全程優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持對(duì)肝功能衰竭患者救治態(tài)度、死亡恐懼及生活質(zhì)量的影響*

陳增曄 陳立娟 馮亞琴 郝 碩

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院感染一科(石家莊) 050035 E-mail：czy18533112361@163.com

肝功能衰竭(簡(jiǎn)稱(chēng)肝衰竭)是由多種原因?qū)е碌母闻K合成、代謝等生物功能?chē)?yán)重障礙及失代償性疾病[1]?；颊叨嘁愿涡阅X病、腹水、凝血功能障礙、黃疸等為主要表現(xiàn),由于大面積肝細(xì)胞壞死,肝衰竭患者臨床死亡率超50%,預(yù)后不理想[2]。臨床根據(jù)患者發(fā)病特點(diǎn)及病情進(jìn)展將肝衰竭分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭等多種類(lèi)型,其中慢性肝衰竭是由肝硬化的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展而來(lái),病程相對(duì)較長(zhǎng)。患者在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中一方面需承受病癥帶來(lái)的生理疼痛感,另一方面還受家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及死亡恐懼的影響,致使其在治療過(guò)程中逐漸產(chǎn)生自暴自棄、恐慌、焦慮、抵觸治療等負(fù)面情緒,嚴(yán)重影響治療效果及生活質(zhì)量。以往研究表明,良好的院內(nèi)護(hù)理及心理疏導(dǎo)是幫助肝衰竭患者樹(shù)立積極救治態(tài)度的有效途徑,如尤海黃等[3]給予乙肝并發(fā)慢加急性肝衰竭患者OREM支持-教育理論干預(yù)可明顯改善患者的焦慮情緒,提高生活質(zhì)量;還有報(bào)道稱(chēng)行血漿置換的慢加急性肝衰竭患者接受系統(tǒng)護(hù)理可積極預(yù)防并發(fā)癥,改善預(yù)后[4]。

全程優(yōu)化護(hù)理作為一種計(jì)劃性及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,可在完善護(hù)理流程的同時(shí)為患者提供針對(duì)性護(hù)理,以降低治療過(guò)程中不良事件發(fā)生率,提高護(hù)理質(zhì)量,目前該護(hù)理模式在急診中的應(yīng)用相對(duì)成熟[5]。劉文紅等[6]研究表明急性心肌梗死患者接受急診護(hù)理流程優(yōu)化干預(yù)可縮短搶救時(shí)間,提高工作效率。歸因分析最早在《人際關(guān)系心理學(xué)》中被提及,是一種指導(dǎo)個(gè)體尋求事件發(fā)展真正原因的理論[7]。正念心理支持是一種通過(guò)冥想、積極訓(xùn)練等方式改變患者消極應(yīng)對(duì)態(tài)度的精神訓(xùn)練法。將歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持應(yīng)用于臨床護(hù)理可幫助工作人員分析影響患者不良情緒及不良就醫(yī)行為的內(nèi)在原因,利于其根據(jù)實(shí)際環(huán)境變化制定糾正患者不良行為的護(hù)理方案,以提高患者的治療體驗(yàn)[8]。目前臨床關(guān)于全程優(yōu)化護(hù)理及歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持聯(lián)合應(yīng)用效果的報(bào)道鮮少?；诖?本研究選取80例慢性肝衰竭患者為研究對(duì)象,分析兩種護(hù)理聯(lián)合使用對(duì)其救治態(tài)度、死亡恐懼及生活質(zhì)量的影響,以期為患者的臨床護(hù)理提供有價(jià)值參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2021年7月至2022年6月某院就診的80例肝功能衰竭患者。隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=40例)及研究組(n=40例),納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診療確診,符合慢性肝衰竭診療標(biāo)準(zhǔn)[9]：在肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血清總膽紅素升高,白蛋白降低,血小板下降,合并肝性腦病、頑固性腹水等癥;②年齡≥18歲,具小學(xué)及以上學(xué)歷,溝通表達(dá)能力良好,無(wú)精神異常者;③入組前未接受過(guò)全程優(yōu)化護(hù)理及歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持干預(yù)者;④自愿參加本研究且簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物或酒精導(dǎo)致的肝衰竭;②合并心、腎功能異常;③精神障礙等無(wú)法接受調(diào)查研究者;④行肝移植手術(shù)者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究符合赫爾辛基人體試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者接受常規(guī)肝衰竭護(hù)理 患者入院后由責(zé)任護(hù)士接診進(jìn)行常規(guī)入院宣教及查房護(hù)理。住院期間檢測(cè)患者基本生命體征,給予其用藥指導(dǎo)。叮囑患者注意休息減少活動(dòng),多補(bǔ)充富含維生素食物、適量補(bǔ)充蛋白質(zhì),限制鈉鹽攝入,記錄患者排泄情況。關(guān)注患者情緒變化,鼓勵(lì)家屬積極與患者溝通,給予其更多家庭支持。

