膽囊CEUS聯合肝臟MRI檢查對膽囊息肉樣病變患者的診斷價值

魏亮,孫繼忠,張榮國,王穎,李天明,林藝,李永秀,曹宏

(梅河口市中心醫院,1.肝膽胰外科;2.超聲科;3.磁共振科;4.普外科,吉林 梅河口 135000;5.吉林大學中日聯誼醫院新民院區普外三科,吉林 長春 130000)

膽囊息肉樣病變(polypoid lesions of gallbladder,PLG)泛指膽囊黏膜向膽囊腔突出的局限性增厚或占位,包含膽囊炎性息肉、膽囊膽固醇息肉等非腫瘤性質病變及膽囊腺瘤、膽囊癌等腫瘤性質的占位性病變。PLG不同病灶類型的治療方法、預后有所不同,需要準確鑒別并區別管理[1];臨床診斷手段以影像學檢查為主,包括超聲、核磁共振成像(MRI)等。PLG常規超聲檢查簡單且價格較低,適用于常規篩查,對膽囊息肉大小、位置、數量及內容物具有較強的識別能力,但其應用于PLG良惡性的鑒別則遠遠不夠。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)利用安全無害的造影劑微泡對組織血管進行顯影,可實時監測病灶血流灌注信息,通過比較組織灌注之間的差異,鑒別良惡性占位病變[2]。MRI是一種無電離輻射、軟組織分辨率高、操作簡單的無創性影像學手段,且隨著MRI技術的發展,出現了越來越多的形態影像學和功能影像學技術,彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)的圖像質量進一步提高,在多種腹部腫瘤診斷中的價值逐漸被認可,但在PLG良惡性病變中鑒別中的應用價值則鮮有相關報道[3]。本研究旨在探討CEUS聯合肝臟MRI檢查對PLG患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般對象

選取2018年11月至2022年11月梅河口市中心醫院收治的122例PLG患者為研究對象,依據組織病理檢測結果分為良性病變組(n=55)和惡性病變組(n=67)。良性病變組中,男性29例,女性26例;年齡(44.68±9.73)歲;病變類型:膽固醇息肉27例,炎性息肉17例,腺瘤11例。惡性病變組中,男性34例,女性33例;年齡(46.57±10.41)歲;病變類型:腺癌36例,未分化癌17例,鱗狀細胞癌14例。本研究經院倫理委員會審核批準,患者及家屬知情同意,兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準:(1)膽囊壁局限性隆起或彌漫性不均勻增厚;(2)病灶最大徑>0.5 cm;(3)均接受CEUS及肝臟MRI檢查且影像學資料清晰、完整;(3)均行病理結果并獲得明確的病理診斷結果。排除標準:(1)檢查前曾接受放化療者;(2)病理證實為慢性膽囊炎、膽泥者;(3)有肝臟手術史者;(4)臨床、影像學資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 膽囊CEUS檢查 (1)檢查方法:儀器采用德國西門子ACUSON Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀檢查,頻率3～5 MHz凸陣探頭;造影軟件采用儀器內置實時造影成像軟件;造影劑采用意大利Bracco生產的聲諾維,使用前注入5 mL生理鹽水,震蕩均勻制成懸濁液備用。檢查前空腹>8 h,取仰臥位,先采用4.5 MHz腹部探頭在膽囊區行橫切、肋間斜切常規超聲掃描,觀察病灶位置、形態等;選擇CPS造影條件,造影頻率2.0 MHz,機械指數0.17～0.20,采用20 G注射針管,將2.4 mL造影劑微泡懸濁液經左側肘正中靜脈注入,生理鹽水沖洗針管,觀察病灶造影增強、消退情況,并與鄰近肝實質進行對照,造影全過程存檔。(2)圖像分析:測量膽囊壁厚度,觀察膽囊內壁連續情況以及造影劑在病灶內部的分布與增強情況、增強模式下造影劑進入順序,采用時間-強度曲線測量始增時間、達峰時間及消退時間。由兩名經驗豐富的超聲診斷醫師盲法獨立診斷,診斷結論分為良性可能、惡性可能。

