胸腔鏡下肺癌根治術全身麻醉患者血流動力學及蘇醒質量與右美托咪定給藥時機的關系

謝爽,李繁

(海南醫學院第二附屬醫院麻醉科,海南 ?？?570100)

據世界衛生組織資料[1]顯示,肺癌是目前全球罹患率和死亡率最高的癌癥。盡管胸腔鏡下肺癌根治術的手術創傷小于開胸手術,但術后患者通常會感受到強烈的疼痛感,如果無法有效控制手術應激反應,可能會導致全身炎癥反應[2]。因此,通過采用適當的麻醉方式,可有效維持患者術中血流動力學穩定,控制術后疼痛,調節應激反應,并對改善患者預后具有重要意義。右美托咪定是第2代α2腎上腺素受體激動劑,具有鎮靜及止痛作用,可抑制交感神經活性等藥理特性并不會引起呼吸抑制[3]。許多研究[4]表明,在全麻手術中使用右美托咪定可以減少麻醉誘導和麻醉維持的藥物用量,促進手術過程中患者的血流動力學穩定,減輕手術應激反應并改善麻醉后恢復過程。右美托咪定在肺癌根治術中的應用效果雖已得到肯定,但其給藥時機與血流動力學和蘇醒質量的關系研究較少?；诖?本研究分析了胸腔鏡下肺癌根治術全身麻醉患者術中與術后蘇醒期血流動力學水平變化,分析蘇醒質量與右美托咪定給藥時機關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月至2022年10月海南醫學院第二附屬醫院收治的90例胸腔鏡下肺癌根治術行右美托咪定復合全身麻醉患者的臨床資料,根據右美托咪定給藥時機,將麻醉誘導前15 min以0.6 μg/kg給藥劑量輸注10 min者納入A組(n=46),將于手術結束前15 min以0.6 μg/kg劑量輸注10 min者納入B組(n=44)。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準:(1)經臨床病理學確診為非小細胞肺癌,于本院接受肺癌根治術,行右美托咪定復合全身麻醉;(2)年齡18～80歲;(3)影像學結果顯示無遠處轉移;(4)腫瘤病灶為單個,最長徑≤5 cm;(5)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;(6)完整臨床資料。排除標準:(1)心臟、肝臟、腎臟功能障礙;(2)凝血功能或免疫功能障礙;(3)精神類疾病或阿片類藥物成癮;(4)房室傳導阻滯或心率過緩;(5)電解質紊亂、酸堿平衡紊亂等內分泌疾病;(6)長期服用免疫抑制劑類藥物。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

患者入室前,常規禁飲禁食,入室后靜脈通道開放,進行心率、血壓、心電圖、脈搏氧飽和度等監測。給予咪達唑侖(江蘇恩華 )0.05 mg/kg,舒芬太尼(宜昌人福藥業)0.5 μg/kg,異丙酚(河北一品制藥)2 mg/kg,順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥) 0.15 mg/kg。麻醉維持:靶控輸注異丙酚、瑞芬太尼,血漿靶濃度均為2～3 μg /mL,間斷追加順阿曲庫銨、舒芬太尼,將BIS指數維持在40～60。A組于麻醉誘導前15 min泵注右美托咪定(揚子江藥業),給藥劑量為0.6 μg/kg,持續輸注10 min;B組于手術結束前15 min泵注右美托咪定,給藥劑量為0.6 μg/kg,持續輸注10 min。術后靜脈自控鎮痛泵連接,鎖定時間15 min,最大量8 mL/h,維持48 h。

1.3 觀察指標

(1)術中及術后蘇醒期血流動力學指標:分別測定術中[麻醉前(T0)、麻醉誘導后(T1)、插管時(T2)、切皮時(T3)、術畢時(T4)]及術后蘇醒時[蘇醒即刻(T5)、指令配合(T6)、拔除氣管插管(T7)及出手術室時(T8)]患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)水平變化。(2)蘇醒情況:分別記錄兩組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間。(3)VAS疼痛評分與Ramsay鎮靜評分:對比兩組患者術后1 h(T9)、術后4 h(T10)、術后8 h(T11)、術后24 h(T12)、術后48 h(T13)時間點VAS評分、Ramsay鎮靜評分水平,VAS評分量表[5]將疼痛以0～10分評估,患者根據自身狀況從上述數字中選擇一個代表疼痛嚴重程度,得分越高代表痛感越強。Ramsay鎮靜評分量表[6]:煩躁不安(1分)、清醒而安靜并愿意合作(2分)、嗜睡,對外界指令反應依然敏捷(3分)、處于淺睡眠狀態可以快速喚醒(4分)、處于入睡狀態對外界呼叫反應較慢(5分)和處于深度睡眠狀態對呼叫無反應(6分)。(4)背景輸注總量與靜脈自控泵按壓次數:比較兩組患者T12、T13時刻背景輸注總量與靜脈自控泵按壓次數。(5)認知功能[7]:分別于T0、T12、T13時刻評估患者認知功能,采用簡易智力狀態檢測量表(mini-mental state examimation,MMSE),該量表由時間、地點、語言即刻記憶、注意力和計算能力、短期記憶、物體命名、語言復述、閱讀能力、語言理解、語言表達和圖形描繪等方面進行評估,總分為30分。(6)不良反應:比較兩組心動過緩、低血壓、寒戰、胃腸道反應及術后譫妄等麻醉不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術中血流動力學指標水平比較

兩組T0時刻HR、MAP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。A組T1、T2、T3時刻HR、MAP水平均低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中血流動力學指標水平比較

2.2 兩組術后蘇醒時血流動力學指標水平比較

兩組T5、T6、T7、T8時刻HR、DBP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后蘇醒時血流動力學指標水平比較

