視網膜大動脈瘤致黃斑部視網膜出血2例

周小靜 吳權龍

湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科，湖南長沙 410007

視網膜大動脈瘤（retinal arterial microaneurysm，RAM）于1973 年首次被Robertson 提出[1]，又稱孤立性視網膜大動脈瘤，是在視網膜動脈壁上出現的血管瘤樣膨脹，可呈囊樣、紡錘形或梭形，好發于后極部視網膜中央動脈顳側第1 ～3 級分支，直徑多在100 ～250 μm，多見于女性和老年人，大多數為單眼發病[2]。RAM 較為罕見，臨床早期多無癥狀，大多數RAM 可在未經治療的情況下消退，未導致視力下降，因此不易發現，患者多因動脈瘤破裂導致黃斑出血、水腫、視力下降等癥狀前來就診，由于出血遮擋瘤體，易造成原發病誤診或漏診。目前尚未形成較為公認的RAM 的治療指南，臨床多采用觀察、激光光凝、抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物注射、外科手術治療等手段，因其各有利弊，臨床仍存在不少爭議。現將湖南中醫藥大學第一附屬醫院（本院）2 例RAM 破裂致黃斑部視網膜出血病例報道如下。

1 病例資料

病例1，患者女性，71 歲。因右眼視力下降20余天于2022 年8 月9 日就診于湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科。否認既往高血壓、糖尿病等慢性病史。眼部專科檢查示：最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）右眼0.02，左眼0.6，非接觸式眼壓：右眼1.880 kPa（1 kPa=7.50 mmHg），左眼1.720 kPa。雙晶狀體皮質混濁，核顏色淡黃，余眼前節檢查未見異常；右眼玻璃體血性混濁，黃斑部大量出血，黃斑中心凹無法窺及；左眼底無異常。眼部B 超示：雙眼玻璃體混濁，右眼眼底病變。2022 年8 月9 日完善眼底照相、光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼視網膜下出血（圖1），左眼黃斑部視網膜結構可。2022 年8 月10 日完善熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）示：右眼早期黃斑部視網膜下見大片出血性遮蔽熒光，大小約4 個視盤直徑（papillary diameter，PD），晚期熒光滲漏，邊界尚清（圖2）。初步診斷為：黃斑出血（右），玻璃體積血（右）。治療上，患者于2022 年8 月10 日行右眼玻璃體腔注射抗VEGF 藥物，2022 年8 月15 日行右眼玻璃體切除+內界膜剝除+氣液交換+視網膜激光光凝術，術中見黃斑部及黃斑下方大量出血機化，黃斑部機化塊與黃斑部視網膜粘連緊密，黃斑部較大動脈瘤。術中切除機化塊，吲哚菁綠染色內界膜并剝除，行玻璃體氣液交換術，150 mW 激光光凝黃斑部動脈瘤處。術后3 周（2022 年9 月6日）復診，患者右眼視物模糊稍改善，OCT 示：右眼病灶好轉，視網膜層間見高反射信號（圖3）。

