L型解剖鎖定鋼板與鎖定鋼板內固定術在脛骨中下段骨折患者中的臨床應用效果

李付彬,高士杰,武永東,武曄,魏金棟

(河北省滄州中西醫結合醫院創傷骨科,河北 滄州 061000)

脛骨中下段骨折發生率占全部脛骨骨折的32%[1-2]。由于脛骨中下段骨折累及范圍較大,骨折線較長,且脛骨中小段周圍軟組織偏少,骨干部位血運偏差,均對脛骨骨折愈合造成一定影響[3]。脛骨遠端骨骼由三角形向四邊形過渡,解剖形態較為特殊,且骨骺端主要由松質骨組成,發生粉碎性骨折風險高,故臨床常采取普通直加壓鋼板及超關節外固定支架等治療,但仍無法達到滿意療效[4-5]。鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)是通過基于點狀接觸板與動力加壓板鎖定加壓骨折端,實現骨折復位、愈合,但會加重軟組織損傷,骨膜大量剝離不利于骨折端血供,并發癥較多[6]。L型解剖鎖定鋼板是改良傳統解剖鋼板為小體積鋼板的新型內固定支撐技術,能良好貼合外側脛骨干,實現更佳的整體穩定性,更利于術后骨折端愈合,并發癥更少[7-8]。本研究擬比較L型解剖鎖定鋼板與LCP術應用于脛骨中下段骨折患者中對術后疼痛及骨折愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2022年8月河北省滄州中西醫結合醫院收治的112例脛骨中下段骨折患者為研究對象。納入標準:(1)屬于新鮮閉合性骨折,經CT或X線片顯示位于脛骨中下段,骨折部位均在單側;(2)年齡18～80歲;(3)受傷到入院手術時間在7 d內;(4)符合本研究相關手術指征;(5)臨床資料完整。排除標準:(1)陳舊性骨折;(2)開放性骨折;(3)合并內踝骨折或Pilon骨折;(4)合并骨筋膜間隔綜合征;(5)因偏癱等其他因素所致下肢功能障礙者;(6)伴有下肢血管神經損傷;(7)合并凝血障礙等血液系統疾病;(8)患有嚴重心腦血管疾病;(9)經檢查顯示肝臟、腎臟及心臟處于器質性病變;(10)伴有嚴重感染性疾病;(11)合并惡性腫瘤疾病;(12)合并免疫系統疾病;(13)處于妊娠期或哺乳期女性;(14)存在手術相關禁忌癥;(15)精神障礙者。根據手術方法不同分為LCP組(n=56)和L型鎖定組(n=56)。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P<0.05)。本研究已獲得醫院倫理委員會審批。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 L型鎖定組 L型鎖定組選擇采用“L”型解剖鎖定鋼板治療。選擇腰硬聯合麻醉或全麻,調整病人體位為仰臥位,將止血帶繃綁在患肢大腿根部,依據MIPPO技術原理設計好切口,選擇于小腿前外側中下段脛骨前緣1 cm處作縱向切口,切口長度在5 cm,經脛骨外側皮瓣小心掀開,逐步顯露脛骨前肌腱、拇長伸肌腱以及趾長伸肌腱,暴露過程中注意避免損及周圍神經、血管、骨膜等軟組織。作深筋膜下骨膜剝離處理后,于脛骨前外側處建立軟組織隧道,將血腫及軟組織進行清理,進行包括牽拉、擠壓及旋轉等處理方式進行骨折端復位,并明確骨折部位和骨折線長度選擇合適孔數的“L”型鎖定鋼板,選擇電鉆套筒或彎鉗夾擰在鋼板遠端作為手柄,經切口穿過脛骨遠端軟組織隧道朝內插向近端,經C型臂X線機確保對位對線良好、鋼板位置與長度合適,保持鋼板與骨面保持服帖,以維持鋼板與骨折端的穩定性,在對應鋼板孔處作斜行切口,選擇3～4枚φ3.5 mm的螺釘安裝在鋼板遠端橫向位置,采用2～3枚φ4.5 mm螺釘經皮植入于骨折近端,并在骨折線與鋼板遠端橫向部位視情況選擇合適的φ4.5 mm螺釘1～2枚固定(如拉力螺釘、加壓螺釘、單皮質螺釘或雙皮質螺釘)。針對合并后踝骨折者,先采用大號復位鉗鉗夾后踝骨折塊并打入克氏針進行臨時固定,視情況采取鎖定螺釘固定后踝骨折部位;針對合并腓骨下端骨折者,先進行腓骨骨折內固定處理,于腓骨后外側作微創切口,并與脛骨嵴外側切口處預留一定距離,行直行板內固定或腓骨遠端解剖鋼板固定,以恢復小腿長度和力線。C型臂X線機透視明確骨折復位滿意,鋼板與螺釘位置固定良好后,對病人進行踝關節活動度檢查,并將手術切口進行生理鹽水沖洗,放置引流,逐層縫合切口。

