口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例的回顧性分析

楊宇，雷梵章，董玉友，馬劍龍，石啟強，葉雪松

1.深圳市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所 深圳市公安局刑事警察支隊 法醫(yī)病理學(xué)公安部重點實驗室，廣東深圳 518000；2.南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515；3.深圳市公安局龍崗分局，廣東 深圳 518000

鹽酸地芬尼多，商品名為眩暈停，化學(xué)名稱為α，α-二苯基-1-哌啶丁醇鹽酸鹽，具有抗眩暈作用，屬于甲類非處方藥物[1-2]。該藥于1946年首次被合成，1967 年在美國獲批上市，國內(nèi)于1975 年對鹽酸地芬尼多展開研究，包括合成工藝、藥理作用、臨床反應(yīng)等，并用于治療椎基底動脈供血不足、梅尼埃病、頸源性眩暈等，因其療效確切、副作用少，臨床上被廣泛使用[3-4]?？诜}酸地芬尼多中毒死亡案例通常為自殺或誤服[2]。目前，口服鹽酸地芬尼多中毒相關(guān)文獻(xiàn)多以單個案例的尸體檢驗或毒物檢驗報道為主。本研究擬收集22 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例，結(jié)合既往文獻(xiàn)報道的31 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例進行回顧性分析，通過總結(jié)案例特點，為此類案（事）件的處置和預(yù)防提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集某市2018 年1 月—2020 年8 月發(fā)生的22 例鹽酸地芬尼多中毒死亡案件資料，包括案情、現(xiàn)場勘驗、尸體檢驗、理化檢驗、電子物證和調(diào)查情況等。通過在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺、PubMed、Web of Science 等平臺使用“［（鹽酸地芬尼多）OR（眩暈停）］AND（中毒）”或“［（diphenidol hydrochloride）OR（vontrol）］ AND（poisoning）”檢索式進行文獻(xiàn)查詢，對所有涉及中毒死亡的案例報道進行篩選，最終收集31 例地芬尼多中毒死亡案件的資料（1998—2021 年）。

1.2 方法

對22 例口服鹽酸地芬尼多中毒死者的一般情況（性別、年齡、自殺原因等），現(xiàn)場勘驗和調(diào)查情況（自殺場所、口服劑量、購藥途徑等）進行歸納總結(jié)，使用Microsoft Office Excel 2016 軟件建立相關(guān)信息數(shù)據(jù)庫，并通過SPSS 26.0軟件（美國IBM 公司）進行一般計數(shù)資料的統(tǒng)計。此外，結(jié)合既往報道的31 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例[5-19]，對共計53 例死者的尸體征象、臨床表現(xiàn)及理化檢驗結(jié)果進行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究收集的22 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例均為單人自殺案例，其中2018 年1 例、2019 年10 例、2020 年11 例。22 例中，男性5 例，女性17 例，男女性比例為1∶3.4；死者年齡為14～34 歲，以＞25～30 歲年齡段最多（8 例，占36.36%），平均年齡為24.2 歲，不同性別死者之間的年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。22 例死者中，死亡發(fā)現(xiàn)時間最短為6 h，最長為5 d，平均約18 h。其中15 例女性死者存在明確的自殺動機（心理疾病6 例、經(jīng)濟壓力5 例、感情糾紛3 例、家庭矛盾1 例），其余7 例的自殺動機不詳。

表1 22例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例的性別和年齡分布Tab.1 Sex and age distribution of 22 death cases caused by oral diphenidol hydrochloride poisoning（例）

在既往報道的31 例口服鹽酸地芬尼多中毒死者中，男性9 例，女性20 例，未記錄性別2 例。其中自殺28 例，年齡為18～32 歲；幼兒誤服2 例，年齡分別為15 個月和2.5 歲；1 例中毒原因不詳。

2.2 現(xiàn)場勘驗和調(diào)查情況

本研究收集的22 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例均發(fā)生在密閉場所，其中以住所最多?，F(xiàn)場門窗均無損壞，無打斗痕跡，其中20 例現(xiàn)場物品擺放符合生活狀態(tài)，2 例現(xiàn)場潔凈、物品擺放整齊。22 例死者中，有1 例伴有割腕，但傷口淺，失血不多；有1 例用腰帶自勒，但壓迫程度不足以致死；有1 例呈爬行姿勢，朝向房間出口。22例中，有19例（86.36%）在現(xiàn)場找到購藥單據(jù)，15 例（68.18%）在現(xiàn)場找到紙質(zhì)或電子遺書，6 例（27.27%）在現(xiàn)場找到抑郁癥病歷。22 例現(xiàn)場均找到鹽酸地芬尼多空瓶（盒），口服藥量72～500 片（每片藥物含量25 mg），其中1 例生前口服鹽酸地芬尼多共計500 片（12 500 mg）。詳見表2。

