胸腔鏡輔助下MIPO治療創(chuàng)傷性多發(fā)肋骨骨折的臨床療效

李震宇,張朋朋,常亮,韓全勝,龐文勇,閔玉叢,張磊冰

(貴州省人民醫(yī)院急診外科,貴州 貴陽(yáng) 550002)

多發(fā)性肋骨骨折(rib fractures,RF)是胸部最常發(fā)生的外傷,常合并連枷胸、肺挫裂傷、血?dú)庑囟箓閺?fù)雜,病情危重,易引發(fā)呼吸衰竭和/或循環(huán)衰竭[1-2]。RF治療方法包括保守治療與手術(shù)治療,胸廓加壓包扎、肋骨牽引、呼吸機(jī)輔助呼吸是常采用的保守治療方式。研究顯示:對(duì)創(chuàng)傷性RF采用保守治療時(shí),患者疼痛明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、治療時(shí)間周期較長(zhǎng)、骨折遲緩愈合或者畸形愈合等不足[3]。針對(duì)上述臨床問(wèn)題,手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定較保守治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。但是,傳統(tǒng)的手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定存在手術(shù)切口大,術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較高,恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題[4-5]。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步,電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)的快速發(fā)展,VATS正發(fā)展成為創(chuàng)傷性肋骨骨折的治療技術(shù)[2.6]。近年來(lái),手術(shù)材料學(xué)的高速發(fā)展和手術(shù)技能的快速提升,微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)被逐步應(yīng)用于創(chuàng)傷性RF的治療,而這一手術(shù)治療方式的優(yōu)勢(shì)也日益凸顯,逐漸得到國(guó)內(nèi)外專家的青睞,但目前尚未得到廣泛推廣應(yīng)用,缺乏MIPO技術(shù)治療肋骨骨折中的大量臨床研究是主要原因,因此,亟待需要前瞻性和回顧性的臨床研究評(píng)價(jià)VATS輔助MIPO 技術(shù)治療創(chuàng)傷性RF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月至2020年12月貴州省人民醫(yī)院胸外科收治的手術(shù)治療的創(chuàng)傷性RF患者臨床資料,共計(jì)124例。分別采用了VATS輔助下MIPO技術(shù)(MIPO組,n=64) 和開(kāi)放性肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)(切開(kāi)復(fù)位組,n=60) 。MIPO組:男性44 例,女性20 例;年齡(55.9±10.7)歲;左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)肋骨骨折分別為 22 例、 30 例和12例;高處墜落傷21 例,交通傷 20 例,重物砸傷10例,摔傷9 例,其他類型損傷4例。切開(kāi)復(fù)位組:男性 44 例,女性 16 例;年齡(53.5±12.5)歲;左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)肋骨骨折分別為14 例、35 例、11例;交通傷 24 例,高處墜落傷22 例,摔傷8 例,重物砸傷4例,其他類型損傷2例。術(shù)前評(píng)估病情,充分告知患者及家屬兩種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn),綜合患者意愿及病情等情況選擇術(shù)式。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 年齡18～75周歲;(2) 胸部 CT 肋骨平掃+三維重建確診;(3)RF合并連枷胸,胸廓塌陷;(4)肋骨骨折合并肺挫裂傷及血?dú)庑?(5)疼痛嚴(yán)重、移位明顯的多發(fā)及單發(fā)肋骨骨折。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 病情危急需緊急開(kāi)胸探查;(2)胸部X線或CT顯提示胸膜廣泛致密粘連;(3)不能耐受單肺通氣者;(4)VATS 術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者;(5)合并頭部、腹部、脊柱、四肢等嚴(yán)重復(fù)合損傷患者;(6) 全身狀況無(wú)法耐受手術(shù);(7)術(shù)前檢查有明顯手術(shù)禁忌;(8)臨床資料不完整。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前治療 常規(guī)吸氧、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等治療,維持生命體征平穩(wěn)。創(chuàng)傷性RF患者伴連枷胸,給予棉墊加壓胸帶外固定;患者伴血?dú)庑?可根據(jù)情況放置胸腔閉式引流管。術(shù)前均對(duì)所有患者進(jìn)行胸部三維重建。

1.3.2 手術(shù)治療 手術(shù)最晚不超過(guò)2周,多于入院 7 d內(nèi)完成手術(shù)。采用全身麻醉,雙腔氣管插管,健側(cè)臥位,行胸腔探查和胸內(nèi)操作時(shí),健側(cè)單肺通氣。

MIPO組:患側(cè)腋中線第7 肋間為觀察孔,放置切口保護(hù)套,胸腔鏡觀察胸內(nèi)及肋骨骨折的情況。觀察孔再置入腔鏡吸引器、電鉤等行胸腔內(nèi)止血、肺裂傷修補(bǔ)、清除積血等。再依據(jù)術(shù)前B超定位,并在胸腔鏡引導(dǎo)下,選取適當(dāng)?shù)那锌?鈍性分離胸壁、肋間肌肉,盡量保證肌肉的完整性。游離顯露骨折斷端,盡量不剝離骨膜,復(fù)位肋骨,選用合適規(guī)格肋骨接骨板和螺釘完成固定。只固定主要的支撐肋骨,距離切口較遠(yuǎn),對(duì)胸廓的穩(wěn)定起次要作用的肋骨可不予固定,也可對(duì)需要固定的肋骨用同樣小切口方法完成固定。

