某院住院患者人血白蛋白使用分析

趙 靜

北京懷柔醫院藥劑科，北京 101400

人血白蛋白是人血漿中最豐富的蛋白質，在維持血漿膠體滲透壓和增加血容量方面具有不可替代的作用，因其獨特的藥理作用而被廣泛應用[1]。然而人血白蛋白是一種昂貴的藥物，對醫療衛生保障系統造成了較高的成本。自2006 年底國家對血液制品實施監管后，血漿供應減少，導致人血白蛋白供應減少，供不應求。因此如何合理使用人血白蛋白，將有限的資源用于最需要的患者顯得尤為重要。為規范人血白蛋白的使用，北京懷柔醫院（本院）逐步實行申請單管理制度，即臨床在應用人血白蛋白之前必須填寫《人血白蛋白使用審批表》，藥師簽字同意后方可發藥。自采用該審批表制度以來，人血白蛋白用量得到顯著下降，但是藥物成本仍然在院內占比最高。本研究采用回顧性分析方法，了解住院患者人血白蛋白的使用情況，根據本院人血白蛋白申請單管理制度、已發表的相關指南及文獻，分析該藥使用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1—6 月本院使用人血白蛋白的住院患者為研究對象，建立Excel 表格，錄入以下信息：患者年齡、性別、科室、應用人血白蛋白的原因、用藥前白蛋白水平、用法用量、消耗數量和金額，并與醫院的醫院信息系統（hospital information system，HIS）系統核對審批表信息填寫是否正確。研究經醫院倫理審查通過[京懷倫科字（2023）第（009）-01 號]。

1.2 人血白蛋白臨床應用合理性評價標準

本院的《人血白蛋白使用審批表》是根據美國大學醫院聯盟《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[2]、歐洲《白蛋白和免疫球蛋白的使用建議》[3]以及北京市醫保推薦的適應證而制定的。審批表中規定合理使用人血白蛋白適應證有：①患者由于不耐受腸內營養而腹瀉，白蛋白＜20 g/L；②重癥患者，白蛋白＜25 g/L；③腫瘤晚期患者白蛋白＜25 g/L；④急性腎病、腎病綜合征患者白蛋白＜25 g/L；⑤非外傷性腦出血或缺血患者白蛋白＜25 g/L；⑥肝硬化腹水或胸水、癌癥腹水或胸水患者白蛋白＜30 g/L；⑦胰、十二指腸切除術后患者白蛋白＜25 g/L；⑧急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）；⑨大量血漿置換；⑩新生兒高膽紅素血癥； 需要較高滲透壓的大手術（限量60 g）； 其他適宜情況。根據《2016年意大利肝病學會聯合意大利血液免疫和輸血醫學會意見書：肝硬化患者白蛋白的合理應用》[4]和《2020 年肝硬化循證臨床實踐指南》[5]而知，不合理使用人血白蛋白的適應證包括營養支持、低蛋白血癥（人血清白蛋白水平25 ～35 g/L）、外周水腫、貧血、嚴重感染、術后傷口愈合、胰腺炎和胸腔積液。

1.3 統計學方法

所有數據采用Excel 2007 及SPSS 21.0 軟件進行分析，計數資料采用百分率表示。

2 結果

2.1 患者一般情況及處方分布

2022 年1—6 月，本院共收集人血白蛋白審批表588 份，涉及患者454 例（連續應用算1 人次），其中男255 例（56.17%），女199 例（43.83%）。患者年齡28 ～89 歲，平均68.40 歲。人均用量60.73 g，平均療程3.76 d。人血白蛋白的應用分布于16 個科室，用量排名前三的科室是普外科、外科重癥監護室（surgical intensive care unit，SICU）和腫瘤科，占總用量的55.09%，見表1。

2.2 使用前患者血清白蛋白水平

申請使用人血白蛋白前患者的血清白蛋白10.9 ～44.1 g/L，平均25.98 g/L，檢查用藥前白蛋白很重要，因為大部分適應證需要根據白蛋白水平來判斷用藥合理性。454 例患者用藥前白蛋白水平以26 ～30 g/L 居多，占比45.37%，其次為20 ～25 g/L，占比38.55%，30 g/L 以上占10.80%，見表2。

表2 2022年1—6月住院患者申請使用人血白蛋白前血清白蛋白水平

2.3 符合適應證的情況

454 例應用人血白蛋白的患者中，符合本院人血白蛋白使用審批表適應證的有308 例，占比67.84%，不合理使用146 例，占比32.16%。申請單適應證中不合理應用情況主要是需要較高滲透壓的大手術不符合要求（10.79%），病例中無ARDS 診斷且病程中描述用藥原因為低蛋白血癥（6.39%），肝硬化患者無腹水或無肝硬化僅有腹水患者（1.54%），腫瘤晚期患者白蛋白未低于25 g/L。其中僅1 例患者產后大出血判為合理使用（應用晶體溶液和非蛋白膠體搶救成功后，患者血清白蛋白僅18 g/L）。不合理應用的人血白蛋白共有9550 g，金額為401 100 元，占總消費金額的34.61%，見表3。

表3 符合本院人血白蛋白使用審批表適應證的情況[n（%）]

3 討論

本研究發現，本院臨床應用人血白蛋白范圍廣，涉及16 個科室，其中用量排名前三的科室分別是普外科、SICU 和腫瘤科，三個科室以手術、外科重癥和腫瘤患者為主。雖然本院制定實施了《人血白蛋白使用審批表》，但仍有34.61%的人血白蛋白為不合理使用，分析其原因主要有以下幾點。

