不同劑量瑞馬唑侖對(duì)老年骨科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜效果及術(shù)后認(rèn)知功能的影響

李加鵬,王偉,石軍

(安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院·淮南市第一人民醫(yī)院麻醉科,安徽 淮南 232007)

隨著老齡化進(jìn)程不斷加劇,老年人口數(shù)量不斷增多,但老年人骨骼系統(tǒng)較為薄弱,易因外界因素發(fā)生骨折,不僅導(dǎo)致骨折發(fā)生率逐漸升高,也對(duì)患者日常生活及生命安全造成影響[1]。臨床上主要采用手術(shù)方式進(jìn)行治療,有助于將骨折處恢復(fù)正常生理解剖結(jié)構(gòu),但老年患者對(duì)手術(shù)耐受性較差,麻醉耐受程度較低,易導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)水平升高,并影響血流動(dòng)力學(xué),且長(zhǎng)時(shí)間麻醉還將提高患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn),對(duì)手術(shù)安全及預(yù)后造成影響[2-3]。因此在術(shù)中需提供有效麻醉效果,并提高患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,有助于改善患者預(yù)后。瑞馬唑侖為一種新型麻醉藥物,可通過抑制神經(jīng)元電活性而起到鎮(zhèn)靜效果,具備較高安全性,且利于患者術(shù)后恢復(fù)[4-5]。但目前有關(guān)老年骨科手術(shù)中應(yīng)用瑞馬唑侖劑量的相關(guān)研究較少。本研究旨在探討不同劑量瑞馬唑侖對(duì)老年骨科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜效果術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2023年1月安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的104例老年骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象,根據(jù)麻醉劑瑞馬唑侖使用劑量不同分為高劑量組(0.3 mg/kg)及低劑量組(0.2 mg/kg),每組各52例。高劑量組中,男性28例,女性24例;年齡(77.53±4.91)歲;體質(zhì)量指數(shù)(24.13±1.56)kg/m2;文化程度:高中以下31例,高中及以上21例。低劑量組中,男性27例,女性25例;年齡(78.11±4.90)歲;體質(zhì)量指數(shù)(24.22±1.31)kg/m2;文化程度:高中以下33例,高中及以上19例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,患者及其家屬知情同意,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡≥60歲;(2)患者均行骨科手術(shù),且均為人工股骨頭置換術(shù);(3)患者治療依從性較好,且臨床資料完整;(4)患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有精神類疾病或無法正常溝通者;(2)對(duì)本次研究所用藥物過敏者;(3)手術(shù)不耐受者;(4)凝血功能障礙者;(5)伴有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均在術(shù)前完成相應(yīng)檢查,并禁食8 h及禁水4 h,同時(shí)全程行生命體征監(jiān)測(cè)。

1.2.2 麻醉方式 兩組患者均行腰～硬聯(lián)合麻醉,除麻醉劑量不同外,其余方案均一致;開放外周靜脈后,于L3-4間隙穿刺,于蛛網(wǎng)膜下腔給予2 mL羅哌卡因(1 mL 1%羅哌卡因及1 mL腦脊液)進(jìn)行麻醉,隨后置入硬膜外導(dǎo)管,并調(diào)整患者體位至適當(dāng)位置。選用瑞馬唑侖進(jìn)行麻醉,高劑量組患者給予0.3 mg/kg,低劑量組患者給予0.2 mg/kg,直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)麻醉效果:包括鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、感覺阻滯時(shí)間及蘇醒時(shí)腦電雙頻指數(shù)(BIS);(2)鎮(zhèn)靜效果:麻醉5、15、30及60 min時(shí),采用Ramsay評(píng)分評(píng)估,共計(jì)6分,得分越高,則表示鎮(zhèn)靜水平越高[6];(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):麻醉前及麻醉15 min時(shí),測(cè)定患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SaO2);(4)應(yīng)激指標(biāo):術(shù)前1 d及術(shù)后2 d時(shí),抽取空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 mL,靜置離心后取上清液,采用ELISA法測(cè)定人皮質(zhì)醇(Cor)及去甲腎上腺素(NE)水平,試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司;(5)認(rèn)知功能:麻醉前及清醒48 h時(shí),采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)表(MMSE)評(píng)分評(píng)估,總分30分,若MMSE評(píng)分<27分,則提示患者發(fā)生認(rèn)知障礙[7];(6)影響患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙的單因素及多因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