表2 22 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例的死亡場所、服藥劑量和購藥途徑分布Tab.2 Distribution of the death place，the dose and the way of drug purchase of 22 death cases caused by oral diphenidol hydrochloride poisoning（例）

對22 例中毒案例進行購藥途徑調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有10 例為網(wǎng)購，占45.45%；有8 例通過藥店購買，占36.36%；1 例在醫(yī)院購藥，占4.55%；其余3 例購藥途徑不詳，占13.64%（表2）。既往報道的31 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例鮮有詳細(xì)的現(xiàn)場勘驗情況。

2.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

本研究收集和既往報道的口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例共計53 例，其中有6 例記錄了臨床表現(xiàn)，有45 例進行了尸表檢查（其中23 例進行了尸體解剖）。死者的一般情況、中毒原因、生前攝入劑量、死后藥物濃度及檢測方法、主要臨床表現(xiàn)及尸體征象見附表1，將特征性的臨床表現(xiàn)和尸體征象進行歸納統(tǒng)計，詳見表3。

表3 53 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例的特征性臨床表現(xiàn)和尸體征象Tab.3 Characteristic clinical manifestations and postmortem signs of 53 death cases caused by oral diphenidol hydrochloride poisoning

2.4 毒（藥）檢驗

本研究收集的22 例死者血液中均檢出地芬尼多成分，有1 例死者心血中還檢出苯海拉明成分。對2 例口服7 500 mg 鹽酸地芬尼多中毒死者的心血進行定量檢測，質(zhì)量濃度分別為8.42 mg/L 和8.77 mg/L。

既往報道的31 例中，有30 例記錄了服藥劑量，范圍為225～9 000 mg，有21 例進行了定量檢測，血藥質(zhì)量濃度范圍為2.71～83.1 mg/L。在定量檢材的選擇上，有21 例對心血或外周血進行了地芬尼多定量分析，其中有3 例分析了肝組織，1 例分析了尿液和胃內(nèi)容物。

2.5 電子物證

本研究收集的22 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例中有10 例找到網(wǎng)上購藥記錄，5 例找到使用口服鹽酸地芬尼多方式自殺網(wǎng)頁的瀏覽記錄，2 例找到電子遺書。既往報道的31 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例均沒有詳細(xì)的電子物證相關(guān)信息。

3 討論

3.1 現(xiàn)場勘驗情況

通過尸體檢驗、理化檢驗，結(jié)合現(xiàn)場勘驗、電子物證和走訪調(diào)查情況綜合分析印證，本研究收集的22例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡均為自殺?？偨Y(jié)22 例死亡現(xiàn)場的特點有：（1）死亡場所均為密閉場所，其中以住所最多；（2）現(xiàn)場門窗無損壞，無打斗痕跡，物品擺放符合生活狀態(tài)；（3）現(xiàn)場均找到地芬尼多藥瓶、藥盒或藥片，大部分現(xiàn)場可找到購藥票據(jù)或藥物網(wǎng)購記錄；（4）部分現(xiàn)場可見紙質(zhì)或電子遺書、相關(guān)病歷以及與自殺有關(guān)的電子物證（相關(guān)網(wǎng)頁瀏覽記錄和社交軟件對話記錄等）。22例死者中，有1例伴有割腕，但傷口淺，失血不多；有1 例用腰帶自勒，但壓迫程度不足以致死；有2 例現(xiàn)場潔凈、物品擺放整齊；有1 例呈爬行姿勢，朝向房間出口?，F(xiàn)場可以直觀反映死者的生前行為和心理活動，對明確此類案（事）件的性質(zhì)具有重要意義。

