右美托咪定對合并冠心病的老年髖/膝關節置換術患者圍手術期心肌損傷的影響

楊歡,韓靜霏,雷彥燕,姜巧巧,鄧莉,鄒田田

(新疆醫科大學第一附屬醫院麻醉科,新疆 烏魯木齊 830054 )

近年來隨著社會人口老齡化發展,行髖/膝關節置換術的老年患者越來越多。但老年患者常伴隨基礎疾病,機體儲備功能降低,對手術及麻醉的耐受性差[1]。合并冠心病的老年患者,由于本身心臟儲備功能低下,加上手術應激反應和血流動力學波動,易誘發心肌缺血再灌注損傷,影響患者預后[2]。研究[3]顯示,在非心臟手術患者中,出現心肌損傷者的心血管不良事件風險比未出現心肌損傷者顯著增高。因此,對于合并冠心病的老年髖/膝關節置換術患者,采取有效措施保護圍手術期心肌損傷有著重要意義。右美托咪定是臨床麻醉的常用輔助藥物,作為一種α2腎上腺素能受體激動劑,能夠產生鎮靜、鎮痛等作用,減輕手術應激。研究[4-5]報道,右美托咪定可通過減輕炎性應激反應和對抗缺血/再灌注損傷而有效保護心肌損傷。但針對合并冠心病的老年髖膝關節置換術患者,右美托咪定是否能夠發揮心肌損傷保護作用尚不清楚。本研究擬探討右美托咪定對合并冠心病的老年髖/膝關節置換術患者圍術期心肌損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年1月新疆醫科大學第一附屬醫院收治的80例擇期行髖/膝關節置換術的老年冠心病患者為研究對象。納入標準:(1)擬行髖/膝關節置換術;(2)年齡≥65歲;(3)合并冠心病;(4)體質量指數(BMI)為18.5～30.0 kg/m2;(5)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為II級或III級。排除標準:(1)近1個月內有心絞痛發作史者;(2)合并嚴重肝腎功能障礙者;(3)凝血功能障礙者;(4)合并嚴重精神異常者;(5)合并嚴重血液系統疾病者;(6)有酗酒史者;(7)有右美托咪定使用禁忌癥者。按照麻醉方式不同將患者分為對照組與右美托咪定組,每組各40例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得本院倫理委員會批準,入組對象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

入室后,對患者予以常規生命體征的監測,建立外周靜脈通路。實施蛛網膜下腔與硬脊膜外聯合麻醉,患者采取側臥位,常規消毒鋪巾后,選擇L3-4間隙進行蛛網膜下腔穿刺,給與0.50%羅哌卡因注射液(瑞典AstraZeneca AB)1.5 mL,將麻醉平面控制在T8-10。術中右美托咪定組予以右美托咪定(辰欣藥業股份有限公司)靜脈泵注,開始時劑量為2～4 μg·kg-1·min-1,10 min后按0.2～0.4 μg·kg-1·min-1劑量維持輸注;對照組予以等容量生理鹽水泵注。術中控制患者平均動脈壓(MAP)、心率(HR)的波動在基礎值的20%以內。手術結束前30 min,右美托咪定組停止右美托咪定泵注,對照組停止生理鹽水泵注。術畢,兩組均予以關節腔周圍局部封閉,控制疼痛視覺模擬評分(VAS)≤3分。

1.3 觀察指標

分別于術前、手術切皮后30 min及術畢抽取患者靜脈血3 mL,經離心(4 ℃、3 000 r/min,離心半徑為13.5 cm,10 min)獲得血漿,用于氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB) 、肌鈣蛋白(cTn) I的檢測,其中NT-proBNP的檢測方法為酶聯免疫吸附法,CK-MB、cTn I的檢測方法為干式電化學免疫法。記錄兩組患者術前、手術切皮后30 min及術畢時MAP、HR。記錄兩組術后30 min鎮靜-躁動評分(sedation-agitation scale,SAS),SAS評分根據分值分為危險躁動(7分)、很躁動(6分)、躁動(5分)、安靜合作(4分)、鎮靜(3分)、很鎮靜(2分)、不能喚醒(1分);并記錄兩組術后4 h VAS評分,評估越高說明患者疼痛程度越重。記錄兩組術后48 h內不良反應和術后住院時間。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組心肌損傷標志物比較