高劑量組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于低劑量組,麻醉起效時(shí)間及感覺阻滯時(shí)間短于低劑量組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者蘇醒時(shí)BIS比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較

給藥5 min、15 min及30 min時(shí),兩組患者Ramsay評(píng)分均隨時(shí)間增加而增高(P<0.05),且高劑量組各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分均高于低劑量組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較分)

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉前,兩組患者M(jìn)AP、HR及SaO2水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉15 min時(shí),兩組患者M(jìn)AP、SaO2水平均降低(P<0.05),且高劑量組低于低劑量組(P<0.05);HR水平均升高(P<0.05),且高劑量組高于低劑量組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較

2.4 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)及認(rèn)知功能比較

兩組患者術(shù)前1 d時(shí),Cro、NE水平及麻醉前MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2 d時(shí),兩組患者Cro及NE水平均升高,且高劑量組高于低劑量組;麻醉48 h時(shí),兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均較低,且高劑量組低于低劑量組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能比較

2.5 影響患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙的單因素

根據(jù)MMSE評(píng)分,高劑量組發(fā)生認(rèn)知障礙13例,發(fā)生率為25.00%;低劑量組發(fā)生認(rèn)知障礙4例,發(fā)生率為7.69%,高劑量組認(rèn)知障礙發(fā)生率低于低劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.696,P<0.05)。單因素分析結(jié)果顯示,兩組患者在年齡、麻醉方式、麻醉15 min時(shí)MAP、麻醉15 min時(shí)HR、麻醉15 min時(shí)SaO2及術(shù)后2 d Cro差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 影響患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙的單因素

2.6 影響患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙的多因素

以是否發(fā)生認(rèn)知障礙為因變量,以年齡、麻醉方式、麻醉15 min時(shí)MAP、麻醉15 min時(shí)HR、麻醉15 min時(shí)SaO2、及術(shù)后2 d Cro作為協(xié)變量進(jìn)行賦值:發(fā)生認(rèn)知障礙為1,未發(fā)生認(rèn)知障礙為0;高劑量麻醉為1,低劑量麻醉為0。回歸分析顯示,患者年齡較大、高劑量麻醉及麻醉15 min時(shí)HR水平較低為影響患者發(fā)生認(rèn)知障礙的相關(guān)因素(P<0.05)。見表6。

表6 影響患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙的多因素

3 討論

老年患者骨密度相對(duì)較低,更易發(fā)生骨折,且對(duì)手術(shù)及麻醉耐受性較差,易產(chǎn)生較大應(yīng)激反應(yīng),影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性;同時(shí)麻醉藥物也會(huì)對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能造成影響,進(jìn)而危害手術(shù)安全,并對(duì)患者預(yù)后造成影響[8]。因此在老年骨科手術(shù)中,選擇恰當(dāng)麻醉藥物尤為重要。瑞馬唑侖是一種新型短效的苯二氯藥物,為一種芬太尼類藥物,相較于傳統(tǒng)麻醉藥物,其具備起效快、可控性強(qiáng)及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn):起效快,瑞馬唑侖可迅速穿過血腦屏障到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng),并抑制神經(jīng)元電活性,從而可快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜等效果;可控性強(qiáng),可根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)瑞馬唑侖劑量等進(jìn)行細(xì)致調(diào)節(jié),從而有助于幫助患者保持穩(wěn)定的麻醉深度及血流動(dòng)力學(xué);瑞馬唑侖半衰期較短,可迅速在患者體內(nèi)代謝消除,不僅有助于降低藥物蓄積在機(jī)體內(nèi)引發(fā)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),亦利于患者術(shù)后迅速清醒[9-11]。