1.2.2 LCP組 受試患者的麻醉方式、體位及手術入路與L型鎖定組相同,借助C型臂X線機明確脛骨中下段骨折部位并進行閉合復位脛骨骨折,將脛骨長度復位,糾正成角與旋轉畸形處,根據脛骨中下段前內側的生理弧度,選擇合適長度的LCP依照脛骨生理弧度進行塑性,手術入路選擇離內踝上側垂直向上2～3 cm處作一個縱行切口,進行骨膜剝離處理,并開通軟組織通道,選擇在脛骨前內側面將LCP插入其中。經C型臂X線機透視LCP位置滿意后,于鋼板近端開一1 cm左右切口并臨時采用克氏針做固定處理,再借助C型臂X線機透視下在鋼板遠端進行鎖定螺釘擰緊固定碼,選擇等長鋼板在皮外處進行精準定位釘孔,再經皮于小切口處選擇鎖定螺釘或標準螺釘固定。

1.2.3 術后處理 術后給予頭孢呋辛針治療以抗感染,給予低分子量肝素鈣以降低下肢深靜脈血栓風險,給予甘露醇以脫水消腫,術后24～48 h可進行撤除引流管處理;術后無需進行外固治療,囑病人將患肢抬高,術后次日指導其可開展踝、膝關節功能鍛煉,如直腿抬高、踝泵訓練、屈伸踝關節、屈伸膝關節、股四頭肌收縮等;術后兩周,待手術切口完全愈合,輔助病人進行非負重扶拐下床,術后4周視患者患肢骨折愈合情況進行拐杖輔助行走或棄拐行走,術后8～12周進行下肢負重鍛煉。術后每6周門診復查1次,并進行患肢功能隨訪和X線片結果評價骨折端愈合效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關恢復指標 對兩組病人的手術時間、術中出血量、切口愈合時間、住院時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間進行觀察并統計。

1.3.2 患肢骨折端疼痛程度 應用視覺模擬評分法(visualanaloguescale,VAS)[9]對兩組病人進行患肢骨折端疼痛程度主觀評估,采用含有10個刻度的10 cm的直線,從左至右依次賦予0～10分,由受測病人主觀感受自身患肢骨折端疼痛強度劃出對應刻度,所劃刻度分值越高,提示受測病人的患肢骨折端疼痛程度越嚴重,記錄兩組患者在術前和術后1、3及7 d的患肢骨折端VAS評分變化。

1.3.3 血液流變學 在術前及術后7 d,采集兩組病人的空腹靜脈血3 mL,選用賽科希德公司的SA-6000型血液流變學測定儀,評估全血比粘度、血漿比粘度、紅細胞電泳指數及紅細胞壓積。

1.3.4 踝關節功能 對兩組病人進行踝關節功能的評估。在術前及術后3個月,用Barid-Jackson評分標準[10]測評踝關節功能,測評分為X線檢查結果、穩定性、行走能力、疼痛、活動度、工作能力、跑步能力7個方面,分別賦予25、15、15、15、10、10、10分,滿分為100分,并劃分為4個等級,即優(Barid-Jackson評分在96～100分,病人踝關節功能恢復同正常人,行走勞累后并未感覺疼痛)、良(Barid-Jackson評分在91～95分,病人踝關節活動范圍趨于正常,或踝關節伸屈活動度不足15 °,勞累后偶感疼痛)、可(Barid-Jackson評分在81～90分,患者踝關節活動受限在15～30 °,可進行輕體力勞動,活動后偶爾出現疼痛)、差(Barid-Jackson評分不足80分,患者踝關節活動受限在30 °以上,或踝關節存在僵直,活動后經常出現疼痛),優良率為(優+良)例數/總例數×100%。記錄兩組患者踝關節功能優良率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。L型鎖定組病人的切口愈合時間、骨痂形成時間及骨折愈合時間均短于LCP組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者膝關節VAS評分比較

術前,兩組患者的膝關節VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后不同時間點兩組患者的膝關節VAS評分均低于術前(P<0.05),術后3 d及7 d,L型鎖定組的膝關節VAS評分低于LCP組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前與術后不同時間點膝關節VAS評分比較分)