1.2.2 研究組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受遵循全程優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持干預(yù) 全程優(yōu)化護(hù)理：成立專(zhuān)業(yè)管理團(tuán)隊(duì),該團(tuán)隊(duì)由若干責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、心理醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師組成。所有小組成員均工作經(jīng)驗(yàn)豐富,熟練肝衰竭診療流程,具有過(guò)硬的護(hù)理技能及良好的突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力。完善護(hù)理流程：患者入院后由責(zé)任護(hù)士接待,護(hù)理人員采用親切、溫和的語(yǔ)氣與患者及家屬交流,講解科室基本環(huán)境;建立健康檔案,患者入院1d對(duì)其進(jìn)行心理狀況、死亡恐懼、治療態(tài)度及生活質(zhì)量評(píng)估;而后每日查房時(shí)展開(kāi)醫(yī)護(hù)床旁活動(dòng),主治醫(yī)師向患者及家屬講解當(dāng)前病情轉(zhuǎn)歸情況,護(hù)理人員向家屬講解當(dāng)日護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理技能;患者入院3d時(shí)以視頻的形式展開(kāi)病友現(xiàn)身說(shuō)法教育,向患者展示轉(zhuǎn)歸良好案例,鼓勵(lì)患者積極配合治療;護(hù)理人員每周開(kāi)展1次工作總結(jié)會(huì)議,責(zé)任護(hù)士對(duì)本周工作內(nèi)容進(jìn)行匯報(bào),分享工作經(jīng)驗(yàn),護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行工作監(jiān)督。采取預(yù)見(jiàn)性并發(fā)癥護(hù)理：對(duì)于合并肝性腦病者應(yīng)注重觀(guān)察患者性格及行為變化,加強(qiáng)夜間巡查,記錄患者睡眠及排泄情況;記錄患者每日藥物補(bǔ)給量,避免輸入過(guò)量引發(fā)水腫,可適當(dāng)采取擴(kuò)容治療;提防電解質(zhì)紊亂,根據(jù)患者病情補(bǔ)充鈉、鉀溶液,一旦出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)及時(shí)干預(yù)。運(yùn)動(dòng)鍛煉及飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者在耐受范圍內(nèi)進(jìn)行太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng),循序漸進(jìn)避免運(yùn)動(dòng)過(guò)量。調(diào)整患者飲食習(xí)慣,提倡少食多餐,出現(xiàn)水腫時(shí)應(yīng)采取低鹽飲食;出現(xiàn)腹水時(shí)應(yīng)控制鈉鹽攝入量,最好采用無(wú)鹽飲食,切勿食用堿類(lèi)制品;血氨偏高時(shí)限制蛋白攝入;肝性腦病患者應(yīng)禁止蛋白質(zhì)攝入。歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持護(hù)理：①心理活動(dòng)歸因：護(hù)理人員與患者進(jìn)行1對(duì)1的深入交流,分析引發(fā)負(fù)面情緒的原因。如部分患者因長(zhǎng)時(shí)間生病而產(chǎn)生自我否定情緒;部分患者面對(duì)病情逐漸加重,恐懼、不安情緒日益明顯;部分患者因長(zhǎng)期臥床而郁悶、煩躁等。②行為歸因：將患者的行為及心理狀態(tài)相聯(lián)系,分析影響其行為表現(xiàn)的原因,如部分患者想通過(guò)減少用藥,縮短住院時(shí)間以減輕家中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),故治療配合度較差;部分患者因身體不適,表現(xiàn)出煩躁、易怒情緒;還有部分患者因病情轉(zhuǎn)歸不明顯,而萌生放棄治療想法,故拒絕與醫(yī)護(hù)溝通,拒絕用藥。③正念情緒干預(yù)：明確患者不良情緒及就醫(yī)行為原因后,采取針對(duì)性干預(yù)：開(kāi)展肝衰竭健康教育,以視頻、圖片、PPT等多種形式向患者及家屬講解肝衰竭的發(fā)生發(fā)展過(guò)程、治療手段及轉(zhuǎn)歸分析,提高患者的疾病認(rèn)知度及掌控感,與患者進(jìn)行溝通,了解其治療期望、心理及生理需求,適當(dāng)調(diào)整治療方案,維護(hù)護(hù)患和諧;開(kāi)展死亡教育：與患者探討對(duì)死亡的想法,幫助其樹(shù)立正確的生命觀(guān),積極面對(duì)死亡;家庭支持：鼓勵(lì)家屬尤其是配偶積極參與患者的日常護(hù)理,與患者交流,給予其家庭的溫暖,幫助患者接受當(dāng)下,適應(yīng)外界環(huán)境的刺激,協(xié)助患者進(jìn)行日常翻身及床上活動(dòng),緩解其身體不適感,提醒患者按時(shí)用藥,改善治療效果;正念呼吸法：指導(dǎo)患者放松軀體,進(jìn)入冥想狀態(tài),降低呼吸頻率,感受呼吸,想象腹部起伏變化,聯(lián)想平靜海面上的波浪變化,以調(diào)節(jié)焦慮情緒。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 救治態(tài)度 采用生命意義感量表漢化版(Chinese Meaning in Life Questionnaire,C-MLQ)[10]及醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)[11]評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)1周時(shí)的救治態(tài)度。①C-MLQ量表包括生命意義體驗(yàn)及生命意義尋求2個(gè)分量表,各包含5個(gè)條目,采用Liket 7級(jí)評(píng)分法,總分10～70分,分值越高表示生命意義水平越明確。②MCMQ量表包括回避(7項(xiàng))、面對(duì)(8項(xiàng))及屈服(5項(xiàng))3個(gè)分量表,每項(xiàng)采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,分值越高表示患者對(duì)該應(yīng)對(duì)方式的傾向性越明顯。