3.2 中毒機制、臨床表現(xiàn)及尸體檢驗特點

口服鹽酸地芬尼多經(jīng)胃腸道吸收，1.5～3 h 后血藥濃度達(dá)到高峰，該藥在體內(nèi)分布廣，在肝代謝，90%以上以藥物原形通過尿液排出體外[20-21]。口服鹽酸地芬尼多中毒，早期易出現(xiàn)口干、眼干、顏面潮紅、視物模糊、心動過速、狂躁、驚厥等，晚期可出現(xiàn)昏迷、抽搐、血壓下降、呼吸困難直至死亡[3，20-27]。大劑量中毒時中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈抑制-興奮-抑制三相變化，中樞多巴胺和乙酰膽堿遞質(zhì)平衡被破壞，乙酰膽堿功能相對亢奮，導(dǎo)致椎體外系反應(yīng)，表現(xiàn)為肌張力過度增高、四肢抽搐扭動，類似于毒鼠強中毒表現(xiàn)[3，19-20]。

既往報道的31 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例中，有6 例記錄有臨床表現(xiàn)，結(jié)合臨床救治相關(guān)文獻(xiàn)[7，16，23-27]報道，歸納死者生前臨床表現(xiàn)如下：（1）患者存在意識障礙、抽搐、瞳孔散大等表現(xiàn)；（2）多數(shù)患者出現(xiàn)顏面部發(fā)紺、血壓下降、快速性心律失常、雙肺痰鳴音或水泡音等；（3）部分患者有面色潮紅、肌張力增高、生理反射消失等表現(xiàn)；（4）腹脹是嬰幼兒誤服中毒案例中的常見表現(xiàn)；（5）中毒者還有躁動、譫妄、頭暈、共濟失調(diào)、腦電圖改變、心肌酶升高、肝功能損傷、發(fā)熱等表現(xiàn)。

在本研究和既往報道的共計53 例口服鹽酸地芬尼多中毒死亡案例中，有45 例經(jīng)尸表檢查，總結(jié)特征性尸表征象主要有：十指甲床發(fā)紺（44.44%），眼瞼結(jié)膜血管淤血和眼球結(jié)膜片狀出血（40.00%），口唇或舌咬傷（11.11%），口鼻腔內(nèi)泡沫狀液體（8.89%），口唇發(fā)紺（6.67%），伴有其他自殺現(xiàn)象（4.44%）。45 例經(jīng)尸表檢查的案例中，有23 例經(jīng)尸體解剖，總結(jié)特征性解剖征象主要有：多器官淤血（78.26%），心血呈暗紅色流動狀（69.57%），雙肺明顯水腫（65.22%），腦明顯水腫（34.78%），胃黏膜糜爛樣改變伴散在灶性出血（26.09%），肺點狀或片狀出血斑（17.39%），氣管腔內(nèi)泡沫狀液體（4.35%）。尸體檢驗中發(fā)現(xiàn)的上述尸體征象符合急性中毒表現(xiàn)。53 例口服鹽酸地芬尼多中毒死者中，有18 例眼瞼結(jié)膜血管淤血、眼球結(jié)膜片狀出血，這可能與地芬尼多的擴張外周血管作用有關(guān)[3]。有6 例出現(xiàn)胃黏膜糜爛伴灶性出血改變，這可能是經(jīng)消化道途徑攝入地芬尼多時，藥物與胃壁所形成的毒性作用所致[5]。有5 例死者存在口唇或舌咬傷，可能與地芬尼多中毒的椎體外系反應(yīng)導(dǎo)致咬肌痙攣有關(guān)。有4 例口鼻腔或氣管腔內(nèi)有泡沫狀液體，可能與死者瀕死期心力衰竭、肺淤血水腫加重、呼吸道分泌和滲出的大量液體和氣體混合產(chǎn)生泡沫有關(guān)。地芬尼多中毒死者還可有心臟表面點狀出血、心肌細(xì)胞波浪樣改變、心肌纖維斷裂、肺表面點片狀出血、雙肺淤血水腫等病理學(xué)改變，上述病變可能與地芬尼多抗膽堿能及奎尼丁樣作用致心肌損害有關(guān)，可造成死者因心肌損害和呼吸中樞抑制導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能衰竭死亡[7，22-23]。

