2004—2020年湖北省狂犬病流行特征分析

王黎明, 柳鑫鵬, 臺(tái)文博, 孫 強(qiáng)*, 丁書茂

(1.鄂州市疾病預(yù)防控制中心, 湖北 鄂州 430099; 2.華中師范大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院, 武漢 430079)

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性人畜共患病,主要侵犯神經(jīng)系統(tǒng),潛伏期通常為2～8周,一旦感染出現(xiàn)癥狀,病死率高達(dá)100%,對(duì)個(gè)人和家庭生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響[1-2].據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì),全球每年經(jīng)犬類傳播的狂犬病死亡病例約有5.9萬(wàn)例,狂犬病造成的負(fù)擔(dān)損失達(dá)3.7×106傷殘調(diào)整壽命年(DALY),其中59.6% 的死亡病例發(fā)生在亞洲[3].2019年,在全球204個(gè)國(guó)家中,34個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)告的狂犬病死亡病例為零,低收入國(guó)家或地區(qū)狂犬病病例最多.印度的死亡人數(shù)最高,為5 206.34 (95% UI：2 096.03～6 826.33);我國(guó)同為發(fā)展中人口大國(guó),死亡人數(shù)為719.07(95% UI：264.39～897.83),排在世界第5位[4].對(duì)于狂犬病,盡管目前還沒(méi)有具體的治療方法,但存在暴露后的安全有效預(yù)防處置方法(post-exposure prophylaxis,PEP)能夠有效預(yù)防狂犬病的發(fā)生.世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織和全球狂犬病控制聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)起《全球戰(zhàn)略計(jì)劃—2030年實(shí)現(xiàn)零狂犬病》.這一宏偉計(jì)劃重點(diǎn)針對(duì)狂犬病毒犬類宿主采取行動(dòng),需要通過(guò)廣大公眾保健干預(yù)措施來(lái)實(shí)現(xiàn),主要措施包括提高專業(yè)人員和群眾的預(yù)防意識(shí);提供低成本疫苗,立法對(duì)所有暴露人群及寵物犬接種;建立跨部門協(xié)作機(jī)制;完善狂犬病疫情監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)[5-6].我國(guó)的狂犬病疫情現(xiàn)狀不容樂(lè)觀[1],湖北省狂犬病病例數(shù)于全國(guó)也占高位[7].2006年以來(lái),湖北省針對(duì)消滅狂犬病實(shí)施多項(xiàng)政策方案,狂犬病發(fā)病率逐年下降,自2013年起,湖北全省每年報(bào)告狂犬病發(fā)病數(shù)均不超過(guò)40例,說(shuō)明湖北省各市州針對(duì)狂犬病防控制定相關(guān)策略所取得的成果正在逐步顯現(xiàn),但離達(dá)到WHO所提出2030年全球消除犬傳播的人狂犬病的目標(biāo)仍存在不小的距離[3].WHO推薦的國(guó)際認(rèn)可的狂犬病消除分步評(píng)估工具(Stepwise Approach To Rabies Elimination,SARE)結(jié)果顯示,湖北省離消除狂犬病還需 13 年,尚未達(dá)到2030年消除犬介導(dǎo)的人狂犬病的目標(biāo),湖北省仍然是全國(guó)的狂犬病重點(diǎn)防制省份之一[8].本文旨在分析2004-2020年湖北省狂犬病發(fā)病的流行病學(xué)特征,為制定湖北省下一步狂犬病防治方案提供理論依據(jù).

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源

發(fā)病資料來(lái)源于湖北省疾病預(yù)防控制中心法定傳染病報(bào)告系統(tǒng),人口資料來(lái)源于湖北省統(tǒng)計(jì)局.

1.2 分析方法

將刪除卡等無(wú)效建檔剔除,以描述性研究的流行病學(xué)方法分析湖北省狂犬病發(fā)病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布.以ArcGIS 10.2軟件繪制湖北省狂犬病發(fā)病的時(shí)空分布地圖,使用 SAS 9.1軟件進(jìn)行趨勢(shì)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)分析[9-10].

2 結(jié)果

2.1 狂犬病流行概況

如圖1所示,湖北省于2004—2020年期間共報(bào)告狂犬病病例1 467例,年均發(fā)病率為0.15(每10萬(wàn)人).報(bào)告病例數(shù)逐年減少,2006年、2009年分別有小幅度回升.2004年以來(lái),狂犬病發(fā)病率隨著時(shí)間進(jìn)展表現(xiàn)出逐年降低的態(tài)勢(shì),其中,2004—2007年年均報(bào)告病例數(shù)較高,自2013年起,年報(bào)告狂犬病發(fā)病數(shù)均不超過(guò)40例.但是,在近年“平穩(wěn)期” 的大體趨勢(shì)上,還是存在荊州、天門、仙桃等地狂犬病發(fā)病有回升情況.

