人工肝治療對妊娠期急性脂肪肝患者凝血功能水平及妊娠結局的影響分析

王紅芳，張翠珍，馬 雪

（天水市第一人民醫院婦產科，甘肅 天水 741018）

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是指孕晚期即30～38 周發生的以急性肝功能衰竭為主要特征的產科嚴重并發癥[1]。以惡心嘔吐、食欲不振、疲乏、黃疸、肝功能損害等為主要臨床表現，具有病程進展快、病情危重、死亡率高的特點，若不及時治療則進展為多器官功能障礙，會對產婦和胎兒的生命健康產生極大威脅[2-3]。既往研究報道，AFLP 患者及新生兒死亡率高達70%，盡管隨著醫療水平的進步死亡率有所下降，但仍有20%的概率[4]。因此，早日確診和采取安全有效的治療手段對于改變AFLP 患者的妊娠結局至關重要。臨床上一經確診患者入院后最先應用的是常規綜合支持治療，雖具有一定的療效，但長期使用藥物有增加不良反應發生的風險[5]。目前多采用人工肝支持系統治療，通過各種技術清除血液中有害代謝產物，創造肝細胞再生的環境從而促進肝功能恢復[6]。為了進一步探究人工肝治療AFLP 的療效，本文以常規綜合治療為對照，從凝血功能、妊娠結局等方面進行探究，以期為臨床實踐提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年2 月至2021 年12 月天水市第一人民醫院收治的80 例AFLP 患者的臨床資料。將所有患者按治療方法的不同分成常規組（38 例）和聯合組（42 例）。患者均為女性，其中常規組年齡22～40 歲，平均年齡（27.31±2.58）歲；孕周32～38周，平均孕周（36.23±1.45）周；BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（22.26±2.16）kg/m2；初產婦29 例，經產婦9例。聯合組年齡20～38 歲，平均年齡（26.53±2.61）歲；孕周30～37 周，平均孕周（35.68±1.21）周；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI（21.89±2.05）kg/m2；初產婦32 例，經產婦10 例。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經天水市第一人民醫院醫學倫理委員會審批。納入標準：①符合Swansea[7]中AFLP 的診斷標準，在14 條項目中≥6項即可確診；②孕晚期發病，伴惡心嘔吐、食欲不振、精神疲乏、黃疸、肝功能損害等癥狀；③臨床診療資料完整；④過去未接受其他藥物等治療。排除標準：①存在其他疾病導致的肝功能異常；②存在凝血功能異常、自身免疫疾病、心功能不全、腎功能不全、感染疾病等；③存在其他妊娠危重并發癥；④存在精神疾病或溝通障礙。

1.2 治療方法

1.2.1 常規組 應用常規綜合治療。患者入院后立即給予口服促肝細胞生成素（杭州華津藥業股份有限公司，國藥準字H20051836，規格：50 mg×12 粒）2 粒，3 次/d，以維護肝臟功能；給予靜注呋塞米（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41021056，規格：20 mg×10 支）等利尿劑以促排尿；給予輸注血漿、維生素K、纖維蛋白原、凝血酶原復合物等物質及時糾正凝血功能異常；給予血管活性藥物、液體復蘇等以維持液體有效灌注；給予低脂肪、高蛋白、高糖等飲食管理；給予抗感染、營養支持、維持酸堿平衡等對癥處理。

1.2.2 聯合組 應用人工肝支持系統治療+常規綜合治療。常規綜合治療的方法同常規組。采用人工血漿置換+血液凈化治療，具體方法如下：于右側股靜脈處插入單針雙腔中心導管，連接血液透析機血泵，建立血液體外循環通路。采用多功能血液凈化儀器（北京偉力新世紀科技發展有限公司，型號：WLXGX-8888）進行人工血漿置換，每次置換血量2 500～3 000 mL，血流速度80～100 mL/min，分漿速度為25～35 mL/min，每置換2 000 mL 血漿即可補充10～20 mL 10%葡萄糖酸鈣，治療時長為2 h。若過程中患者出現明顯的低鈣現象，則每15～30 min 補充1 次鈣劑，同時給予肝素抗凝。而后采用HA330-Ⅱ型大孔中性樹脂灌流器進行血漿吸附灌流，血流速度為120～150 mL/min，時長為2 h，結束后補充20 g 血白蛋白。隔天治療1 次，根據患者的實際情況決定治療次數。治療期間密切監測患者的生命體征，觀察呼吸困難、皮疹等不良反應的發生并及時給予對癥處理。治療結束后也要繼續觀察患者的生命體征2～3 h，確保無不適后方可返回病房。兩組患者均治療至產婦分娩。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定[8]①顯效：惡心嘔吐、食欲不振、精神疲乏、黃疸等癥狀基本消失或明顯改善，總膽紅素（TB）水平較治療前下降＞50%；②有效：上述癥狀有所好轉，TB 水平較治療前下降＜50%；③無效：上述癥狀無明顯改善甚至加重，肝功能指標較治療前無明顯改善甚至加劇或死亡。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 肝功能指標檢測 空腹采集靜脈血3 mL，置于肝素抗凝管后行3 000 r/min 離心處理10 min，取上層血清于-75 ℃下冷藏。采用全自動生化分析儀（日立，3100型）測定肌酸酐（Cr）、谷草轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、TB 水平。

