尸體頸部穿刺后凍存發生類生前出血樣變化1例法醫學鑒別

王 博,徐玉釗,覃小詩,周云超,哈 山,陳建華,鄧建強

死者男性,2023年4月6日11時死者下水查看抽水機,15時許被發現在抽水機附近漂浮,經醫師確認已死亡。18時許尸體在法醫學解剖室行體表檢驗,并在其右側頸部抽取靜脈血備檢,因流血不止,法醫用夾鉗對針孔處鉗夾止血。檢驗完畢,尸體即送入-25 ℃冰棺冷凍。

尸體檢查尸體冷凍3天后進行尸體剖驗。過夜解凍,成年男性尸體,營養、發育正常,尸斑淺淡,呈暗紅色,位于頸項、腰、背、四肢等身體低下未受壓部位,指壓不褪色;尸僵存在于四肢大關節處。頭面部未見損傷;雙側瞼球結膜淤血,見散在點狀出血,角膜中度渾濁,雙側瞳孔等大等圓,直徑均為0.6 cm;翻動尸體,鼻腔見暗紅色液體流出;口唇發紺,黏膜完整,牙齦無出血,牙齒無損傷、脫失。右側頸部局部皮膚見針孔,針孔周圍有皮膚被鉗夾痕跡(圖1),局部皮膚與周圍皮膚色澤一致,未見紅腫、青紫等生活反應,余頸項部皮膚未見損傷,頸部活動度無增大。軀干及四肢、外生殖器未見異常,雙手指甲床發紺顯著。

圖1 頸部針孔及周圍皮膚鉗夾痕跡:鉗夾痕跡局部皮膚與周圍皮膚色澤一致,未見紅腫、青紫等生活反應 圖2 頸部疑似出血區:A.擦拭前出血區表面濕潤,有光澤;B.部分血塊被擦拭,色澤變暗;C.疑似類血凝塊區,該區域無法擦除,表面濕潤有光澤,且按壓不褪色

從頸部正中下頜骨下緣至恥骨聯合上方做“∣”字型切口進行尸體解剖。分離頸部皮膚,見右側頸部皮下組織死后穿刺位置片狀出血,向組織間隙蔓延,并呈血凝塊樣(圖2A)。用擦布擦拭組織間隙血塊不能擦除,表面光滑處血塊可部分擦除(圖2B)。對疑似出血區域血塊聚集區持續按壓,暗紅色不完全消失,僅輕褪色,但可見少量液體滲出,類血凝塊區域表面濕潤(圖2C)。余部位未見異常。

胸壁未見損傷及出血,胸膜與肺表面粘連,雙側鎖骨、胸骨及雙側肋骨未見骨折;雙肺飽滿膨脹,與胸壁無黏連,表面可見肋骨壓痕,見點片狀出血點,切面呈顯著水腫狀;雙側胸腔見少量積液;心臟表面見散在出血點。氣管及雙側支氣管腔內見細碎泡沫狀液體(圖3)。余組織未見確切異常。

圖3 肺、氣管及支氣管:A.雙肺表面飽滿膨脹,表面可見肋骨壓痕及出血點;B.雙肺切面淤血水腫,可見出血點;C.氣管見細碎泡沫狀液體;D.支氣管見細碎泡沫狀液體 圖4 肺組織病理學檢驗:見雙肺血管淤血,肺泡腔內見廣泛嗜伊紅水腫液,部分肺泡腔擴張,肺泡隔斷裂 圖5 頸部出血區組織病理學檢驗:A.組織間隙較多紅細胞彌散分布;B.組織間隙的紅細胞互相獨立 圖6 溺死區域水樣及被鑒定人主要內臟器官硅藻檢驗:A.水樣;B.肺;C.肝;D.腎;E.脾

病理檢查:雙肺血管高度淤血水腫,肺泡腔內見廣泛嗜伊紅水腫液,部分肺泡腔擴張,肺泡隔斷裂;局部肺組織見灶性出血(圖4);細小支氣管管壁少量炎性細胞浸潤。腦、肝、腎、脾、肺等多器官淤血、水腫。頸部疑似出血區組織局部形態、輪廓正常;局部可見較多分布于組織間隙的紅細胞,部分呈彌散分布,部分呈團塊狀分布,但紅細胞均呈現獨立狀,未見細胞間粘連現象。未見異常滲出及水腫,未見炎性細胞浸潤(圖5)。