1.2.2 肝臟MRI檢查 (1)檢查方法:儀器采用荷蘭Philips Intera Achieva 3.0T超導MRI系統,射頻發射、接收線圈采用16通道腹部相控陣線圈。檢查前空腹>6 h,取頭先進仰臥位,加呼吸門控設備,指導患者呼吸配合。先行冠狀位快速自旋回波(fast spin echo,FSE)序列掃描機周圍T1WI、T2WI、T2WI-SPAIR掃描,掃描范圍自橫膈面頂部至肝臟下極水平,參數設置:T2WI:TR/TE 1412/120 ms,FA 90 °,層厚4 mm,層間距1 mm,信號平均數2,FOV 480 mm×480 mm,矩陣512×512,呼吸門控觸發掃描;T1WI:TR/TE 10/2.3 ms,FA 15 °,層厚4 mm,層間距1 mm,信號平均數1,FOV 384 mm×384 mm,矩陣384×384,呼吸門控觸發掃描;T2WI-SPAIR:TR/TE 769/70 ms,FA 90 °,層厚4 mm,層間距1 mm,信號平均數1,FOV 480 mm×480 mm,矩陣512×512,呼吸門控觸發掃描。再采用單次激發平面回波序列行周圍掃描,參數設置:TR/TE 3 000/51 ms,FA 90 °,層厚4 mm,層間距1 mm,FOV 384 mm×384 mm,信號平均數4,矩陣192×192,b值取0、600 s/mm2、800 s/mm2、1 000 s/mm2。(2)圖像分析:觀察膽囊整體形態及內部異常信號特征、病灶邊緣完整性、膽囊壁增厚情況、臨近結構層次狀態及肝內膽管走行形態、肝實質信號特征。在不同b值的DWI序列上觀察病灶形態及信號強度,明確最佳b值。采用對應的DWI圖像進行分析病灶信號與鄰近肝實質信號強度,更低或相似則判定為等信號,更高但不高于脾實質未稍高信號,接近或高于脾是指為高信號。DWI圖像經配套工作站及Funtool分析軟件進行分析,取病灶最大截面為感興趣區,重建表觀彌散系數(ADC)推向,測量ADC均值。由兩名經驗豐富的超聲診斷醫師盲法獨立診斷,診斷結論分為良性可能、惡性可能。

1.3 觀察指標

(1)膽囊CEUS檢查參數:包括膽囊外壁內外壁連續性、信號特征(信號強度、始增時間、達峰時間、消退時間);(2)肝臟MRI檢查參數:包括DWI信號特征(等信號、稍高信號、高信號)、ADC值;(3)膽囊CEUS、肝臟MRI與病理診斷結果;(4)膽囊CEUS、肝臟MRI對PLG良惡性病變的診斷效能。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者膽囊CEUS檢測參數比較

膽囊CEUS檢測結果顯示,惡性病變組患者膽囊內外壁厚度大于良性病變組(P<0.05);膽囊壁不連續、高增強占比高于良性病變組(P<0.05);始增時間、達峰時間、消退時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者膽囊CEUS檢測參數比較

2.2 兩組患者肝臟MRI檢測參數比較

肝臟MRI檢測結果顯示,惡性病變組患者DWI信號強度高于良性病變組(P<0.05);ADC值低于良性病變組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肝臟MRI檢測參數比較

2.3 膽囊CEUS、肝臟MRI與病理診斷結果比較

CEUS與MRI聯合診斷PLG惡性67例,其中真惡性62例;良性55例,其中真良性50例。見表3。

表3 膽囊CEUS、肝臟MRI與病理診斷結果比較

2.4 CEUS、MRI對PLG良惡性病變的診斷效能

以組織病理結果為“金標準”,ROC曲線分析顯示,膽囊CEUS聯合肝臟MRI診斷PLG惡性病變的敏感度、特異度、準確度分別為92.54%、90.91%、91.80%,一致性檢驗Kappa值為0.83。見表4。

