化痰通絡開竅湯加減聯合多奈哌齊治療老年血管性癡呆療效觀察

李 強,董 雯,董培賢

(西安市中醫醫院,陜西 西安 710000)

血管性癡呆一般是由腦血管疾病等原因引起腦組織缺氧缺血所致的認知障礙綜合征,表現為記憶力減退、注意力渙散、執行力下降等。隨著人生理功能老化和多種基礎疾病誘導,年齡在60歲以上的老年群體成為血管性癡呆的高發群體[1]。據報道,到本世紀中葉,中國老年血管性癡呆患者人數將超過2 000萬,給家庭及社會帶來沉重的負擔[2]。血管性癡呆的發病機制尚不明確,臨床治療以控制病情、改善認知功能和緩解癥狀為主。膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊是一種公認治療老年血管性癡呆的藥物,其通過抑制膽堿酯酶的活性降低腦細胞中乙酰膽堿的降解,能夠不同程度地改善患者的認知功能和提升自主行為能力[3],但同樣也帶來了各種不良反應,且部分患者治療效果欠佳,臨床應用受到限制。中醫認為老年血管性癡呆屬于“呆病”范疇,主要病機為五臟衰敗,氣血瘀滯,痰濁難消,脈絡失和,腦竅失養,治療以活血化瘀、醒腦通竅為主[4-5]。根據該病的主要病機特點,本研究觀察了化痰通絡開竅湯加減聯合多奈哌齊治療老年血管性癡呆的臨床療效,旨在提高該病的治療效果。

1 資料與方法

1.1診斷標準 ①符合《2018中國癡呆與認知障礙診治指南(一):癡呆及其分類診斷標準》[6]中關于血管性癡呆的診斷標準,具有血管性癡呆明確的病理證據;②符合《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[7]中痰濁阻竅兼氣虛血瘀證標準,主癥為記憶力減退、反應遲鈍、表情呆滯,次癥為氣短乏力、心悸、神疲懶動、失眠煩躁,舌苔肥厚伴有齒痕。具備任意2項主癥及2項以上次癥即可確診。

1.2納入標準 ①符合上述血管性癡呆的中醫及西醫診斷標準;②年齡60～80歲;③患者本人及家屬對本研究知情,簽署知情同意書。

1.3排除標準 ①阿爾茨海默病及其他認知功能障礙等疾病者;②不具備配合治療能力或無法交流的重度癡呆患者;③對研究所用藥物過敏者;④患有嚴重肝腎功能疾病及其他嚴重疾病者。

1.4一般資料 選取2020年1月—2022年8月西安市中醫醫院收治的108例血管性癡呆患者進行對照研究,研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。以隨機號碼表法將患者分為觀察組54例及對照組54例。對照組中男32例,女22例;年齡65～85(76.3±4.3)歲;病程1～5(2.36±0.32)年;合并冠心病14例,糖尿病10例,高血壓13例,高血脂癥10例。觀察組中男30例,女24例;年齡65～84(76.7±4.2)歲;病程0.8～5(2.54±0.39)年;合并冠心病10例,糖尿病12例,高血壓11例,高血脂癥8例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.5治療方法 2組患者均接受基礎治療,包括飲食、語言指導、營養神經、降血壓、調血脂、降血糖等。對照組給予鹽酸多奈哌齊片(衛材中國藥業,國藥準字H20050978,規格:5 mg×7片)口服,初始用量5 mg/d,每晚睡前服用,治療1個月后增加至10 mg/d,連續服用12周。觀察組在對照組治療基礎上加服化痰通絡開竅湯,組方:茯神、黨參、丹參各15 g,法半夏、橘紅、枳殼、川芎、紅花、遠志、石菖蒲、炙甘草各10 g,每日1劑,藥房統一煎煮,水煎至200 mL,分早晚2次服用,連服12周。

1.6觀察指標 ①中醫證候積分:依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]對2組患者治療前后記憶力、反應性、目光呆滯、氣短、失眠癥狀進行評分,按照重、中、輕、無將上述癥狀分為4級,分別記3,2,1,0分。②認知功能及生活能力:采用簡易智能精神狀態量表(MMSE)[9]、蒙特利爾認知量表(MoCA)[10]評估2組患者治療前后認知功能。MMSE量表包含記憶力、注意力、計算能力、語言表達能力等,總分最高30分,得分越高表示認知功能越好;MoCA量表包含記憶力、注意力、執行能力、計算能力、抽象思維、語言和定向力等,總分最高30分,得分越高表示認知功能越好。采用日常生活活動能力量表(ADL)[11]評估2組患者治療前后生活能力,得分越低表示日常生活活動能力越差。③血清血管與神經損傷指標:治療前后采用酶聯免疫法測定2組患者血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)、脂蛋白相關性磷脂酶A2(PLA2)、同型半胱氨酸(Hcy)水平。④臨床療效:以MMSE評分增長百分比作為評定指標,治療后MMSE評分增長高于20%為顯效,在12%～20%之間為有效,低于12%為無效。

1.7統計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析數據。計數資料使用2檢驗;計量資料采用表示,組內比較采用配對t檢驗,組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組治療前后中醫證候積分比較 2組患者治療前中醫證候各項目評分及總分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組患者中醫證候積分均明顯降低,且觀察組明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血管性癡呆患者治療前后中醫證候積分比較分)