術前,兩組血清CK-MB、cTnI及NT-proBNP水平均無統計學差異(P>0.05)。手術切皮后30 min和術畢時,兩組血清CK-MB、cTnI及NT-proBNP水平均增高(P<0.05),但右美托咪定組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清心肌損傷標志物比較

2.2 兩組血流動力學指標比較

術前,兩組MAP和HR無統計學差異(P>0.05)。手術切皮后30 min和術畢時,兩組MAP和HR均增高(P<0.05),但右美托咪定組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較

2.3 兩組鎮靜和鎮痛評分比較

相比于對照組,右美托咪定組術后30 min SAS評分和術后4 h VAS評分均降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后30 min SAS評分和術后4 h VAS評分比較分)

2.4 兩組不良反應和術后住院時間比較

兩組術后48 h內不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。右美托咪定組術后住院時間略短于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應和術后住院時間比較

3 討論

右美托咪定可抑制手術應激,抑制血流動力學波動,在心血管手術中應用能夠抵抗缺血再灌注損傷,已被證實具有心肌保護作用[6-7]。但目前關于其對非心臟手術后心肌損傷的影響尚不清楚。本研究結果表明,右美托咪定能夠減輕合并冠心病的老年髖/膝關節置換術患者圍術期心肌損傷,有利于患者術后恢復。

本研究結果顯示,與對照組進行比較,右美托咪定組在手術切皮后30 min和術畢時血清CK-MB、cTnI及NT-proBNP水平均降低,提示右美托咪定對合并冠心病的老年髖膝關節置換術患者圍術期心肌損傷有保護作用。髖/膝關節置換手術創傷大,會引起患者出現明顯應激反應,使其出現心血管功能改變[8]。對于合并冠心病的老年患者而言,由于本身機體心臟儲備功能低下,在手術應激作用下,交感神經興奮性增高及血流動力學波動等因素,常常會導致心肌損傷的發生[9]。血漿心肌酶含量是反映心肌損傷狀況的重要指標。CK-MB是一種肌酸激酶同工酶,廣泛存在于心肌組織,其檢測對于心肌損傷的檢測有著重要意義[10]。cTnI在心肌損傷檢測中有較高敏感度、特異度,當心肌細胞發生缺血缺氧時,cTnI進入血液中的含量隨之,因此cTnI能夠反映心肌損傷嚴重程度[11]。NT-proBNP是可靠的心功能評估指標,心肌發生急性缺血、缺氧時,也可導致血液NT-proBNP表達上調[12]。NT-proBNP還是左心室收縮功能損傷的重要指標,其檢測有助于患者心功能的評價[13]。于右美托咪定除了具備鎮靜鎮痛作用外,還能夠抑制交感神經興奮性,降低炎癥應激水平,減少循環中氧自由基的產生[14],因而能夠發揮保護心肌功能的作用。

血流動力學是影響圍術期心肌損傷的重要因素,維持血流動力學穩定有助于保護圍術期心肌損傷[15]。本研究結果顯示,與對照組比較,右美托咪定組在手術切皮后30 min和術畢時MAP和HR均降低,表明右美托咪定能夠減輕合并冠心病的老年髖/膝關節置換術患者血流動力學波動,這可能是右美托咪定能夠通過激活神經節突觸前膜α2受體,使得腎上腺素分泌減少和交感神經興奮性抑制,從而有助于血流動力學的穩定是其發揮心肌保護作用的重要原因之一[16-17]。

本研究結果還顯示,相比于對照組,右美托咪定組術后30 min SAS評分和術后4 h VAS評分降低,表明右美托咪定能夠產生較好的鎮靜、鎮痛效果,與既往報道[18-20]一致。本研究還表明右美托咪定還能夠在一定程度上縮短患者術后住院時間,但差異無統計學意義,可能與樣本量不足有關,需要進一步擴大樣本量驗證。另外,本研究中,兩組不良反應無統計學差異,說明右美托咪定術中輸注是安全的。

綜上,對于合并冠心病的老年髖/膝關節置換術患者,術中輸注右美托咪定能夠減輕其圍術期心肌損傷,有利于患者術后恢復,且安全性良好,值得臨床推廣。