1.3.2 死亡恐懼 采用死亡態(tài)度描繪量表(Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)[12]、疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form,FoP-Q-SF)[13]評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)1周時(shí)的恐懼心理。①DAP-R量表包括死亡逃避、死亡恐懼、自然接受等5個(gè)維度,共32個(gè)條目,采用Liket 5級(jí)評(píng)分,對(duì)應(yīng)1～5分,哪個(gè)維度平均分最高,則表明患者趨向于該維度。②FoP-Q-SF量表包括生理健康及社會(huì)家庭兩方面的評(píng)估,共12個(gè)條目,每條目采用Liket 5級(jí)評(píng)分,對(duì)應(yīng)1～5分,總分12～60分,分值越高則恐懼心理越明顯,超過(guò)34分者判定為具有臨床意義的死亡恐懼。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量量表(SF-36)[14]中的生理健康及心理健康維度評(píng)估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1周時(shí)的生活質(zhì)量。生理健康包括總體健康、生理職能等內(nèi)容;心理健康包括活力、社會(huì)功能等內(nèi)容;每維度評(píng)分0～100分,分值越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后生命意義感比較

兩組干預(yù)前的C-MLQ量表生命意義體驗(yàn)及生命意義尋求評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)1周時(shí)兩組上述評(píng)分較干預(yù)前明顯升高,且研究組高于對(duì)照組,見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后生命意義感比較

2.2 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較

兩組干預(yù)前的MCMQ量表回避、面對(duì)、屈服評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)1周時(shí)兩組回避、屈服評(píng)分較干預(yù)前明顯降低,面對(duì)評(píng)分較干預(yù)前明顯提高,且與研究組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式比較

2.3 兩組干預(yù)前后死亡態(tài)度比較

兩組干預(yù)前的DAP-R量表死亡逃避、死亡恐懼、自然接受、趨近接受、逃離接受評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)1周時(shí)兩組死亡逃避、死亡恐懼、逃避接受評(píng)分較干預(yù)前明顯降低,趨近接受及自然接受的評(píng)分較干預(yù)前明顯升高,且與研究組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后死亡態(tài)度比較

2.4 兩組干預(yù)前后疾病進(jìn)展恐懼比較

兩組干預(yù)前的FoP-Q-SF量表評(píng)分及恐懼死亡例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后上述指標(biāo)較干預(yù)前明顯降低,且研究組低于對(duì)照組,見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后疾病進(jìn)展恐懼比較

2.5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前的SF-36量表生理健康及心理健康評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：干預(yù)1周時(shí)兩組上述評(píng)分較干預(yù)前明顯升高,且研究者高于對(duì)照組,見(jiàn)表6。

