胸腺脂肪纖維腺瘤1例

史成良,潘 云,趙立仙,李正金,王 敏,李耀康

患者女性,39歲,1年前發(fā)現(xiàn)縱隔占位,無(wú)明顯不適,未行任何治療。近1個(gè)月患者出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適,伴右上肢疼痛,CT示:前縱隔見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影,范圍9.9 cm×4.7 cm,內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化,邊緣光滑,雙側(cè)胸膜完整,伴脊柱側(cè)彎(圖1)。既往體健,自發(fā)病以來(lái),患者精神睡眠較差,飲食、體重?zé)o明顯變化,臨床血液生化及腫瘤標(biāo)志物無(wú)明顯異常,否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核、肝炎及外傷等病史。于我院行手術(shù)切除后送病理檢查。

圖1 CT示前縱隔腫物(箭頭),呈不規(guī)則軟組織密度影伴點(diǎn)狀鈣化 圖2 腫瘤由大量纖維間質(zhì)及少量脂肪組織構(gòu)成,散在條索狀上皮組織 圖3 纖維間質(zhì)旁可見(jiàn)少量胸腺組織及胸腺小體 圖4 條索樣上皮細(xì)胞CK(AE1/AE3)強(qiáng)陽(yáng)性,EnVision兩步法

病理檢查眼觀:灰白色不整形組織一塊,大小13.5 cm×11 cm×4 cm,包膜完整,切面灰白色,實(shí)性、質(zhì)稍韌。鏡檢:腫瘤由大量纖維間質(zhì)及少量脂肪組織構(gòu)成,可見(jiàn)散在條索狀上皮組織,邊緣見(jiàn)胸腺組織及胸腺小體,間質(zhì)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2、3)。瘤細(xì)胞卵圓形或多角形,部分細(xì)胞核大、深染,有一定非典型性,核分裂象少見(jiàn)。免疫表型:CK(AE1/AE3)(上皮成分)(圖4),CK19(上皮成分+),vimentin(),SMA(+),BCL-2(弱+),CDK4(部分脂肪細(xì)胞+),MDM2(個(gè)別脂肪細(xì)胞+),EMA和CD34(-),Ki-67增殖指數(shù)約5%。

病理診斷:胸腺脂肪纖維腺瘤(lipofibroadenoma of the thymus, LFA)。

討論LFA是一種罕見(jiàn)的胸腺良性腫瘤,占比不足胸腺瘤的1%。2001年由Kuo和Shih[1]首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道,好發(fā)于中青年人,發(fā)病年齡20～64歲,男性發(fā)病率略高于女性,常見(jiàn)于前上縱隔[2]。LFA發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有報(bào)道稱LFA可能起源于血管周,見(jiàn)血管壁結(jié)構(gòu)(平滑肌細(xì)胞和周細(xì)胞)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細(xì)胞和含較小脂滴的未成熟脂肪細(xì)胞[3];也有學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)FA起源于正常胸腺組織[4],這需要在未來(lái)許多病理報(bào)告中去證實(shí)。臨床上患者常無(wú)明顯癥狀,或出現(xiàn)咳嗽、咳痰、疼痛及呼吸困難等局部癥狀,可伴有重癥肌無(wú)力、純紅細(xì)胞發(fā)育不全或低丙種球蛋白血癥。本例患者為青年女性,以胸悶、胸痛為首發(fā)癥狀,不伴有重癥肌無(wú)力,且血象正常,實(shí)屬罕見(jiàn)。

臨床病理特征:瘤體最大徑6～23 cm,包膜完整,切面灰白、灰黃色,極少伴出血、壞死,常為實(shí)性,偶見(jiàn)囊性變,質(zhì)地稍韌。典型的鏡下表現(xiàn)是腫瘤大部分由纖維或透明間質(zhì)構(gòu)成,腫瘤性上皮細(xì)胞呈條索狀排列,其間可見(jiàn)少量成簇脂肪細(xì)胞,腫瘤組織結(jié)構(gòu)類似于乳腺的纖維腺瘤。上皮細(xì)胞核呈卵圓形或多角形,核形態(tài)溫和,大小一致,核分裂象少見(jiàn)。間質(zhì)內(nèi)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),偶可見(jiàn)鈣化及胸腺小體。LFA可同時(shí)伴發(fā)B1型胸腺瘤[5]。由于LFA罕見(jiàn),免疫表型研究不多。通常LFA上皮成分CK14、CK19及CK(AE1/AE3)陽(yáng)性,淋巴細(xì)胞CD3、CD20陽(yáng)性,偶有少量未成熟淋巴細(xì)胞TdT陽(yáng)性。本例上皮細(xì)胞CK19及CK(AE1/AE3)陽(yáng)性,Ki-67增殖指數(shù)約5%,結(jié)合HE形態(tài)類似纖維腺瘤結(jié)構(gòu)及免疫組化結(jié)果支持LFA診斷。

