，而對于整合方案的真實世界研究中各要素的效果評價研究較少。復旦大學附屬中山醫院自2016年以來逐步實施基于證據的臨床轉化與應用項目，在外科病房開展了靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）評估與預防［13］、營養風險篩查與干預［14］、縮短術前禁食禁水［15］、疼痛管理［16］、預防術后惡心嘔吐［17］、預防術后肺部并發癥、術后早期下床活動［18］共7項ERAS單要素循證項目，取得了較好效果。

2021年起我院在普外科和胸外科病區實施加速康復外科應用綜合方案，旨在通過前瞻性收集實施要素指標，探索在通科層面哪些關鍵指標會影響住院天數。在人、財、物資源有限的情況下，尋找開展加速康復外科關鍵要素項目實施的優先順序，以及監控ERAS實施的關鍵質量指標，為醫院管理者開展持續質量改進工作提供參考。本研究是基于個體調查的初步探索性研究，后續將基于醫院信息系統的大樣本數據深入剖析各要素間以及不同要素對結局指標的貢獻程度。

資料和方法

研究對象前瞻性連續納入2021年12月20日—2022年1月19日于復旦大學附屬中山醫院普外科某病區、胸外科某病區住院并行擇期手術的患者。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）經病理診斷為胃腸道腫瘤或肺部腫瘤；（3）同意參與本次研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）有智力障礙或精神病史；（2）合并重要器官嚴重功能障礙；（3）行急診手術或姑息性手術。

樣本量估算本研究以線性回歸分析模型進行樣本量估計，預計不超過10個變量進入多因素線性回歸模型，樣本量估計為100例。

加速康復外科理念整合方案的實施綜合7項ERAS單要素循證項目方案［8］，通過層級培訓的方式，對病區護士長、護理骨干、病區護士落實全覆蓋培訓。借助信息化手段進行流程節點提醒。向患者提供紙質版和（或）電子版健康教育資料。本研究實施方案中的7個項目均為通科措施，因此所有護士接受相同的培訓、所有患者接受同質化健康教育資料。具體方案如下：（1）VTE評估與預防。患者入院時及病情改變時進行靜脈血栓風險評估和記錄；基于評估結果對不同風險等級的患者予以相應預防措施；鼓勵患者早期活動并進行下肢活動。（2）營養風險篩查與干預。使用一份經過驗證的篩查工具識別營養風險患者；對消化道手術術前存在嚴重營養風險的患者進行7～14天的術前營養支持；消化道術后患者在24 h內進行口服或腸內喂養。（3）縮短術前禁食禁水。患者在術前根據書面宣教資料進行術前禁食禁水的準備；術前一日回顧患者病史和各項檢查指標，評估是否存在術后會增加肺部并發癥的風險因素。（4）疼痛管理。病房有組織地開展術后疼痛管理；落實術前疼痛相關病史評估；使用有效的疼痛評估工具；根據疼痛等級予以相應處理；患者接受藥物或非藥物干預措施；必要時請疼痛管理專業人員會診或實施轉診。（5）預防術后惡心嘔吐。責任護士術前一日使用簡化風險評分系統評估成人術后惡心嘔吐的發生風險；責任護士圍術期為中高危患者采取內關穴［17］按摩預防惡心嘔吐。（6）預防術后肺部并發癥。住院患者接受術后肺部并發癥危險度評估，患者應在術前進行呼吸功能鍛煉；患者應在術后早期下床活動；高危患者應在術后進行深呼吸鍛煉或使用呼吸功能訓練器。（7）術后早期活動。為患者制定護理計劃，建立早期活動目標；患者在術后應盡早活動，并每日增加活動量；避免留置腹部引流管和導尿管，或盡早拔除。

研究中VTE評估采用Caprini血栓風險評估量表，營養風險篩查采用NRS-2002營養風險篩查量表，疼痛評估采用數字等級評價量表（numerical rating scale，NRS），惡心嘔吐發生風險采用Apfel等建立的簡化風險評分系統［19］，術后肺部并發癥危險度評估采用手術后肺部并發癥風險評估表ARISCAT［20］。

資料收集自制資料收集手冊對患者信息進行采集和記錄，包括患者基本信息（人口學資料、疾病診斷等）及ERAS實施要素的關鍵指標。關鍵指標包括以下7項內容，共計16個指標。（1） VTE評估與預防：①入院VTE風險等級，②住院期間最高VTE風險等級，③VTE發生情況（發生/未發生）；（2）營養風險篩查與干預：①入院營養風險等級，②住院期間最高營養風險等級，③術后經口進水開始時間（h），④體重下降百分比（%）；（3）縮短術前禁食禁水時間（h）：①術前禁食時間（h），②術前禁水時間（h）；（4）疼痛管理：①入院時疼痛評分，②術后48 h內最高疼痛評分；（5）預防術后惡心嘔吐：術后嘔吐發生情況（發生/未發生）；（6）預防術后肺部并發癥：肺部并發癥發生情況（發生/未發生）；（7）術后早期下床活動：①留置導管數（根），②總導管日（天），③術后早期下床開始活動時間（h）。