本研究結(jié)果顯示,高劑量組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于低劑量組(P<0.05),麻醉起效時(shí)間及感覺阻滯時(shí)間短于低劑量組(P<0.05),與曾彩虹等[12]研究結(jié)果相似,原因可能是采用高劑量麻醉,機(jī)體內(nèi)麻醉藥物濃度較高,可充分與相應(yīng)受體結(jié)合,并在短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)揮麻醉效果,同時(shí)機(jī)體內(nèi)蓄積麻醉藥物較多,將增加藥物代謝時(shí)間,從而將延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。另外,朱宏宇等[13]研究表明,不同劑量麻醉后,患者Ramsay評(píng)分均在短時(shí)間內(nèi)逐漸升高,且高劑量麻醉的Ramsay評(píng)分高于低劑量組,本研究結(jié)果與之一致,原因可能為Ramsay評(píng)分為一種臨床上用于評(píng)估麻醉深度的指標(biāo),在給藥后,麻醉逐漸發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果,從而表現(xiàn)為Ramsay評(píng)分逐漸升高,而高劑量麻醉藥物濃度較高,可更充分抑制患者感覺神經(jīng),可以起到更好的鎮(zhèn)靜效果。另一方面,高劑量組相較于低劑量組,MAP、HR及SaO2水平波動(dòng)程度較大(P<0.05),原因可能為高劑量將導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)蓄積藥物濃度增加,從而將導(dǎo)致患者耐受性下降,并不利于藥物代謝消除,將增加呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān),不利于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;Lohmer等[14-15]研究也表明采用低劑量麻醉有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。本研究還顯示,高劑量組與低劑量組相比,Cro及NE水平較高(P<0.05),MMSE評(píng)分較低(P<0.05),說明采用高劑量麻醉易導(dǎo)致患者發(fā)生較大應(yīng)激反應(yīng),原因可能為雖然高劑量麻醉可更快促使患者進(jìn)入麻醉狀態(tài),并帶來較長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,但隨之將加重呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān),且較長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間提示藥物在機(jī)體蓄積時(shí)間較長(zhǎng),將持續(xù)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),并對(duì)患者認(rèn)知功能造成損傷。回歸分析顯示,患者年齡較大、高劑量麻醉及麻醉15 min時(shí)HR水平較低均為影響患者發(fā)生認(rèn)知障礙的相關(guān)因素(P<0.05),原因可能為患者年齡較大,機(jī)體器官及組織出現(xiàn)不同程度退化及損傷,其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能亦受影響,因而將導(dǎo)致患者對(duì)麻醉耐受程度降低,并更易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙;高劑量麻醉將導(dǎo)致大量藥物蓄積在機(jī)體,并在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)持續(xù)作用于患者神經(jīng)系統(tǒng),從而不利于患者術(shù)后恢復(fù)。張陽等[16]研究也表明采用低劑量麻醉有利于患者術(shù)后認(rèn)知恢復(fù);麻醉15 min時(shí)HR水平過低,提示患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定較大,將對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成影響,并破壞腦部供氧供血平衡,從而導(dǎo)致腦部組織供氧不足,易對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷,進(jìn)而提高發(fā)生術(shù)后認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)。

綜上,低劑量與高劑量瑞馬唑侖麻醉相比,均具有較高麻醉及鎮(zhèn)靜效果,但低劑量麻醉后患者血流動(dòng)力學(xué)變化相對(duì)平緩,且不易導(dǎo)致患者出現(xiàn)較大應(yīng)激反應(yīng);年齡較大、高劑量麻醉及麻醉15 min時(shí)HR水平較低均可能提高患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn),臨床應(yīng)予警惕。