2.3 兩組患者血液流變學指標變化比較

術前,兩組患者血液流變學指標比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。術后7 d,兩組患者的全血比粘度、血漿比粘度、紅細胞電泳指數及紅細胞壓積相較于術前均降低(P<0.05),且L型鎖定組低于LCP組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血液流變學指標變化比較

2.4 兩組患者踝關節功能比較

術后3個月,L型鎖定組的踝關節優良率為83.93%,高于LCP組的62.50%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者踝關節功能比較 [n(%)]

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較

L型鎖定組的術后并發癥總發生率為5.36%,低于LCP組的21.43%(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

脛骨中下段骨折線較長,復位內固定切開時會因暴露范圍大、骨膜過分剝離等問題,對患肢局部血運所造成醫源性破壞程度偏大,且小腿肌肉主要附著于脛骨中上段后外側,加上中下段骨折塊間隙較大,極易嵌頓軟組織,導致術后出現諸多并發癥,提高骨折不愈合和切口感染風險,加重患者患肢骨折端疼痛感[11-12]。本研究中選擇L型解剖鎖定鋼板治療的脛骨中下段骨折病人,其切口愈合時間、骨痂形成時間以及骨折愈合時間相較于選擇LCP內固定術治療縮短,且病人術后患肢骨折端疼痛程度有減輕,改善效果優于選擇LCP內固定術,與楊杰等[12]研究結果一致。

由于脛骨中下段血運并不豐富,骨折會造成患肢骨折端血腫和炎癥的發生,引起局部血液高凝高粘狀態,從而導致血液流變學改變,加劇患肢腫脹程度[13]。本研究中,與選擇LCP內固定術的患者相比,選擇L型解剖鎖定鋼板治療后,患者全血比粘度、血漿比粘度、紅細胞電泳指數及紅細胞壓積降低。究其原因可能在于,L型解剖鎖定鋼板屬于小體積鎖定鋼板,能與脛骨良好貼合,避免因傳統鎖定鋼板對骨膜、軟組織造成大面積阻隔;鎖定螺釘、鋼板能對脛骨遠端產生較強的橫向固定力度,形成彈性支架結構,避免因應力遮擋破壞骨膜、血運[14];L型小型鎖定鋼板能避開內側切口,減少皮膚軟組織損傷,保護鋼板下骨的正常血液供給[15];注重微創手術理念,利用MIPPO技術原理設計[16]好切口,避開對骨折端皮膚、骨膜的切開,保護骨折端血供和軟組織,從而改善病人的血液流變學。

本研究中,選擇L型解剖鎖定鋼板治療后能提高患者踝關節功能。究其原因可能在于,此內固定技術可將脛骨骨干和脛骨遠端進行良好復位固定,采用特有鎖定螺釘能多平面、多方向與鋼板及脛骨之間形成穩定三角型的內固定框架,提供足夠支撐力和把持力,能防止意外拔出,較好維持脛骨中下段甚至踝關節的骨折端復位,同時對局部血供和軟組織起到保護作用,均利于術后骨折端愈合和踝關節功能恢復。LCP的長鋼板對骨面與周圍軟組織的接觸起到阻隔作用,對骨折端軟組織和血運造成破壞,而內固定時因過度擰螺釘還會對骨膜造成壓迫,均影響術后骨折愈合,增加術后皮膚組織壞死、切口感染等并發癥風險[17];此外,LCP鋼板對脛骨骨干貼合效果并不理想,極易出現鋼板起翹等問題,造成骨折端移位等問題,術中操作極易損傷周圍血管與神經,增加術后并發癥風險[18]。

本研究L型解剖鎖定鋼板[19]采用的是“L”形狀的小型接骨板,能完美避開內側切口,保護局部血供和軟組織,更利于切口愈合,且較好貼合脛骨中下段;萬向鎖定機制能矯正骨折塊移位角度,避免螺釘進入關節腔;鎖定鋼板和螺釘能形成成角穩定性,促使彈性支架結構對骨折端把控力更為完整、穩定,減少對骨膜、血運損傷,降低鋼板斷裂的風險。因此,本文選擇L型解剖鎖定鋼板術的術后并發癥率更低。

綜上,L型解剖鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折病人能明顯促進切口愈合、骨痂形成以及骨折端愈合,減輕術后患肢端疼痛程度,改善血液流變學,并提高踝關節功能,減少術后并發癥,以上改善均優于LCP內固定術。