指標計算公式：術后經口進水開始時間（h）=患者術后首次經口進水時刻-患者術后返回病房時刻；體重下降百分比（%）=（入院體重-出院體重）×100%/入院體重；術前禁食時間（h）=患者從病區接走的時刻-禁食開始時刻；術前禁水時間（h）=患者從病區接走的時刻-禁水開始時刻；總導管日（天）=患者術后所有導管的留置導管日之和，留置導管日以跨越“0點”計算；術后早期下床活動開始時間（h）=患者術后下床活動開始時刻-患者術后返回病房時刻。

學術倫理本研究方案經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會審批（批準號：B2021-854），研究開展前取得研究對象知情同意和授權。

質量控制設置3名資料收集員負責收集相關資料，由研究者統一培訓，培訓內容包括資料收集的關鍵時點與關鍵內容。研究者擔任資料收集核查員，定期督查資料收集的及時性與準確性，當有缺項時，通過現場查看或病史查閱等方式補充錄入，以保障資料的完整性。2名數據錄入員負責錄入數據，并進行數據雙人校驗。

統計學方法采用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用表示，計數資料采用頻數（百分比）表示；單因素分析中每次納入一項關鍵指標，以輸入的方式進入回歸模型，同時校正年齡、性別、文化程度、疾病類別、費用支付方式、戶籍所在地。將單因素分析中P＜0.2的關鍵指標納入多因素回歸分析，模型納入標準為P=0.05，排除標準為P=0.10，同時校正年齡、性別、文化程度、疾病類別、費用支付方式、戶籍所在地。定量的協變量以連續變量進入模型，二分類協變量直接進入模型，多分類的協變量以啞變量形式進入模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

患者基本情況及ERAS實施要素關鍵指標初步符合納入和排除標準的患者有130例，最終同意并完成調查者115例。數據收集完成后，入組過程終止。115例患者中男性52例、女性63例，年齡24～89（59.73±11.745）歲。研究期間無病例死亡。115名患者在住院期間均接受ERAS理念整合方案。所有患者實施了VTE評估、營養風險篩查和疼痛評估。干預措施依據患者個體實際情況執行，各實施要素關鍵指標中VTE發生率及肺部并發癥發生率為0，住院期間營養風險發生率為49.57%，術后48 h內最高疼痛評分＞3分發生率為1.74%，術后嘔吐發生率為8.70%。患者基本情況及ERAS實施要素關鍵指標詳情見表1。

表1 患者一般資料及加速康復外科實施要素關鍵指標Tab 1 General information of patients and key indicators of implementation elements of ERAS（n=115）

實施要素與住院天數單因素分析與多因素回歸分析將住院天數作為連續變量進行多因素線性回歸。16個關鍵指標中12個指標進入單因素分析，其中住院期間最高VTE風險等級、術后經口進水開始時間、體重下降百分比、總導管日、術后早期下床活動開始時間是住院時間的影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。將單因素分析中P＜0.2的關鍵指標納入多因素逐步線性回歸分析，術后經口進水開始時間、體重下降百分比、總導管日是住院天數的影響因素，差異具有統計學意義（表2）。

表2 ERAS關鍵要素與住院天數（連續變量）單因素分析與多因素線性回歸分析Tab 2 Univariate analysis and multivariate linear regression analysis of ERAS key factors and hospitalization days （continuous variable）

將住院天數作為二分類變量（住院天數＞7天為住院天數延長）進行二元Logistic回歸分析，12個關鍵指標中術后經口進水開始時間、術后早期下床活動開始時間、總導管日是住院時間延長的風險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。將單因素分析中P＜0.2的關鍵指標納入二元Logistic回歸，發現術后早期下床活動開始時間是住院天數延長的影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 ERAS關鍵要素與住院天數延長（＞7天）單因素分析與二元Logistic回歸分析Tab 3 Univariate analysis and Binary logistic regression analysis of ERAS key factors and Extended length of stay （＞7 days）

討 論

ERAS理念整合方案實施情況研究者在完成相關人員培訓與信息化建設后撤離研究現場。病區護士作為方案的具體實施者依據臨床實際場景開展整合方案。本研究中，所有患者均接受相關評估內容，干預措施效果通過單項的結局指標體現。