3.3 服藥劑量和血藥濃度

53 例中毒死亡案例中有52 例記錄了服藥劑量，劑量范圍為225～12 500 mg，有23 例進行了藥物濃度檢測，地芬尼多血藥質(zhì)量濃度范圍為2.71～83.1 mg/L，相差較大。鄭麗明等[10]報道的1 例女性死者口服鹽酸地芬尼多775 mg，心血中地芬尼多質(zhì)量濃度為2.71 mg/L，是報道中服藥劑量及血藥濃度均最低的案例；嚴(yán)赫等[5]報道的1 例女性死者服藥6 000 mg，心血中地芬尼多質(zhì)量濃度為83.1 mg/L，是報道中血藥濃度最高的案例。劉國斌[13]報道的1 例女性死者服藥6 000 mg，與嚴(yán)赫等[5]報道的服藥劑量相同，但心血中地芬尼多質(zhì)量濃度為14.04 mg/L，遠(yuǎn)低于嚴(yán)赫等報道的血藥濃度。本研究收集的22 例死者中有2 例男性死者均服藥7 500 mg，血藥質(zhì)量濃度分別為8.42、8.77 mg/L，該2 例服藥劑量高于上述報道，但血藥濃度遠(yuǎn)低于上述研究。張振宇等[18]報道的14例中，1例未在現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)藥品，另13 例服藥劑量為1 500～9 000 mg，血藥質(zhì)量濃度為6.3～25.2 mg/L，服藥劑量與血藥濃度之間沒有表現(xiàn)出可供參考的規(guī)律。通過對多個案例的回顧性分析，尚未發(fā)現(xiàn)服藥劑量與血藥濃度間有顯著的相關(guān)性，其原因可能有：（1）多數(shù)死者服藥劑量大，遠(yuǎn)超致死量，但受個體耐受能力差異影響，生前經(jīng)消化道吸收入血的劑量卻不同；（2）死后取血時間不同，尸體腐敗、藥物彌散作用可對血藥濃度造成影響；（3）部分死者經(jīng)歷搶救過程，如血液透析、洗胃治療等措施降低了其體內(nèi)的血藥濃度；（4）受檢測方法、實驗室間差異等因素影響[28]。

3.4 法醫(yī)學(xué)鑒定要點

口服鹽酸地芬尼多中毒的死者通常有一定的臨床表現(xiàn)和中毒征象，對鑒定中毒有一定的支撐作用，但此類案例往往缺乏特異性尸體征象和組織病理學(xué)改變，在實際工作中應(yīng)當(dāng)重視現(xiàn)場勘驗、調(diào)查及毒（藥）物檢驗[18]。對具有可疑急性中毒征象的尸體或典型臨床表現(xiàn)（意識障礙、抽搐、快速性心律失常等）的死者應(yīng)注意有無鹽酸地芬尼多中毒的可能。近年來，口服鹽酸地芬尼多中毒死亡的案例報道增多，但多數(shù)實驗室尚未將鹽酸地芬尼多納入常見藥（毒）物篩查范圍。若在現(xiàn)場無法找到相關(guān)藥物，加之尸體缺乏特異性改變，法醫(yī)工作者很難將鹽酸地芬尼多的檢驗納入死因分析中，為死因鑒定和案件處置帶來巨大挑戰(zhàn)。因此，有必要將鹽酸地芬尼多納入常見藥（毒）物篩查范圍之中，以規(guī)避漏檢的風(fēng)險。全面系統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗結(jié)合現(xiàn)場勘驗、調(diào)查、毒（藥）物檢驗是判定死亡原因、分析死亡方式及處置此類案件的關(guān)鍵。

雖然口服鹽酸地芬尼多中毒死亡多見于自殺或誤服，但處置案件時應(yīng)當(dāng)避免輕易排除刑事案件的可能，應(yīng)該注重如下工作以明確有無他人作案：（1）仔細(xì)進行現(xiàn)場勘驗，確定該現(xiàn)場是否為第一現(xiàn)場，有無他人出入及打斗痕跡；（2）檢查尸體有無抵抗傷、限制性損傷或其他損傷，并排除死者因機械性窒息、暴力、疾病或其他藥（毒）物中毒等導(dǎo)致死亡的可能；（3）若死者經(jīng)過長時間搶救或為延時性死亡，因鹽酸地芬尼多在體內(nèi)的半衰期約為9.5 h，心血和器官內(nèi)可能難以檢出地芬尼多成分，除采取心血、肝和胃內(nèi)容物等常規(guī)檢材外，可以提取死者尿液或保留搶救過程中的血液、尿液進行檢驗，以排除死后灌藥的可能[29]。

此外，在疑難案件中還可對現(xiàn)場遺書筆跡進行鑒定、對電子物證進行核查。