1.3.3 凝血功能指標檢測 空腹采集靜脈血3 mL，置于肝素抗凝管后行3 000 r/min 離心處理10 min，取下層血漿采用全自動凝血分析儀（眾馳，XL3200c 型）測定活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）水平，采用全自動血液分析儀測定血小板計數（PLT）水平。

1.3.4 妊娠結局發生情況 記錄治療后發生新生兒窒息、低體重兒存活、巨大兒存活、新生兒死亡、產婦死亡等結局的例數，計算其發生率。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 進行統計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效的對比聯合組患者治療后的總有效率為95.24%高于常規組的60.53%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者療效的對比[例(%)]

2.2 兩組患者肝功能指標水平的對比兩組患者治療后Cr、AST、ALT、TB 水平均低于同組治療前，且聯合組治療后的肝功能水平均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標水平的對比（±s）

表2 兩組患者肝功能指標水平的對比（±s）

注：與同組治療前相比，aP ＜0.05。Cr：肌酐；AST：谷草轉氨酶；ALT：丙氨酸轉氨酶；TB：總膽紅素。

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2.3 兩組患者凝血功能指標水平的對比兩組患者治療后APTT、PT 水平均低于同組治療前，FIB、PLT 水平均高于同組治療前，且聯合組治療后的凝血功能指標水平改變幅度均高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標水平的對比（±s）

表3 兩組患者凝血功能指標水平的對比（±s）

注：與同組治療前相比，aP ＜0.05。APTT：活化凝血酶原時間；PT：凝血酶原時間；FIB：纖維蛋白原；PLT：血小板計數。

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2.4兩組患者妊娠結局的對比聯合組新生兒窒息、低體重兒存活、巨大兒存活等妊娠結局的發生率均低于常規組（P＜0.05），兩組新生兒死亡、產婦死亡結局的發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者妊娠結局的對比[例(%)]

3 討論

AFLP 是常見的產科危重疾病，其發病機制目前尚不明確，多認為是胎兒缺乏長鏈3-羥基輔酶A 脫氫酶導致脂肪酸代謝異常，線粒體功能缺陷，產生有毒物質進入母體損傷肝功能誘發的[9-10]。肝功能損傷會導致凝血功能異常、腎功能障礙等并發癥，增加了不良妊娠結局發生的風險。因此，針對肝功能開展對癥治療更有利于提高AFLP 患者的生存質量。故本文選用人工肝支持系統從肝功能、凝血功能和妊娠結局方面來探究其對AFLP 患者的影響。

本研究結果顯示，聯合組治療后的總有效率顯著高于常規組。表明應用人工肝支持系統結合常規綜合治療相比于單用綜合治療對AFPL 患者的療效更加顯著。推測其原因在于常規綜合治療主要是針對病因和患者出現的凝血功能障礙、感染、肝腎功能衰竭等并發癥進行對癥治療，多是采用藥物、飲食控制等方法干預，但不能根治且長期使用會產生諸多不良反應[11]。本文選用人工肝支持系統中血漿置換和血液凈化技術進行治療，通過上述技術濾過和清除血液循環中的致病物質，從而提高免疫功能、改善血流灌注和促進肝功能恢復[12]。趙桂芳[13]的研究也證明了人工肝對AFPL 患者的治療作用要優于常規綜合治療的結論。

本文結果還顯示，兩組患者治療后Cr、AST、ALT、TB、APTT、PT 水平均顯著低于同組治療前，FIB、PLT 水平均顯著高于同組治療前，且聯合組治療后的肝功能和凝血功能改變幅度均顯著高于常規組。結果表明人工肝支持系統結合常規綜合治療能顯著改善AFPL 患者的肝功能和凝血功能，研究中各指標水平的變化趨勢也直接證明了這一結論。人工血漿置換利用等量新鮮血漿置換毒性血漿，在去除體內Cr、AST、ALT 等毒性物質的同時能補充肝功能障礙患者FIB 凝血因子、免疫球蛋白分子等活性物質，具有維護內環境穩定，縮短APTT、PT，增加PLT 和促進血液循環，進而促進肝細胞再生和肝功能恢復，提高凝血功能和免疫功能的作用；血液凈化則是通過吸附TB、炎性介質等物質發揮解毒保肝的作用[14]。

除此之外，聯合組新生兒窒息、低體重兒存活、巨大兒存活等妊娠結局的發生率顯著低于常規組，兩組新生兒死亡、產婦死亡結局的發生率差異無統計學意義。這提示應用人工肝支持系統治療能顯著降低除新生兒死亡和產婦死亡外不良妊娠結局的發生率，具有較高的安全性，與牟顯堯等[15]研究結果相一致。

綜上所述，人工肝支持系統治療能顯著提高AFLP 患者的治療效果，對于改善凝血功能障礙，促進肝功能恢復，減少不良妊娠結局發生均具有重要作用，值得在臨床上應用。