喉癌術后營養不良列線圖模型的構建

潘 雯 林麗英 何敏芬 王珠清 葉 欽

福建醫科大學腫瘤臨床醫學院 福建省腫瘤醫院頭頸腫瘤外科，福建福州 350014

喉癌是常見的惡性腫瘤之一，約占頭頸部惡性腫瘤的25%[1]。手術是喉癌的重要治療方式，然而，腫瘤本身對人體的慢性消耗多、手術創傷大、術后并發癥多、永久性氣管造瘺、吞咽功能異常、失音、心理負擔加重等，造成患者食欲不振、熱量攝入減少、營養不良[2]。營養不良是指由于食物攝入減少或利用障礙造成能量或營養素不足，導致身體成分（脂肪質量減少）改變，使免疫功能低下、器官功能下降、機體衰弱、術后恢復緩慢、日常活動功能降低、心理負擔加重、生活質量嚴重下降，甚至對遠期預后造成不利影響[3]。因此，及早識別營養不良的高危患者并采取積極的預防措施具有重要的意義[4]。本研究探討喉癌術后營養不良的危險因素，建立列線圖模型，以期為醫護人員篩選高危人群提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2022 年1 月福建省腫瘤醫院（本院）治療的喉癌患者。納入標準：①病理診斷為喉癌；②根治性切除術；③神志清楚，配合完成各項調查。排除標準：①術后3 個月內死亡；②嚴重基礎疾病；③臨床病歷資料不完整；④合并其他部位腫瘤。共有186 例患者納入研究，根據是否出現營養不良，分為營養不良組56 例和營養良好組130例。本研究已通過本院醫學倫理委員會審批（審批號：SQ2017-012）。

1.2 評價指標

使用全球領導人營養不良倡議標準（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）評估喉癌術后6 ～12 個月的營養狀況。GLIM 標準分為“營養篩查”和“診斷評定”兩個步驟。

第1 步驟：采用營養風險篩查2002（nutritional risk screen 2002，NRS 2002）進行“營養篩查”，該量表總分為0 ～7 分，總分≥3 分表明存在營養風險[5]。

第2 步驟：第1 步驟中存在營養風險的患者，至少符合1 項表現型指標（非自主性體重降低、低體重指數、肌肉量丟失）和1 項病因學指標（食物攝入或吸收降低、炎癥或疾病負擔），即可診斷營養不良[6]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。將單因素分析中P＜ 0.05 的參數進一步納入二元logistic 回歸分析。采用R 軟件建立列線圖并計算一致性指數（C-index），繪制校準曲線評估模型的效能。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 喉癌術后營養不良發生情況及危險因素分析

喉癌術后營養不良發生率為30.1%。單因素分析表明，年齡、手術方式、術后并發癥、術后放療、化療與術后營養不良有關（P＜ 0.05），見表1。多因素分析表明，年齡、全喉切除、術后并發癥、術后放療、化療是術后營養不良獨立危險因素（P＜ 0.05），見圖1。

表1 喉癌術后營養不良單因素分析

圖1 營養不良多因素分析的森林圖

2.2 喉癌術后營養不良列線圖模型的構建及驗證

基于上述的獨立危險因素建立列線圖模型，見圖2。Bootstrap 法重復抽樣1000 次，計算C-index為0.782（95%CI：0.704 ～0.860）；Hosmer-Lemeshow 檢驗結果χ2=7.475，P=0.486；校準曲線顯示原始曲線和校正曲線基本吻合，見圖3。

圖2 喉癌術后營養不良列線圖

圖3 喉癌術后營養不良校準曲線

3 討論

多年來患者的營養狀況一直備受關注，準確的營養評估是合理營養治療的前提。為統一營養不良的診斷標準，2018 年發布的GLIM 診斷標準逐步達成共識。目前已在多個地區以及人群得到廣泛的應用，并取得優良的精準性[7]。本研究采用GLIM診斷標準，喉癌術后營養不良發生率為30.1%。與先前研究類似，張穎等[8]分析112 例喉癌術后患者的營養狀況，發現營養不良發生率為25.0%。Santos 等[9]發現頭頸部惡性腫瘤的營養不良發生率為34.9%，是患者不良預后的獨立危險因素。營養不良與臨床不良結局密切相關，如免疫系統受損、增加感染風險、肌肉萎縮、疲軟無力、貧血、加重心理負擔、降低治療的依從性和生活質量，甚至不利于遠期預后。歐洲腫瘤學營養臨床實踐指南強烈推薦臨床醫護人員應及早識別營養不良的高危患者，并采取積極的干預措施以改善營養狀況、促進術后康復[3]。本研究建立的列線圖模型經內部驗證，C-index 為0.782，Hosmer-Lemeshow 檢驗結果表明擬合優度良好，校準曲線斜率接近1，表明模型的區分度和精準度較好，為臨床醫護工作者判斷喉癌術后營養不良高風險人群提供可靠的借鑒。

本研究中，年齡、全喉切除、術后并發癥、術后放療、化療是營養不良的獨立危險因素。①年齡：年齡越大，人體的功能逐漸衰退、食物攝入量下降、新陳代謝減弱以及消化吸收功能降低，術后容易出現負氮平衡。同時，老年患者常合并多種基礎疾病，生理儲備差，對手術等外界刺激反應弱，術后恢復慢[10]。②全喉切除：一方面，全喉切除術的切除范圍更廣、創傷更大，對機體打擊更強、更容易造成營養失衡。另一方面，全喉切除出現喉功能喪失、吞咽困難、失音，對心理造成沉重負擔，從而食欲降低、消化功能減退[11]。③術后并發癥：喉癌術后并發癥主要包括誤吸、嗆咳、肺部感染、咽瘺、切口感染等，引起機體慢性炎癥、應激反應強、能量消耗增多、延長術后康復，造成營養狀況降低[12]。④術后放療：新版國際共識明確指出放療是喉癌主要治療手段之一，降低局部復發率[13]。但放療引起多種不良癥狀（如口腔黏膜炎、放射性皮炎、味覺改變、咽喉疼痛、吞咽困難），引起形體改變、加重交流障礙、恐懼心理、焦慮、抑郁等不良情緒，使食物攝入量減少[14]。⑤化療：化療具有抑制腫瘤細胞生長、殺滅潛在的微小轉移灶、提高生存率[15]。但化療伴隨惡心、嘔吐、腹瀉、味覺異常等消化道反應，對患者的營養造成不良影響；同時，營養不良加劇化療毒副反應的嚴重程度、降低化療耐受性和治療的療效[16]。

綜上所述，本研究建立的列線圖模型可便捷、有效判斷喉癌術后出現營養不良的概率，為臨床識別高危患者提供依據。