表4 CEUS、MRI對PLG良惡性病變的診斷效能

3 討論

PLG是膽囊內壁向腔內凸起,形成息肉樣病變的一大類疾病的總稱,包括良性病變(膽固醇息肉、炎性息肉等)及惡性病變(腺癌、鱗狀細胞癌等)[4]。PLG通常無特異性表現,多數無自覺癥狀,現有的影像學手段對于PLG的檢出率很高,且可準確反映病灶形態,但不同PLG病變類型可能具有相似的影像學表現,導致病灶的組織學類型難以準確判定,尤其是早期PLG良、惡性病變的鑒別診斷[5-6]。

超聲是膽囊疾病診斷應用最廣泛的影像學手段,其操作簡單,且對膽囊息肉具有較高的檢出率,但無法準確辨別PLG的良惡性[7]。CEUS是將造影劑注入血管,實時顯示病灶血流灌注情況的一種影像學手段,隨著造影劑的更新迭代,包裹惰性氣體的微泡造影劑廣泛應用于CEUS檢查,該造影劑內部為微泡核心,注入血管后可保持不破裂并反射回聲,進而持續觀察病灶血流灌注狀況[8]。惡性病變呈浸潤性生長,可侵犯膽囊壁甚至累及肝臟,故超聲表現為膽囊壁不連續。本研究結果顯示,膽囊CEUS檢查中,惡性病變組患者膽囊壁不連續占比高于良性病變組(P<0.05),可見膽囊壁在病灶處連續性中斷,甚至可見病灶穿透膽囊壁與肝組織相連,提示病變已出現周圍組織浸潤。惡性腫瘤生長過程中伴隨血管生成,因此惡性病變血管密度高于良性病變,表現為造影過程中病灶增強程度高于良性病變,本研究顯示惡性病變組患者信號高增強占比高于良性病變組(P<0.05),證實了這一結論。借助聲學定量分析軟件測得的數據顯示,惡性病變組患者始增時間、消退時間均短于對照組(P<0.05),提示惡性病變CEUS血流灌注呈快進快出的特點,原因可能是惡性病變血供豐富,造影劑到達病灶的時間早于到達肝臟的時間,且惡性腫瘤新生血管通常有動靜脈瘺,造影劑可經動靜脈瘺快速流出,故造影劑廓清速度加快,消退時間更短[9]。

MRI具有較高的軟組織對比度,正常膽囊腔膽汁充盈,常規MRI掃描T1WI呈低信號,膽囊內有濃縮膽汁時T1WI、T2WI均呈高信號[10]。DWI技術利用組織內部水分子彌散運動進行成像,當細胞結構、膜完整性、液體粘度等發生改變時,水分子彌散運動發生改變,DWI技術可將其轉化為可視化圖像,較常規MRI可更精準反映組織結構信息[11]。源自DWI的ADC值可將水分子彌散速度量化。本研究肝臟MRI檢查結果顯示,惡性病變組DWI信號強度高于良性病變組(P<0.05),ADC值低于良性病變組(P<0.05),原因是PLG內部大分子與細胞膜結構變化,惡性病變細胞內部密度更大,腺管結構改變,分子彌散運動進一步受限,故PLG惡性病變DWI序列呈高信號,ADC值低于正常組織[12]。PLG良性病變的不同病理學類型細胞分化程度不盡相同,DWI信號也有一定差異,但相比惡性病變,其細胞密度與正常膽囊壁區別相對更小,因此良性病變DWI多為低信號或等信號[13]。CEUS檢查易受皮下脂肪、腸道氣體等因素的影響,導致結果存在偏倚,MRI檢查同樣有一定局限性,雖然ADC值可在一定程度上彌補DWI視覺主觀評價的缺陷,但其檢測值在不同設備和參數下可能有一定差異。本研究中,CEUS聯合MRI診斷PLG惡性病變的敏感度、特異度、準確度分別為92.54%、90.91%、91.80%,一致性檢驗Kappa值為0.83,提示聯合檢查與病理診斷一致性良好,可提高診斷效能。

綜上,膽囊CEUS聯合肝臟MRI在PLG良惡性病變的鑒別診斷中具有較高的診斷效能,與組織病理診斷具有較高的一致性。