2.2 人群分布

2.2.1 職業(yè) 如圖2所示,湖北省2004—2020年報(bào)告狂犬病例職業(yè)構(gòu)成比分組中農(nóng)民占比最大,占總報(bào)告病例數(shù)的69.94%,其次為學(xué)生( 10.66% ).其中農(nóng)民占總報(bào)告病例數(shù)的構(gòu)成比呈逐年上升趨勢(shì) (Z=2.76,p<0.01),報(bào)告學(xué)生病例的構(gòu)成比呈逐年下降趨勢(shì)(Z=-4.854,p<0.01),家務(wù)及待業(yè)(4.30%) 、散居兒童(3.35%)及其他職業(yè)發(fā)病率呈現(xiàn)不規(guī)則下降.

2.2.2 性別與年齡 如圖3所示,2004—2020年湖北省狂犬報(bào)告病例中男性報(bào)告1014例、女性報(bào)告453例,男性報(bào)告病例為女性的2.24倍.年齡分組中,75歲以下年齡組男性報(bào)告病例數(shù)明顯高于女性,75～84 歲年齡組性別差異不大,而75～79歲及85歲以上年齡組女性報(bào)告病例數(shù)高于男性.2004—2020年湖北省狂犬病發(fā)病年齡組趨勢(shì)呈雙峰型,峰值分別在10～14歲及55～59歲組.發(fā)病率較高的年齡組為50～70歲年齡組.

2.3 時(shí)間分布

如圖4所示,狂犬病在一年各個(gè)月份均有報(bào)告病例,整體上6月—11月 (夏季—秋季)發(fā)病率較高,近年發(fā)病情況無(wú)明顯季節(jié)性.

圖4 2004-2020年總發(fā)病數(shù)月分布Fig.4 Monthly distribution of total incidence in Hubei Province during 2004-2020

2.4 地區(qū)分布

如圖5～圖7所示,湖北省所轄17個(gè)市、州當(dāng)中,荊州市報(bào)告狂犬病發(fā)病例數(shù)最多,累計(jì)報(bào)告發(fā)病224例,占全省發(fā)病數(shù)的 15.27%,平均發(fā)病率為19.86%,其次為宜昌市169例平均發(fā)病率為18.49%;孝感市145例,平均發(fā)病率為14.55%;隨州市141例,平均發(fā)病率為21.20%;武漢市110例,平均發(fā)病率為7.87%、恩施土家族苗族自治州110例,平均發(fā)病率為18.10%,襄陽(yáng)市23例,平均發(fā)病率為10.13%;神農(nóng)架林區(qū)3例平均發(fā)病率為23.698%.全省發(fā)病病例數(shù)整體趨勢(shì)為逐年下降,少數(shù)年份有小幅度波動(dòng)回升.其中宜昌市、鄂州市、十堰市等個(gè)別市、州病例隨年份波動(dòng)較大,趨勢(shì)不明顯.

圖5 2004—2020年間湖北省狂犬病發(fā)病地區(qū)分布Fig.5 Regional distribution of rabies incidence in Hubei Province during 2004-2020

圖6 2004—2020年湖北省狂犬病發(fā)病地區(qū)變化趨勢(shì)Fig.6 Trends of rabies incidence in Hubei Province during 2004-2020

2.5 病例監(jiān)測(cè)情況

如表1所示,病例來(lái)源中,農(nóng)村占83.64%,城市占16.36%;傷人動(dòng)物種類中,犬占 97.34%,貓占 1.78%,其他占0.88%;Ⅱ級(jí)暴露占 19.70%、Ⅲ級(jí)暴露占 80.30%;未規(guī)范處置傷口占67.42%,規(guī)范處置傷口占32.58%;全程接種狂犬疫苗者占 12.41%;未全程接種87.59%;不完全了解狂犬病知識(shí)者占83.50%.

表1 2004-2020年湖北省狂犬病例監(jiān)測(cè)情況

3 分析與討論

本研究結(jié)果表明,2004-2020年湖北省狂犬病年均發(fā)病率為0.15(每10萬(wàn)人).與全國(guó)發(fā)病情況近似[9].隨著時(shí)間的變化,報(bào)告病例數(shù)總體呈下降趨勢(shì),2019年、2020年我省狂犬病發(fā)病率均維持在較低水平,表明全省各市州重視狂犬病疫情且實(shí)施了具體可行的監(jiān)測(cè)方案,政府部門的犬類管理?xiàng)l例的實(shí)施、健康科普宣傳等也逐步起到了良好的作用,群眾的狂犬病預(yù)防和規(guī)范處置意識(shí)有所增強(qiáng).

人群分布上,農(nóng)民占總報(bào)告病例數(shù)的構(gòu)成比呈上升趨勢(shì),可能與農(nóng)民社會(huì)活動(dòng)面較廣,接受的狂犬病預(yù)防及救治知識(shí)有限有關(guān);學(xué)生病例的構(gòu)成比呈下降趨勢(shì),可能與近年來(lái)中小學(xué)定期開(kāi)展對(duì)狂犬病預(yù)防及救治知識(shí)的科普宣傳活動(dòng)使得學(xué)生防范意識(shí)有所提升,且城市家養(yǎng)動(dòng)物管理規(guī)范程度相對(duì)較高有關(guān);男性發(fā)病比女性要高,可能是男性參與更多的戶外活動(dòng)或體力勞動(dòng),狂犬病暴露的風(fēng)險(xiǎn)高于女性.職業(yè)分布總體上以農(nóng)民居多,與他們更多從事戶外體力勞動(dòng),且接觸流浪狗的場(chǎng)景較多有關(guān).年齡分布主要集中在15歲及以下兒童和 50～70歲中、老年人群.0～15歲兒童更容易被狗咬傷,

該年齡段兒童多喜歡養(yǎng)寵物且缺乏防范意識(shí).50～70歲人群隨著年齡的增加,空閑時(shí)間增多,戶外活動(dòng)頻率較高,飼養(yǎng)寵物有助于滿足其心理需求,但防范意識(shí)相對(duì)薄弱,致使其接觸、暴露的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大.