3.1 人血白蛋白提高大手術患者膠體滲透壓的治療

審批表用藥原因為需要較高滲透的大手術（限量60 g），未標明具體大手術名稱及白蛋白值。經查閱病歷，50 例患者手術為腹部外科手術（結直腸腫瘤），僅1 例白蛋白＜20 g/L，其余49 例白蛋白在（23.5 ～44.1）g/L，平均（33.21±5.52）g/L。根據歐洲指南對白蛋白和免疫球蛋白的使用建議[3]，外科大手術患者（肝切除＞40%、廣泛腸道切除術）、術后循環容量正常化后血清白蛋白仍＜20 g/L，可以應用白蛋白。此外Torchia 等[6]報道圍手術期補充外源性白蛋白是結腸手術后感染的獨立危險因素。胡蕾等[7]研究表明，腹部手術后使用外源性白蛋白患者的平均住院時間長于未使用該制劑的患者，這可能是由于長期應用外源性白蛋白使機體產生一定依賴性，自我調節功能下降導致的。因此，腹部外科術后血清白蛋白水平＞20 g/L 時，不需即刻補充白蛋白，應根據患者的病情，給予合理的營養支持等對癥治療方案。

3.2 人血白蛋白其他不合理使用情況

審批表最后一項是其他用藥情況，主要填寫其他適合應用白蛋白的情況。通過本研究發現，不合理申請原因有13.00%來源于審批表中的其他用藥情況。填寫最多的理由是外周水腫（3.08%）、營養支持（3.08%）和低蛋白血癥（2.86%），這也是本院臨床醫生爭議最多的理由。對于外周水腫患者，臨床一般將人血白蛋白用作利尿劑的輔助用藥，其中呋塞米占利尿劑使用的近95%。呋塞米和白蛋白聯合應用在臨床實踐中非常常見。早在1987 年，Inoue 等[8]首次提出低白蛋白血癥會影響呋塞米的效力，呋塞米聯合白蛋白可以增加利尿反應。然而呋塞米聯合白蛋白是否比單獨應用呋塞米利尿效果更好目前尚無定論。目前已發表的研究中關于兩藥聯合的治療效果得出的結論存在不一致性。與單獨使用呋塞米相比，呋塞米聯合白蛋白可能會增強利尿和排鈉作用，但治療反應的異質性很高。最近的一項meta 分析結果顯示[9]，在白蛋白水平＜25 g/L 和白蛋白輸注劑量高（＞30 g）的患者中，白蛋白和呋塞米聯合給藥的利尿作用更好。由于支持呋塞米聯合白蛋白的證據具有不確定性，以及白蛋白的高成本和過敏風險，因此不建議在外周水腫患者中常規聯合應用。對于營養不良患者，白蛋白缺乏人體必需的色氨酸、異亮氨酸等氨基酸，不能滿足機體合成蛋白質的需求，因此也不推薦白蛋白作為營養支持的手段[10]。美國大學醫院聯合會（the Unuversity Hospital Consortium，UHC）指南及多篇研究指出低蛋白血癥為不合理應用，盡管在文獻中反復提及，但低蛋白血癥仍然是白蛋白不合理應用的重要原因之一。低蛋白血癥與炎癥有關，炎癥會增加毛細血管通透性，導致血清白蛋白逸出，在間質中白蛋白是主要的細胞外清除劑、抗氧化劑以及細胞和基質合成的氨基酸供體[11]。研究表明輸注白蛋白未減少重癥監護病房的液體需求、感染率和病死率，這可能與外源性白蛋白的質量有關，外源性白蛋白不可能處于肝臟中新合成白蛋白的天然狀態，這意味著外源性白蛋白不能發揮清除和抗氧化作用，僅作為氨基酸供體，可能會加速降解[12-13]。因此低蛋白血癥的治療應基于糾正持續炎癥的原因，而不是輸注白蛋白。此外，白蛋白溶液的價格成本比具有相似功效的膠體或平衡鹽溶液高，因此如果沒有明確的益處證據，不推薦使用。

此外，本研究還發現，白蛋白本應用作二線治療（如產后大出血休克、膿毒癥性休克）的某些情況下，被錯誤地用作一線治療。考慮到這種藥物的成本飆升和供應短缺，有必要提醒醫生注意當前的趨勢，在實踐中根據指南開藥。

3.3 人血白蛋白的用法用量

本院審批表限定申請3 d 用量，本研究結果顯示，共收集審批表588 份，涉及患者454 例，并存在連續申請應用白蛋白的情況。16 個科室中有11 個科室的平均療程超過3 d，平均應用劑量較高的科室有SICU、冠心病監護室和普外科。雖然在臨床實踐中，缺乏關于白蛋白給藥時間、劑量和目標濃度的指南和共識，但實際在臨床應用中應結合患者病情變化、相關檢查結果來判斷用藥效果，適時停藥[14]。有文獻指出，高劑量或高頻次輸注會導致血清白蛋白濃度快速校正，進而引發更多不良事件，這與低鈉血癥患者血清鈉濃度快速校正所帶來的危害是一致的[15]。因此適量應用白蛋白是至關重要的，還可避免不必要的經濟負擔和醫療資源浪費。

本院人血白蛋白用量有34.61%為不合理應用，增加的醫療成本有401 100 元。考慮到醫療預算，如何正確、合理地應用人血白蛋白至關重要，可使有限的資源治療更多的患者。因此，人血白蛋白達到合理的用藥模式非常重要，有必要完善本院人血白蛋白審批表，對二線治療的適應證進行說明，避免將白蛋白當作一線治療，并提醒醫務人員在臨床用藥實踐中嚴格遵守審批表適應證用藥。同時，本項研究為回顧性研究，有一定限制，可能存在一些數據丟失，特別是關于白蛋白給藥的確切原因。另外還存在白蛋白已從藥房發放，但并未提供給患者的情況。