圖1 病例1 右眼眼底照相

圖2 病例1 FFA

圖3 病例1 術后3 周（2022 年9 月6 日）復查OCT

病例2，患者女性，70 歲。因左眼視力下降半月于2022 年8 月12 日就診于湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科。患者曾于2022 年8 月1 日就診于長沙愛爾眼科醫院并完善FFA：左眼視網膜動靜脈充盈時間（13/16 s），黃斑區見片狀出血遮蔽熒光，其鼻側邊緣隱約可見動脈血管團狀強熒光，晚期滲漏；造影早期見鼻側周邊部視網膜斑駁狀熒光，晚期未見滲漏。右眼未見明顯異常熒光。吲哚菁綠造影（indocyanine green angiography，ICGA）：造影早期可見左眼黃斑區片狀出血遮蔽熒光，其鼻側邊緣可見動脈血管團狀強熒光，晚期滲漏。右眼熒光圖正常。否認既往高血壓、糖尿病史。我院眼部檢查示：BCVA 右眼0.8，左眼 手動/40 cm，非接觸式眼壓：右眼1.467 kPa，左眼1.600 kPa，雙眼前節未見異常，左眼底黃斑區見片狀出血、水平液面；右眼底無異常。入院后，患者于2022 年8 月15 日完善眼底照相，OCT 示：左眼視網膜前出血（圖4）。初步診斷：視網膜大動脈瘤(左)？。患者于2022年8 月19 日行左眼玻璃體腔注射抗VEGF 藥物，2022 年8 月22 日行左眼玻璃體切除+氣液交換+視網膜激光光凝術，術中見玻璃體后極部少量淡紅色積血，黃斑區見約1/3 PD 大小淡黃紅色出血灶及較大動脈瘤。術中明確診斷：視網膜大動脈瘤（左），玻璃體積血（左）。術后3 d（2022 年8 月25 日）復查OCT：左眼視網膜層間見少量高反射信號，瘤體處視網膜隆起，結構紊亂，反射增高（圖5）。術后2 周（2022 年9 月6 日）復查OCT：左眼病灶同前，瘤體處視網膜隆起較前改善(圖6）。

圖4 病例2 眼底照相

圖5 病例2 術后3 d（2022 年8 月25 日）復查OCT

圖6 病例2 術后2 周（2022 年9 月6 日）復查OCT

2 討論

視網膜大動脈瘤好發于視網膜中央動脈顳側第1 ～3 級分支上及視網膜動靜脈交叉處，是視網膜動脈的局灶性擴張，臨床可見后極部視網膜小動脈呈梭形或圓形擴張，形成動脈瘤[3]。RAM 發病率極低，臨床罕見，多發于60 ～80 歲女性，多為單眼發病[4]。其發病機制目前尚不明確，可能與動脈血管硬化、高血壓等全身疾病有關，隨著年齡增長，眼底動脈血管壁變薄、纖維化、彈性降低，管壁灌注壓力增高，致其薄弱處出現局部膨隆，動靜脈交叉處由于動靜脈在同一血管鞘內長期接觸，動脈外膜層消失，管壁支撐組織減少變薄，形成局部擴張[5]。組織學研究發現，RAM 瘤體處常有血栓和膽固醇結晶，這可能導致管壁壓力增加，誘發局部血管膨隆[6]。專家認為，視網膜血管內VEGF 分泌增多，會增加血管通透性及擴張程度，誘發或加重RAM活動期出現黃斑水腫、血管滲漏等[7]。

臨床RAM 多分為3 期：穩定期眼底僅見動脈瘤，代償失調期見瘤體破裂出血或瘤壁及周圍毛細血管滲出，愈合期瘤體機化萎縮[3]。參照文獻標準，RAM 分為靜止型、滲出型、出血型。靜止型無視力下降，無RAM 相關的出血、滲出或出血、滲出未累及黃斑；滲出型見視網膜病灶周圍黃白色滲出范圍大于1 PD，伴視力下降[8-9]；出血型由于其位置、形態、程度不同，臨床可見多層次視網膜出血[9]。本案病例1 的FFA 顯示出血遮蔽熒光完全遮擋脈絡膜背景熒光，邊緣隱約見視網膜血管顯影，且OCT 顯示出血呈圓頂狀，不排除視網膜下出血合并內界膜下出血可能；病例2 患者出血區表面光滑，范圍不超過血管弓，可能是由于顳側血管弓處的內界膜粘連緊密，積血不易流出所致，此外，病例2 中患者眼內積血的血細胞和血漿在重力作用下分離形成的液平面是視網膜前出血的特征性表現。在文獻報道中，視網膜前出血和內界膜下出血常有混淆，前者指視網膜內界膜和玻璃體后皮質之間邊界清楚的薄片狀出血，后者是視網膜內界膜和神經纖維層之間邊界清楚的片狀或圓點狀出血，內界膜下出血亦可見視網膜前液平面[10]；也有文獻研究將內界膜下出血歸屬于前者，而將內界膜與玻璃體后皮質之間的出血定義為玻璃體下出血，須在手術取出出血后行病理檢查，明確其表面膜的性質后進行區分[11]。