常規(guī)切開(kāi)復(fù)位組:通常選取后外側(cè)切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織、離斷胸壁肌肉,充分暴露肋骨及斷端,經(jīng)第5肋間進(jìn)胸,行止血、清除血凝塊、肺裂傷修補(bǔ)術(shù)等。選取錯(cuò)位明顯,用塑形的肋骨接骨板及螺釘完成肋骨固定。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較MIPO組和切開(kāi)復(fù)位組兩組患者手術(shù)實(shí)施的時(shí)間、手術(shù)中的出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流管放置時(shí)間、以及住院時(shí)間。

1.4.2 疼痛評(píng)分 疼痛評(píng)分:術(shù)后第3天、7天、6個(gè)月分別采用了視覺(jué)模擬數(shù)字評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分的評(píng)估。

1.4.3 1年遠(yuǎn)期預(yù)后 對(duì)患者1年遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,分別評(píng)定為:痊愈、顯效、進(jìn)步和無(wú)效四類。痊愈:胸壁無(wú)疼痛,無(wú)感覺(jué)異常,無(wú)呼吸功能障礙;顯效:偶感胸壁輕微疼痛,偶感胸壁感覺(jué)異常,無(wú)呼吸功能障礙;進(jìn)步:時(shí)感胸壁輕微疼痛,時(shí)感胸壁感覺(jué)異常,有輕度呼吸功能障礙,胸壁外觀欠滿意;無(wú)效:胸壁感覺(jué)異常及疼痛,有呼吸功能障礙,影響生活及工作,胸壁外觀不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

如表1顯示,與常規(guī)切開(kāi)復(fù)位組相比,MIPO組患者年齡、性別、致傷原因、骨折部位、肋骨骨折根數(shù)、胸部簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分(AIS)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組創(chuàng)傷性RF患者研究指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

如表2顯示,與切開(kāi)復(fù)位組相比,MIPO組患者實(shí)施的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者1診斷為右側(cè)第3～10肋骨骨折(圖1),如圖2所示,患者2診斷為左側(cè) 3～9肋骨折(圖2)。患者1實(shí)施傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù),患者2實(shí)施VATS輔助MIPO 技術(shù)(圖2C,圖2D,圖2E)。術(shù)后3 d復(fù)查患者肋骨 CT,患者恢復(fù)良好(圖1C、圖1D和圖2F)。

表2 兩組創(chuàng)傷性RF患者療效指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分的比較

肋骨骨折患者采用VAS進(jìn)行疼痛評(píng)分的比較。兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);MIPO組術(shù)后3 d、7 d的VAS評(píng)分均低于切開(kāi)復(fù)位組(P<0.05);切開(kāi)復(fù)位組和MIPO組患者術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與術(shù)前VAS評(píng)分相比,切開(kāi)復(fù)位組和MIPO組患者術(shù)后3 d、7 d和6個(gè)月VAS評(píng)分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 切開(kāi)復(fù)位組和MIPO組肋骨骨折患者疼痛評(píng)分的比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后并發(fā)癥MIPO組和切開(kāi)復(fù)位組分別發(fā)生8例(12.5%)和22例(36.7%)。MIPO組術(shù)后并發(fā)癥分別為:切口感染3例(4.7%),肺部感染3例(4.7%),肺不張2例(3.1%),胸腔積液0例;切開(kāi)復(fù)位組術(shù)后并發(fā)癥分別為:切口感染8例(13.3%),肺部感染7例(11.7%),肺不張5例(8.3%),胸腔積液2例(3.3%)。與切開(kāi)復(fù)位組相比,MIPO組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組創(chuàng)傷性RF患者并發(fā)癥指標(biāo)的比較[n(%)]

2.5 兩組患者1年遠(yuǎn)期療效評(píng)估

如表5顯示,胸腔鏡組患者1年遠(yuǎn)期療效評(píng)估顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者1年遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估比較[n(%)]

3 討論

術(shù)后快速康復(fù)理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)減少手術(shù)并發(fā)癥及應(yīng)激,促進(jìn)患者早期康復(fù),縮短住院天數(shù)和術(shù)后早期正常活動(dòng)[7]。隨著胸外科手術(shù)方式的改進(jìn),肋骨骨折的治療已向微創(chuàng)方向發(fā)展。VATS手術(shù)作為胸外科微創(chuàng)手術(shù)的代表,符合快速康復(fù)外科理念。 MIPO 技術(shù)在外傷后的骨科手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用, 且達(dá)到了術(shù)后快速康復(fù)[8]目的。目前,VATS輔助MIPO技術(shù)正逐步發(fā)展成為創(chuàng)傷性肋骨骨折的治療技術(shù)[9-10]。為評(píng)價(jià)VATS輔助MIPO技術(shù)治療創(chuàng)傷性RF的臨床療效,本研究采用了回顧性病例對(duì)照研究,結(jié)果顯示VATS輔助MIPO內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后回復(fù)快,顯著提高臨床療效,尤其對(duì)于肋骨骨折根數(shù)小于10根的患者臨床療效更好,值得臨床推廣應(yīng)用。