毒藥物檢驗:未見常見毒(藥)物及毒品成分。硅藻檢測:對落水區域的水樣及被鑒定人肺、肝、腎、脾組織進行硅藻檢驗,檢出較多且類型一致的硅藻(圖6)。

尸檢結果:符合生前溺水死亡。

討論本例法醫病理學鑒定案例診斷為溺水致死并不困難,但其頸部在死后行頸靜脈穿刺抽血后,尸體被迅速冷凍,在尸體解凍后行解剖檢驗發現頸部局部形成了類似于生前出血的變化,值得我們高度關注。若本例沒有明確的事件前后過程,就其局部表現極大可能會被誤判為生前出血,鑒于頸部損傷在法醫學檢驗中特殊且重要的意義,該案件的性質極可能會被重新認定,引發一系列的后果,這值得我們進行討論,防止誤判。

判斷局部軟組織出血是生前還是死后出血,一直以來是法醫損傷病理檢驗的難點[1-2]。在法醫學實踐中,出血一直是被認為是生前損傷的特點之一[3];在某些情況下,出血仍是作為主要甚至是唯一的生前損傷的判斷依據[4]。從病理學角度而言,出血本質上是血液有形成分經破裂的血管流出血管外的現象,因此,出血只需具備兩個要素,即血管內有血液和血管破裂[5],就可以發生出血,顯然可能會出現誤判。因此,在判斷時可同時引入參照生前傷與死后傷的判斷方法,參照機體的其它生活反應如創口組織收縮,創壁痂皮和凝血塊形成,創傷部位微血栓,神經遞質、蛋白纖維等含量的變化,甚至可通過影像學差異來判斷生前傷和死后傷[6]。

本例單從表現來看具有很大的迷惑性,大體觀局部出血較多,面積和深度均較大,且向組織間隙彌散較重,呈現血腫狀,局部呈血凝塊樣顆粒、團塊狀,出血區用力按壓后顏色不能消退,這些表現和生前出血并出現血凝塊的表現幾乎完全一致[7];但本例案情明確,可以確定是死后出血,那為什么會發生這種奇怪的變化呢,根據整個過程分析其原因:溺水時由于淡水進入死者血液循環,引起高血容量,即使死后外周血管也血液充盈[8],血管局部破裂即可有較多血液從血管溢出,即出血,因而局部會有較多血液流出,且往往出血明顯,本例在頸部取血操作中會出現抽血針頭在尋找血管過程中在皮下反復刺穿而導致局部血管破口較多,出現局部漏出血液多于尋常的情況。在機械性窒息死時由于血中纖溶酶增多,但抽血后很快尸體被冷凍,低溫影響體內血液纖溶酶的活性,而使凝固血液未能全部溶解,形成血凝塊[9];加之迅速冷凍會使得漏出血管之血液在局部聚集凍結形成類似血凝塊樣,解剖前尸體緩慢自然解凍過程局部血液向周圍進一步擴散并對組織進行浸潤,使得局部組織染色難以擦除,對于深部出血,也可能會存在化凍難以徹底的情況,因而出現微小血凝塊樣變化。以上變化僅從肉眼觀察難以區分,本案在解剖中經術者手的溫度局部進一步化凍后,類小凝血塊明顯減少、消失,也是對該推測的部分證實。另外,生前出血的凝血塊表面相對干燥,而死后冷凍形成的凝血塊則在解凍過程中逐漸融化,凝血塊表面往往濕潤或有液體擠壓滲出,這點本案也得到證實。在顯微鏡下觀察本例死后出血和生前出血的表現亦有所不同,表現為局部未見明顯的其它生活反應,如局部組織腫脹、炎性細胞浸潤等,皮膚表面鉗夾處也與周圍皮膚顏色一致,未發生腫脹等生活反應;同時,漏出的紅細胞也表現為彼此獨立存在,未發現紅細胞粘連成堆等類似微血栓的表現,符合死后出血的表現[10]。

總之,在法醫學實踐中,應當時刻警惕、區分死后傷軟組織出血的可能,從發生機理上講,任何導致血管內外壓力差的因素,包括流體靜壓、血管系統受壓迫使血管內壓增高、血管破裂和死后變化等多種因素都可能引起[11],雖然可能出血程度不同,但都會對法醫學鑒定形成干擾。本例死后穿刺致局部組織發生死后出血,后尸體經冷凍、解凍過程形成了一個類似生前出血的表現,為相關案件鑒定提出了警醒。