LFA應(yīng)與縱隔良性腫瘤及脂肪來(lái)源腫瘤相鑒別。(1)胸腺脂肪瘤:是一種罕見(jiàn)的胸腺腫瘤,起源于胸腺真性增生。鏡下見(jiàn)胸腺脂肪瘤主要由豐富的成熟脂肪組織及散在的胸腺組織構(gòu)成,無(wú)上皮及纖維組織成分,這是區(qū)分胸腺脂肪瘤與LFA的重要鑒別點(diǎn)。(2)高分化脂肪肉瘤(硬化型):好發(fā)于腹膜后、縱隔及腹股溝區(qū)/睪丸旁,鏡下可見(jiàn)大片纖維化區(qū)域與脂肪瘤樣脂肪肉瘤區(qū)域交替,間質(zhì)可見(jiàn)怪異細(xì)胞。通常高分化脂肪肉瘤中S-100、MDM2及CDK4共同高表達(dá),結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化可以除外硬化型高分化脂肪肉瘤。(3)梭形細(xì)胞脂肪瘤/多形性脂肪瘤:常由比例不等的成纖維細(xì)胞樣梭形細(xì)胞、繩索樣膠原纖維條束及成熟脂肪細(xì)胞構(gòu)成。部分具有小花樣多核巨細(xì)胞。通常梭形細(xì)胞及小花樣多核巨細(xì)胞共表達(dá)CD34及BCL-2。(4)硬化性胸腺瘤:又稱退變性胸腺瘤,腫瘤由透明變性、纖維硬化性間質(zhì)組成,偶見(jiàn)條索狀腫瘤上皮細(xì)胞,腫瘤邊緣可見(jiàn)退變的胸腺瘤結(jié)構(gòu)。常伴有凝固性壞死、營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化及膽固醇肉芽腫等病理改變。硬化性胸腺瘤富于膠原的硬化間質(zhì)及退變性病理改變可很好地與LFA鑒別。(5)畸胎瘤:包括成熟性與未成熟性畸胎瘤,成熟性畸胎瘤鏡下常見(jiàn)分化成熟的兩個(gè)或兩個(gè)以上胚層成分,而未成熟性畸胎瘤以不成熟的神經(jīng)外胚層多見(jiàn)。影像學(xué)上尤其CT及MRI很難與LFA辨別,主要依靠病理檢查分析鏡下成分。當(dāng)LFA含有較大鈣化時(shí),CT檢查可見(jiàn)混雜密度影,易與含有牙齒及成熟骨組織影的畸胎瘤混淆[6]。(6)伴有淋巴間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤:腫瘤呈多發(fā)小結(jié)節(jié)狀,被豐富的淋巴間質(zhì)分隔。結(jié)節(jié)由短梭形、卵圓形細(xì)胞組成,胞質(zhì)嗜酸,淋巴間質(zhì)以B細(xì)胞為主,可見(jiàn)生發(fā)中心,缺乏上皮成分及胸腺小體[7-8]。(7)纖維腺瘤:通常由間質(zhì)和上皮成分組成,包括兩種生長(zhǎng)方式,即管內(nèi)型和管周型。管內(nèi)型為增生間質(zhì)擠壓腺管呈裂紋狀排列,當(dāng)腺體完整,呈圓形或卵圓形稱管周型。間質(zhì)中缺乏胸腺成分有助于鑒別診斷。

LFA為良性腫瘤,預(yù)后好,惡性潛能低,很少侵犯胸膜、心包、大血管或鄰近器官。以手術(shù)治療為主。本例患者預(yù)后良好,隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。