2.3 兩組蘇醒情況比較

A組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間均短于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組蘇醒情況比較

2.4 兩組術后VAS評分與Ramsay鎮靜評分比較

重復測量方差分析結果顯示,不同時間點VAS評分與Ramsay鎮靜評分時間、分組、時間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者T9、T10、T11時刻VAS疼痛評分、Ramsay鎮靜評分均低于B組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者VAS疼痛評分與Ramsay鎮靜評分比較分)

2.5 兩組患者背景輸注總量與靜脈自控泵按壓次數比較

A組T12、T13時背景輸注總量低于B組;靜脈自控泵按壓次數少于B組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組背景輸注總量與靜脈自控泵按壓次數比較

2.6 兩組認知功能水平比較

兩組T0、T12、T13時刻認知功能MMSE評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 兩組患者認知功能MMSE評分比較分)

2.7 兩組麻醉相關不良反應發生情況比較

兩組麻醉相關不良反應心動過緩、低血壓、寒戰、術后譫妄發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05);A組術后惡心嘔吐發生率低于B組(P<0.05)。見表8。

表8 兩組麻醉相關不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

選擇合適的麻醉方式對于保障胸腔鏡下肺癌根治術的順利進行及促進患者術后恢復具有重要價值。右美托咪定短時間內能夠有效發揮鎮痛作用,阻斷疼痛信號的傳導過程,減少P物質和乙酰膽堿的釋放,達到抑制傷害性神經元放電的目的。同時該藥輔助阿片類藥物使用,可加強其鎮痛效果,延長其作用時間,效果顯著[8]。Ye等[9]研究顯示,在進行全麻誘導前泵注右美托咪定,可減輕患者在氣管插管、切皮、拔管等環節中的圍術期應激反應。然而,由于右美托咪定的作用效果可能因給藥時間的不同而有所不同,故關于最佳給藥時間點這一問題仍存在一定的爭議。Karam等[10]建議在液體通道創建后、麻醉誘導前注射右美托咪定。而Du等[11]則認為,在麻醉誘導前注射右美托咪定可能會增加患者低血壓和竇性心動過緩的風險。因此,本研究比較了右美托咪定不同用藥時機下胸腔鏡下肺癌根治術全身麻醉患者鎮靜效果和蘇醒質量差異。

本研究中,A組患者在麻醉誘導、插管和切皮時的HR、SBP和DBP水平較B組低,表明右美托咪定的使用有助于維持術中血流動力學的穩定性并減少循環波動。手術操作會引起患者不同程度的應激反應,并易導致肌肉緊張、咳嗽和蘇醒期躁動等風險,增加了術中血流動力學波動的幅度。在麻醉誘導前15 min進行右美托咪定泵注可有助于維持患者術中生命體征的穩定,抑制圍術期應激反應導致的血流動力學異常反應,及抑制HR、SBP和DBP的異常升高,從而維持整個術中的血流動力學穩定性。本研究結果顯示,兩組蘇醒即刻、指令配合、拔除氣管插管及出手術室時HR、DBP水平均無統計學差異,表明右美托咪定的用藥時機未對患者術后血流動力學穩定產生影響。術后蘇醒時間延長可引發寒戰、惡心嘔吐等并發癥,不利于術后恢復。本研究顯示,A組患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間均短對于B組,且A組患者術后24、48 h時背景輸注總量及靜脈自控泵按壓次數低于B組,表明麻醉誘導前15 min右美托咪定給藥可縮短患者術后蘇醒時間,究其原因可能為麻醉誘導前用藥可刺激交感神經受體、心臟迷走神經反射,減輕機體應激,得到良好的鎮痛效果,為患者術后麻醉清醒提供保障;其次誘導前15 min右美托咪定應用能減少術中麻醉藥物尤其是阿片類藥物用量有關,而B組蘇醒時間延遲可能與術中麻醉藥物與術畢右美托咪定協同作用產生的結果[12]。此外,本研究結果顯示,兩組術后24、48 h的VAS評分和Ramsay評分比較,差異無統計學意義,但A組術后1、4、8 h時評分均低于B組,說明麻醉誘導前應用右美托咪定可達到較佳的術后鎮靜效果,減少躁動的發生。

既往研究[13]表明右美托咪定的應用有利于患者術后認知功能的恢復。主要由于右美托咪定具高度選擇性,對中樞膽堿能神經元、投射纖維造成的不良損傷較小,可一定程度上緩解認知功能損傷;同時其可通過降低腦氧代謝水平,拮抗麻醉藥物的使用帶來的腦損傷。本研究中兩組患者術后認知功能水平比較,差異無統計學意義,說明右美托咪定的用藥時機對患者認知功能的影響無明顯差異。右美托咪定具有降血壓、減緩心率作用,用藥不當可導致心動過緩、低血壓等不良反應的發生。本研究結果顯示,兩組麻醉相關不良反應發生率比較均無明顯差異,說明上述不良反應的發生與右美托咪定無關。白偉娜等[14]研究顯示,右美托咪定可降低腎上腺素活性,減輕圍術期機體應激進而達到止嘔,同時其可提升交感神經興奮,抑制副交感神經興奮,從而有利于胃排空,降低惡心嘔吐發生率。本研究顯示,A組術后惡心嘔吐發生率低于B組,提示麻醉誘導前右美托咪定用藥能明顯降低術后惡心嘔吐的發生風險

綜上,麻醉誘導前15 min給予右美托咪定可有效提高胸腔鏡下肺癌根治術全身麻醉患者術中血流動力學穩定性,同時縮短患者自主呼吸恢復、睜眼、拔管、定向力恢復時間,減少背景輸注總量與靜脈自控泵按壓次數,并降低術后嘔吐的風險。