2.22組治療前后總體認知功能和日常生活活動能力評分比較 2組患者治療前MMSE、MoCA、ADL評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組MMSE、MoCA、ADL評分均明顯提高,且觀察組各項評分均明顯高于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血管性癡呆患者治療前后總體認知功能和日常生活活動能力評分比較分)

2.32組治療前后血清NSE、PLA2、Hcy比較 2組治療前血清NSE、PLA2、Hcy水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組血清NSE、PLA2、Hcy水平均明顯降低,且觀察組均明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組血管性癡呆患者治療前后血清NSE、PLA2、Hcy水平比較

2.42組治療效果比較 治療后,觀察組總有效率有高于對照組的趨勢,但2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組血管性癡呆患者治療12周后治療效果比較 例(%)

3 討 論

中醫認為老年血管性癡呆多發于中風日久,氣血運行不暢,津液積聚,痰水難消,注入血脈后血脈不暢,腦絡失和。惠振亮等[12]總結分析認為,血管性癡呆中醫辨證以痰濁阻竅證、腎精虧虛證、肝陽上亢證、氣血虧虛證等證型常見,氣血虧虛證是影響MMSE-R得分的重要因素。融劭民等[13]報道,血府逐瘀湯加減聯合奧拉西坦可通過抑制炎癥反應、改善血管內皮功能而提高腦梗死后血管性癡呆患者的認知能力。《靈樞》提出脾為人體“氣血生化之源”,可“蘊化水谷”,而水谷氣血乃神志活動之基礎,若脾虛失運可致氣血虧虛,水液停積生痰,阻塞脈絡,腦失所養,神志受損,終成癡呆。現代中醫學認為脾主運化,肝主疏泄,若脾虛失運,痰液積聚難消,因此主張以脾為中樞,以健脾補虛、化痰祛瘀通絡為治療原則[14]。

本研究基于血管性癡呆脾虛運化不良,痰瘀受阻,脈絡不通等辨證,采用化痰通絡開竅湯治療。此方中法半夏燥濕化痰,橘紅消痰理氣,枳實行氣化痰、除滿行滯,茯苓健脾滲濕,黨參補中益氣,甘草和中緩急、補益脾胃,諸藥配伍可理氣健脾以增強脾胃運化之力,有助于祛除痰濕之邪;丹參活血通經、祛瘀止痛,川芎行氣開郁、活血止痛,紅花活血祛瘀,三者聯用有通瘀活血之效;石菖蒲歸心經,遠志歸心經、腎經,可交通心腎,開竅通絡。現代藥理學研究表明,法半夏中有豐富的麻黃堿等生物堿、有機酸、甾醇等,具有良好的抗炎、抗衰老作用[15];橘紅中主要有效成分黃酮類化合物、多糖等有抗氧化作用,可治療老年癡呆[16];枳實中的生物堿、黃酮類等成分具有保護神經和改善空間學習障礙等作用[17];茯苓可顯著增強小鼠學習記憶能力[18],甘草中異甘草素、甘草素等成分可通過作用于單胺氧化酶B(MAOB)、5-羥色胺轉運體(SLC6A4)、乙酰膽堿酯酶(AchE)等靶點介導5-羥色胺能突觸通路,進而發揮防治阿爾茨海默病的作用[19],黨參-茯苓-甘草水提物可能通過激活海馬組織膽堿能突觸通路并上調相關蛋白的表達而改善小鼠學習記憶障礙[20];丹參中有效成分丹參素鈉可通過激活異三聚體絲氨酸/蘇氨酸激酶(AMPK)發揮保護內皮功能和抑制血管內皮黏附的效應[21];川芎、當歸、紅花和人參萃取液可抑制缺血缺氧引起的海馬神經元N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體過度激活,具有保護神經元作用[22];遠志、石菖蒲均可改善記憶,二者配伍可通過抗氧化,調控膽堿能系統,清除β淀粉樣蛋白和抑制Tau蛋白磷酸化,調節突觸可塑性[23]。故化痰通絡開竅湯組方具有治療血管性癡呆的藥效學基礎。本研究結果顯示,治療后觀察組中醫證候積分低于對照組,MMSE、MCoA、ADL評分均高于對照組,證實多奈哌齊聯合化痰通絡開竅湯治療老年性血管性癡呆可明顯減輕患者癥狀,改善患者認知功能,提高日常生活活動能力。

Hcy是一種非必需氨基酸,參與了血管內皮損傷和血栓形成,高水平的Hcy與血管性癡呆的發生有關,且隨著病情進展其水平會明顯升高[24]。PLA2是多種生物活性物質的代謝酶,參與炎性物質合成,其與缺血性腦卒中引起的血管性癡呆密切相關[25-26]。NSE分布于神經元、神經內分泌細胞中,老年帕金森病患者血清NSE水平明顯升高,其異常升高是認知功能損害的危險因素之一[27]。本研究結果顯示,觀察組治療后PLA2、Hcy、NSE水平低于對照組,提示多奈哌齊聯合化痰通絡開竅湯治療可保護血管性癡呆患者血管內皮和腦神經。

綜上所述,化痰通絡開竅湯聯合多奈哌齊治療老年血管性癡呆可顯著改善患者精神狀態和認知能力,提高生活自理能力,分析與中藥多途徑、多靶點保護神經元作用有關。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。