表6 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

3 討 論

肝衰竭是由多種原因?qū)е碌母渭?xì)胞大面積死亡,目前尚缺乏理想療法,臨床死亡率較高[15]。同時(shí)多數(shù)肝衰竭患者由于長(zhǎng)時(shí)間住院,經(jīng)濟(jì)壓力較大,隨著疾病進(jìn)展不良情緒明顯,進(jìn)一步干擾治療效果。全程優(yōu)化護(hù)理可在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上完善院內(nèi)護(hù)理流程,將肝衰竭的臨床護(hù)理提高到新的高度,該護(hù)理模式被證明可指導(dǎo)急性心肌梗死的入院治療[16]。歸因分析被稱(chēng)為“認(rèn)知理論”,是一種可反映因果關(guān)系的理論,利于剖析事件發(fā)展的真正原因。報(bào)道稱(chēng)基于歸因理論的正念心理支持可調(diào)節(jié)肺結(jié)節(jié)定位后患者的緊張情緒,減少并發(fā)癥發(fā)生[17]。本研究給予肝衰竭患者全程優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持干預(yù)可幫助患者明確生存價(jià)值,矯正不良情緒及就醫(yī)行為,積極面對(duì)病情進(jìn)展及死亡。

多數(shù)肝衰竭患者由于病情轉(zhuǎn)歸不理想,常引發(fā)自我否定情緒,抵制治療或出現(xiàn)輕生傾向。本研究結(jié)果顯示兩組干預(yù)1周時(shí)的C-MLQ量表評(píng)分高于干預(yù)前,應(yīng)對(duì)方式逐漸由回避、屈服轉(zhuǎn)為面對(duì),且均以研究組較為顯著。提示,全程優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持可樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心,積極接受治療。生命意義感是個(gè)體對(duì)生活目標(biāo)及生命意義的主觀(guān)評(píng)價(jià),若患者在治療過(guò)程中可體會(huì)到生命的價(jià)值,利于治療信念感的獲取[18]。本研究中鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理,提高家庭護(hù)理能力,鼓勵(lì)家屬積極與患者溝通,給予患者更多的家庭溫暖,以改善其消極的就醫(yī)態(tài)度;患者住院期間積極開(kāi)展查房醫(yī)護(hù)床旁活動(dòng),提高患者的疾病進(jìn)展掌控感及治療積極性;患者入院3d時(shí)展開(kāi)的病友現(xiàn)身說(shuō)法教育,可幫助患者樹(shù)立治療信心。

死亡態(tài)度指?jìng)€(gè)體面對(duì)死亡的情緒及行為傾向表現(xiàn)。本研究中研究組干預(yù)1周時(shí)的DAP-R量表趨近接受、自然接受的評(píng)分較干預(yù)前及對(duì)照組明顯升高,FoP-Q-SF量表評(píng)分、恐懼死亡例數(shù)較干預(yù)前及對(duì)照組明顯降低。說(shuō)明全程優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持可緩解患者的死亡恐懼?；跉w因分析的正念情緒干預(yù)可分析影響患者不良情緒及行為的決定因素,通過(guò)改變患者的自我認(rèn)知,促進(jìn)其盡快接受當(dāng)下,糾正不良就醫(yī)態(tài)度[19]。本研究中明確患者不良情緒及就醫(yī)行為原因后開(kāi)展肝衰竭健康教育,提高患者及家屬的疾病認(rèn)知度;積極開(kāi)展死亡教育,使患者樹(shù)立正確的死亡觀(guān);了解患者的治療需求,通過(guò)適當(dāng)調(diào)整治療方案,以維護(hù)護(hù)患和諧。另外,正念呼吸法可幫助患者放松身心,感受外界刺激,在冥想過(guò)程中緩解焦慮抑郁情緒。李瑾等[20]研究表明正念呼吸訓(xùn)練結(jié)合醫(yī)護(hù)全程陪同可穩(wěn)定磁共振檢查患者的情緒,降低幽閉恐懼的發(fā)作。

本研究還發(fā)現(xiàn)全程優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持可明顯提高患者的生活質(zhì)量。這得益于該護(hù)理模式中以患者為中心的針對(duì)性并發(fā)癥護(hù)理及生活起居護(hù)理。此前研究證明,預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善預(yù)后[21]。本研究中預(yù)防水腫、補(bǔ)充電解質(zhì)、加強(qiáng)夜間巡查等預(yù)見(jiàn)性措施可提高護(hù)理質(zhì)量;良好的飲食運(yùn)動(dòng)護(hù)理也是改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[22]。

綜上所述,肝衰竭患者接受全程優(yōu)化護(hù)理聯(lián)合歸因分析指導(dǎo)下正念心理支持干預(yù)效果良好,該護(hù)理模式可幫助患者明確生命的意義,降低死亡恐懼,積極配合治療,提高當(dāng)前生活質(zhì)量,具有臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究中納入樣本較少,為單中心臨床設(shè)計(jì),部分結(jié)論存在偏倚,期待后續(xù)擴(kuò)大樣本量以完善結(jié)論。