濃厚的出血易遮蔽原發灶，加之臨床表現的多樣性，RAM 誤診率極高[12]，需與視網膜靜脈阻塞、年齡相關性黃斑變性、脈絡膜新生血管、Coats 病、增生期糖尿病性視網膜病變等鑒別。OCT、FFA、ICGA 等檢查是RAM 診斷及鑒別的重要手段，應用廣泛[13]。既往多依靠FFA 檢查，非出血型RAM 見動脈局部瘤體呈高熒光，邊界清晰，少量出血則見遮蔽熒光、晚期滲漏；出血嚴重時，RAM 病灶被遮擋難以顯示，但其有創性對全身情況差的患者有所限制；相較FFA，ICGA 染料可不被出血遮蓋，能更好顯示局部瘤體情況，但也有與FFA 類似的缺點；OCT可描述RAM 周邊組織的形態學變化，對比瘤體上下游的血管直徑，對無法行血管造影的患者而言，優勢較大，但其掃描范圍小，無法動態顯示瘤體及周邊，瘤體破裂出血時會限制其顯像[14]。OCT 血管造影是近年發展的新技術，能無創無染色地顯示不同視網膜層正常和病理血管形成中的血流情況，精確地對RAM 進行三維定位[15]，也被應用于糖尿病性視網膜病變等，但也存在顯像面積小、物鏡固定不靈活、無法評估血視網膜屏障破壞程度等局限性[16]。本文兩位患者，均完善了眼底照相、OCT、FFA 等檢查，明確其出血部位及形態，病例2 外院FFA 和ICGA 結果對臨床診斷及鑒別診斷具有重要意義。

RAM 的治療目前尚未形成較為公認的指南，臨床多采用觀察、激光光凝、抗VEGF 藥物注射、外科手術等手段。對未出血、出血少或遠離黃斑區者，由于其自限性，多隨診觀察，待其自行吸收；動脈瘤部位距黃斑較近、瘤體周圍出現出血、水腫、滲出者，盡早行激光治療可促進視網膜出血、水腫吸收，提高視力，但激光光凝存在導致RAM 破裂出血、形成瘢痕損害視野或致玻璃體出血、血管閉塞、脈絡膜新生血管形成等風險[17]；抗VEGF 藥物可減少眼底血管滲漏，改善黃斑水腫，促進視網膜內滲液吸收及視網膜出血的清除[3]；黃斑部視網膜出血嚴重者，玻璃體切除手術可避免積血長期不吸收導致的視網膜毒性作用和光感受器損傷，并提高視力，改善黃斑區功能[3，18]；臨床還可聯合內界膜剝除、惰性氣體注射、視網膜激光光凝等方案，達到最佳療效。一項采用不同方法治療224 例RAM 患者的研究顯示，抗VEGF 組在治療視力低于激光組的患者時，其視力改善優于激光組，且其CMT 厚度變化優于觀察組和激光組[19]。本研究患者均在抗VEGF 治療后行玻璃體切除清除眼內積血，暴露黃斑，并光凝動脈瘤周圍，避免直接光凝瘤體導致可能出現動脈閉塞或瘤體破裂出血等風險，且用惰性氣體作短時間填充，病例1為內界膜下出血，術中適當剝除內界膜，能減少黃斑皺褶及增生性玻璃體視網膜病變的發生。值得注意的是，大范圍剝除內界膜可能導致視網膜裂孔。

RAM 的自然病程和發病機制尚待進一步研究，其多變的表現要求臨床醫師在診治過程中需綜合考慮，給患者帶來更為標準且經濟有效的治療方案。