我們發現，患者住院后VTE高風險占比由9.57%上升至94.78%，但均未發生VTE，提示研究場所中實施的VTE預防措施能夠較好地預防VTE的發生，因發生率為0，故該指標未入回歸分析。在營養風險篩查與干預中，患者住院后營養風險占比由7.83%上升至49.57%，術后經口進水開始時間均值為36.80 h（＞24 h），提示術后飲食開放較晚。可能與患者疾病類型、手術方式以及醫師臨床判斷相關［14］。患者住院期間出現體重下降，下降百分比為2.12%±2.63%，提示目前研究場所實施的營養干預并不能完全解決患者的營養問題。在縮短術前禁食禁水中，患者術前禁食禁水時間均值分別為18.90 h和16.53 h，遠高于指南推薦的禁食禁水時間；對于非首臺手術患者，禁食時間會被延長［21］，而胃腸道手術患者術前一日通常需要接受腸鏡檢查，檢查結束后部分患者選擇繼續禁食直至手術開始，從而導致禁食禁水時間延長。在疼痛管理中，入院時所有患者疼痛評分均≤3分，術后48 h內最高疼痛評分≤3分者占98.26%，表明絕大多數患者得到了較好的疼痛管理。預防術后惡心嘔吐采用WHO的評定標準，根據主觀感覺以及胃內容物從口腔排出的情況分為4級，Ⅱ級及以下未發生嘔吐，Ⅲ級及以上發生嘔吐。本研究中嘔吐的發生率為8.70%，低于周海英等［22］的研究報道，表明患者術后嘔吐得到了較好的控制。所有患者均未發生肺部并發癥，提示整合方案的實施能較好地預防肺部并發癥。患者平均下床活動開始時間為30.45 h，高于文獻報道的26 h［23］，本研究中患者48 h內疼痛控制良好，提示下床活動開始時間較長可能與疾病種類與手術方式不同有關，也提示在早期下床活動項目中仍有改進空間。在留置導管上，平均留置導管約3根，平均總導管日為14.10天，與吳茜等［23］研究結果相似。

外科擇期手術患者住院時間的影響因素將住院時間作為連續變量，采用多因素性回歸分析結果顯示，術后經口進水開始時間（β=0.018，95%CI：0.010～0.026，P＜0.05）是住院時間的影響因素，提示經口飲食越晚，住院時間越長，與既往研究一致［24］。專家共識［8］指出，患者出院的基本要求為恢復半流質飲食或口服營養補充，經口進水是恢復飲食的前提條件，飲水后無不適可開始進流質，并逐步向正常飲食過渡。因此，越晚開放經口進水會導致住院時間越長。

本研究顯示，體重下降百分比（β=0.229，95%CI：0.030～0.428，P＜0.05）是住院時間的影響因素，提示體重下降越多，則住院時間越長，與Cereda等［25］研究結果一致。體重下降代表機體代謝消耗增加及營養攝入不足，是營養不足的表現之一，可影響器官的結構和功能，進而影響患者預后，延長住院時間［26］。

本研究顯示，總導管日（β=0.154，95%CI：0.087～0.221，P＜0.05）是住院時間的影響因素，提示導管越多、留置時間越長，則住院時間越長。導管留置時間越長，發生感染等并發癥的可能性越大［27］，從而導致住院天數的延長。共識中建議患者出院時應拔除相關導管［1，8］。我們建議，患者在術中應充分評估放置導管的必要性，從而減少留置導管的數量，每日評估導管留置的必要性，以減少留置天數。

影響外科擇期手術患者住院時間延長的相關因素將住院天數作為二分類變量（住院天數＞7天為住院天數延長），通過二元Logistic回歸分析發現，術后早期下床活動開始時間（β=0.138，95%CI：1.051～1.255，P＜0.05）是住院天數延長的影響因素。術后早起下床活動開始的越晚，患者住院時間＞7天的風險越高。盡管多因素線性回歸結果提示早期下床活動開始時間不能縮短住院絕對時長，但Logistic回歸分析結果提示該關鍵指標可以減少患者住院超過7天的風險。對于醫院而言，可增加患者周轉，提高床位使用率，降低患者住院費用。在實施方案中，術后早期下床活動是VTE預防與術后肺部并發癥預防的前置要素之一［13］；良好的疼痛管理是術后早期下床活動的前置要素之一［18］，也提示術后早期下床活動開始時間是多因素、多維度實施要素的綜合體現。我們建議在控制好疼痛的前提下，通過制定術后早期下床活動計劃，促進患者術后早日下床活動。待患者麻醉清醒且生命體征平穩后，漸進式增加活動范圍、活動頻率和活動時長，從床上活動逐步過渡至下床活動，縮短患者早期下床活動開始時間，使患者獲益。

本研究在臨床真實場景下探究ERAS實施要素對住院時間的影響，為進一步分析ERAS各實施要素對住院時間的貢獻度提供了初步的研究線索。通過前瞻性調查呈現ERAS實施要素的實施現狀，為管理者進一步推進ERAS要素實施提供了攻堅點。通過回歸分析尋找關鍵指標，為質量持續改進提供了科學、有效的抓手。與既往研究不同的是，本研究在單因素和多因素分析時均校正了混雜因素，得出的相關因素更具有說服力。同時呈現了多因素線性回歸和二元Logistic回歸的結果，對臨床更具有指導意義。本研究也存在一定的局限性：雖為前瞻性調查，但部分指標（體重下降百分比）與結局指標的收集時間相近，因此在解釋關鍵指標與住院天數之間因果關系時應謹慎；樣本量估計以線性回歸模型計算，相對Logistic回歸分析要求尚有不足，所以該部分結果僅作為探索性分析結果參考。在后續的研究中將基于醫院信息系統進行大樣本調查，探究不同要素之間以及要素與住院時間的內在關系。

作者貢獻聲明張琦 論文構思，撰寫和修訂。虞正紅 數據采集，質量控制。高鍵 統計學分析指導和修改。張玉俠 論文指導、修訂和審校。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。