NICU缺血性腦卒中合并鮑曼不動桿菌肺炎的危險因素及預后分析

汪霞齡,承歐梅,吳秀書

(重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科,重慶 400016)

肺炎是導致中風后死亡的主要并發癥,尤其是急性中風患者[1]。中風后伴有嚴重意識障礙或并發癥的危重患者需入重癥監護室(ICU)進行治療。鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii,Ab)是一種非葡萄糖發酵的革蘭氏陰性桿菌,廣泛存在于自然界和醫院,可在桌子表面、衣物和醫療器械上長時間存活[2],是引起ICU危重患者感染和持續性醫院獲得性感染的重要病原體[3-4]。同時,多重耐藥性(multi-drug resistant,MDR)細菌引起的院內感染比例正在增加[5],常見多重耐藥性鮑曼不動桿菌(multi-drug resistant acinetobacter baumannii,MDRAB)[6]。Ab的多重耐藥不僅導致治療方案制定受到限制,也導致患者死亡率增加和住院時間延長,導致醫療成本上升[5]。目前國內關于重癥缺血性卒中(ischemic stroke,IS)并發Ab肺炎患者的相關文獻資料有限。本研究旨在探討神經內科重癥監護室(NICU)中IS合Ab肺炎患者的危險因素及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月1日至2021年12月31日重慶醫科大學第一附屬醫院收治的134例神經NICU中IS合并Ab肺炎患者為研究對象,依據是否合并MDRAB感染分為MDRAB組(n=112)與非MDRAB組(n=22);依據患者預后結局分為幸存組(n=80)與非幸存組(n=54)。本研究獲院倫理委員審核批準,患者及家屬知情同意。

納入標準:(1)從合格的痰標本或其他下呼吸道樣本中分離并培養出Ab;(2)成年IS患者的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》的相關標準[7],且患者在卒中事件發生后<7 d入院;(3)根據《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[8]來確認患者為Ab肺部感染而非定殖和定義MDRAB。排除標準:(1)分離Ab時住院時間超過>30 d;(2)住院時間<48 h死亡的患者;(3)自卒中事件發生>7 d入院的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 (1)性別、年齡、住ICU和住院時長、入院時臨床評分;(2)合并癥或并發癥、死亡;(3)住院期間和細菌分離前進行的有創操作、分離前抗菌藥物使用情況、分離前住院及住ICU時長、首次Ab分離陽性時的藥敏實驗結果。其中死亡患者被定義為全因原因于ICU死亡的及因不可逆疾病而自動出院的ICU患者。

1.2.2 細菌鑒定和藥敏試驗 本研究病原學相關數據來源于重慶醫科大學第一附屬醫院微生物實驗室。菌株按照醫院實驗室程序進行常規分離,按照制造商說明書使用Vitek-2鑒定系統(BioMérieux,MO,法國)及基質輔助激光解析/電離飛行時間質譜(MOLDI-TOF MS,BioMérieux,MO,法國)正確鑒定分離株。所獲得的分離株在血瓊脂和麥康基瓊脂板上傳代培養,進行純度檢測并確定菌種。使用自動化Vitek-2鑒定系統并按照微生物實驗室的臨床和實驗室標準協會(the clinical and Laboratory standards institute,CLSI)的標準進行菌株的藥敏試驗和結果判定。

1.3 觀察指標

(1)一般資料:包括MDRAB與非MDRAB組、幸存組與非幸存組患者的一般資料;(2)Ab耐藥情況;(3)影響NICU中IS并發MDRAB肺部感染及不良預后的因素。

1.4 統計學分析

采用IBM SPSS 25.0軟件對數據進行分析與處理。計量資料呈偏態分布以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用非參數秩和檢驗;計數資料以[n(%)]表示,組間比較行獨立樣本χ2檢驗或Fisher確切概率法;影響因素采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MDRAB與非MDRAB組患者一般資料比較

兩組患者高血壓病史、分離前氣管插管、深靜脈置管、分離前使用β-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類比較,差異統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 MDRAB與非MDRAB組患者一般資料比較[n(%),M(P25,P75)]

2.2 影響NICU中IS并發MDRAB肺部感染的因素

以表1中差異有統計學意義的指標為因變量,NICU中IS并發MDRAB肺部感染為自變量,多因素logistic回歸分析結果顯示,Ab分離前氣管插管、使用β-酰胺酶抑制劑及碳青霉烯類抗生素是導致NICU中IS并發MDRAB肺部感染的獨立相關因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響NICU中IS并發MDRAB肺部感染的因素