傳統(tǒng)手術(shù)定位方法不精確,手術(shù)需延長(zhǎng)手術(shù)切口,切斷表皮神經(jīng),損傷較多胸壁及肋間肌肉,損傷神經(jīng)及血管,由此增加出血量及手術(shù)創(chuàng)傷;VATS輔助MIPO 技術(shù)鈍性分離肌肉,有效減少胸壁肌肉的損傷面積,且不用開(kāi)胸器撐開(kāi)肋骨,對(duì)肋間神經(jīng)損傷較小,減少術(shù)中出血量、手術(shù)創(chuàng)傷,術(shù)后疼痛顯著減輕。VATS輔助下,胸腔清理更徹底,殘留積液少,利于早期拔出引流管,有利于肺通氣功能改善,因此,患者術(shù)后恢復(fù)快,縮短住院時(shí)間。與康伯銘等研究一致[11-13],本研究結(jié)果顯示,在兩組患者在年齡、性別、致傷原因、骨折部位、肋骨骨折根數(shù)、胸部簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分基線一致的情況上,與切開(kāi)復(fù)位組相比,胸腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、引流管放置時(shí)間、住院時(shí)間差異顯著降低。同時(shí),胸腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低,胸腔鏡組術(shù)后3 d,術(shù)后7 d VAS評(píng)分均顯著降低。胸腔鏡組術(shù)后3 d,術(shù)后7 d VAS評(píng)分均顯著降低于傳統(tǒng)手術(shù)組。以上研究結(jié)果顯示:VATS輔助MIPO 技術(shù)在創(chuàng)傷性RF的治療中促進(jìn)了術(shù)后快速康復(fù)。

患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升是臨床診療工作中的重要內(nèi)容[14]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的成熟,這一項(xiàng)內(nèi)容在臨床工作中更應(yīng)該受到高度重視。相對(duì)于傳統(tǒng)肋骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、切口小,但不明確是否遠(yuǎn)期生活質(zhì)量也得到顯著提升。與汪方清等[15]研究一致,本研究通過(guò)對(duì)患者術(shù)后1年的胸壁感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、疼痛、呼吸功能和美觀程度進(jìn)行評(píng)價(jià),生活及工作影響的情況進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示:胸腔鏡組術(shù)后1年的預(yù)后顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。提示:VATS輔助MIPO 技術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)傷性RF符合微創(chuàng)外科理念,顯著改善預(yù)后,提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。

微創(chuàng)手術(shù)是ERAS最重要的內(nèi)容,但是做好圍手術(shù)期的管理也十分重要。創(chuàng)傷性RF患者疼痛明顯,疼痛導(dǎo)致患者抑制咳嗽,易于出現(xiàn)肺不張及肺部感染;而且,疼痛可使胸廓活動(dòng)受限,加重呼吸衰竭。因此,術(shù)前和術(shù)后,采用口服、肌肉注射或靜脈等多重方式,依據(jù)個(gè)體差異,對(duì)患者進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛,盡可能減少患者圍手術(shù)期疼痛,促進(jìn)早期康復(fù)[16]。肺部管理是創(chuàng)傷性RF圍手術(shù)期管理的重要內(nèi)容。因肋骨骨折,患者胸廓受到破壞,患者呼吸動(dòng)度受限,易引起形成肺實(shí)變或肺不張等癥狀,影響肺功能。因此,促進(jìn)咳嗽排痰,保持呼吸道通暢,同時(shí),早期使用廣譜抗生素預(yù)防感染。創(chuàng)傷性RF患者合并急性呼吸窘迫綜合征,保證循環(huán)穩(wěn)定,盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸,改善肺通氣。合并連枷胸、嚴(yán)重肺挫傷、血?dú)庑氐摹⒗夏昊颊?既要防止創(chuàng)傷性休克及臟器衰竭的發(fā)生,又要嚴(yán)格控制液體攝入,以免加重心臟負(fù)擔(dān)及肺水腫[17]。

胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯,應(yīng)用廣泛,但并非適應(yīng)所有患者。 經(jīng)過(guò)術(shù)前檢查合并急性呼吸窘迫綜合征;懷疑心臟、大血管損傷;懷疑食管、氣管?chē)?yán)重?fù)p傷,生命體征不平穩(wěn)、循環(huán)不穩(wěn)定,不建議胸腔鏡手術(shù)。

綜上所述,與傳統(tǒng)肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相比,VATS輔助MIPO 技術(shù)治療RF具有切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。