2.3 Ab耐藥性情況比較

除阿米卡星(73.9%)、左氧氟沙星(67.9%)和頭孢哌酮/舒巴坦(53%)外,全部病例Ab對其它藥物耐藥率均>75%。MDRAB組中,除了頭孢哌酮/舒巴坦(63.4%)外,Ab對其他藥物耐藥率均>80%。見表3。

表3 Ab耐藥性情況比較 [n(%)]

2.4 幸存組與非幸存組患者一般資料比較

住院期間患者總死亡率為40.3%(54/134)。兩組患者年齡、當前吸煙、氣管插管與機械通氣、重度低蛋白血癥、腎功能障礙、膿毒癥休克、呼吸衰竭比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 幸存組與非幸存組患者一般資料比較[n(%),M(P25,P75)]

2.5 影響NICU中IS并發MDRAB肺部感染不良預后的因素

以表4中差異有統計學意義的指標為因變量,NICU中IS并發MDRAB肺部感染不良預后為自變量,多因素Logistic回歸分析結果顯示,年齡、膿毒癥休克、呼吸衰竭是導致NICU中IS并發MDRAB肺部感染不良預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 影響NICU中IS并發MDRAB肺部感染不良預后的因素

3 討論

肺炎是中風后常見的感染并發癥,可延長住院時間、導致神經功能惡化、促進病情進展甚至死亡[9]。腦卒中誘導的免疫抑制綜合征雖可減輕免疫反應并保護神經細胞,但也增加了卒中相關性感染的風險[10]。Ab是引起ICU危重患者感染和持續性醫院獲得性感染的重要病原體。

Ab的耐藥率在不同國家或地區表現出差異性[11]。在北美地區Ab的MDR率約為47%;在非洲、亞洲和拉丁美洲為77%～87%;在歐洲和中東地區超過約93%,但幾乎所有地區ICU病房的MDR感染率均高于非ICU病房[12]。在本研究中,MDRAB的檢出率為83.6%(112/134),與以上研究[12]結果類似,但高于Huang等[13]的研究結果,可能與納入研究群體和樣本采集環境有關。入住監護室的腦卒中患者通常病情危重,多為高齡老人且伴有意識障礙或吞咽功能障礙,因此可能遭受更多侵襲性的操作,從而導致MDRAB感染的總體發生率增加。分離Ab前抗菌藥物的暴露與MDRAB感染的發生有關[13]。本研究結果顯示,Ab分離前使用碳青霉烯類、β-酰胺酶抑制劑及機械通氣是導致NICU中IS并發MDRAB肺部感染的獨立相關因素,與既往研究[14]結果相似。Ab在自然環境中可長時間存活,通過附著在氣管導管上建立生物膜為它在環境傳播中提供理想病灶;并同時具有快速獲得抗生素耐藥的能力和耐藥基因分型的多樣性[15],并會導致持續性的醫院獲得性感染[4]。為避免病原菌在醫務人員、設備、患者之間交叉傳播,實時進行微生物監測、優化抗生素方案、適當的抗感染治療和及時感染控制策略是有必要的。

本研究中,NICU中IS并發Ab肺炎患者在院期間死亡率為40.3%(54/134),與既往報道[16]結果類似。住院期間肺部感染患者死亡與高齡、并發膿毒癥休克和呼吸衰竭獨立相關。Golestanian等[17]的一項大型多中心回顧性隊列研究結果證實,高齡與死亡風險增加有關,與本研究結果一致。呼吸衰竭、膿毒癥休克是肺部感染控制不佳或進展的不良結局,已有研究[18]證實其與高死亡率的相關性。但當臨床醫生意識到該患者可能并發膿毒癥休克時,藥敏實驗通常還在檢驗中,抗菌治療藥物的選擇在很大程度上是經驗性的。由于分離的Ab對臨床常用抗菌藥物表現出高耐藥率,不恰當的初始治療會增加患者死亡風險[18]。同時,伴有多種基礎疾病的患者,更容易在遭受感染后進展為膿毒癥或休克[18],加大了患者不良結局的風險。因此,對ICU的危重患者,需要提前篩查和評估,是否是感染或進展為不良結局的高風險人群,并及早進行臨床干預和預防。此外,Ab的耐藥率在不同國家或地區表現出差異性,建議各大型醫院的ICU都對本區域內從患者或環境分離的Ab進行耐藥性檢測并做好實時監測,以指導臨床用藥和診療。

綜上,NICU中IS患者并發MDRAB肺部感染對常用抗菌藥物的耐藥率較高,應注意對IS患者進行MDRAB感染危險因素篩查,高齡且重癥感染的患者預后差,及時合理的予以抗菌治療,阻斷院內交叉傳播和實施實時監測耐藥性十分重要。