時(shí)間分布上,總體呈現(xiàn)夏秋季高發(fā),其次為冬季,春季回落的趨勢(shì).這與全國(guó)及其他省市如河南省、江蘇省江陰市狂犬病報(bào)告所報(bào)道的病例季節(jié)分布基本一致[11-13].主要是夏秋季節(jié)民眾在戶外活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng),相對(duì)穿著單薄,暴露風(fēng)險(xiǎn)較高,而冬季戶外活動(dòng)減少,可能導(dǎo)致與家養(yǎng)動(dòng)物密切接觸機(jī)會(huì)增多,從而引發(fā)一定的暴露風(fēng)險(xiǎn).地區(qū)分布上,荊州、隨州、潛江等地報(bào)告病例數(shù)較多且平均發(fā)病率較高,神龍架地區(qū)報(bào)告病例數(shù)少但平均發(fā)病率也較高,具體原因有待進(jìn)一步研究. 湖北省狂犬病發(fā)病三間分布特點(diǎn)與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)相關(guān)研究結(jié)論相符合[14-16].

病例監(jiān)測(cè)上,農(nóng)村病例遠(yuǎn)高于城市病例,這與農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)犬密度大且犬類免疫覆蓋率低,農(nóng)村人群犬類狂犬病防范意識(shí)有關(guān).同時(shí),近年來(lái)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快,農(nóng)村人口越來(lái)越少,而脫貧攻堅(jiān)取得全面勝利也使農(nóng)村生活水平顯著改善,出于增強(qiáng)防盜、減輕孤獨(dú)等原因,犬類的飼養(yǎng)在農(nóng)村也更加普遍.但農(nóng)村地廣人稀,村民往往疏于管理,自身對(duì)犬類管理意識(shí)淡薄且狂犬疫苗預(yù)防接種較少,致使發(fā)病率有所上升.1 467例病例中,傷口規(guī)范處置率及疫苗全程免疫接種率較低,既可能與患者狂犬病知識(shí)掌握不全有關(guān),也可能與相關(guān)疾控管理部門宣傳教育不到位、處置操作規(guī)范程度不夠有關(guān).

4 防控策略分析

從本省狂犬病流行情況分析,可重點(diǎn)從以下方面加強(qiáng)狂犬病防控政策:

一是加強(qiáng)狂犬病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)體系建設(shè)和預(yù)警監(jiān)測(cè)工作,提高狂犬病暴露后預(yù)防處置水平和規(guī)范暴露后預(yù)防接種水平.目前,省疾控中心已專門制定《湖北省狂犬病監(jiān)測(cè)方案》,要求各地加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和狂犬病的調(diào)查處置,提高狂犬病暴露后預(yù)防處置水平和規(guī)范暴露后預(yù)防接種水平.但所有的狂犬病病例均為臨床診斷病例,湖北省暫未開(kāi)展狂犬病病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè).病毒的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是傳染病防治的必要手段,在沒(méi)有接觸史或典型癥狀的情況下看,狂犬病的臨床診斷可能較為困難,應(yīng)盡可能使用實(shí)驗(yàn)室方法確診[3].2004-2014年期間年均實(shí)驗(yàn)室確診率僅為1.2%,但近年來(lái)隨著技術(shù)水平的提升,2021年全國(guó)年均實(shí)驗(yàn)室確診率已達(dá)22.93%[17].只有持續(xù)進(jìn)行狂犬病的主動(dòng)和被動(dòng)檢測(cè),同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的病毒基因組測(cè)序,才能進(jìn)一步認(rèn)識(shí)其傳播變異規(guī)律,提出更加有針對(duì)性的干預(yù)策略.因此,健全實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)體系,完善實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)網(wǎng)絡(luò),研制診斷標(biāo)準(zhǔn),積極跟蹤病毒變異性調(diào)查,是保障狂犬病防治的重要途徑.湖北省疾控中心實(shí)驗(yàn)室已于2022年開(kāi)通狂犬病樣本檢測(cè)試驗(yàn)和核酸測(cè)序試驗(yàn).各級(jí)疾控中心監(jiān)測(cè)點(diǎn)可主動(dòng)采集臨床病例唾液樣本和血液、腦脊髓、腦組織與頸后皮膚組織等標(biāo)本運(yùn)送至省級(jí)疾控中心統(tǒng)一檢測(cè)與保存.同時(shí),各級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)應(yīng)選取若干個(gè)狂犬暴露后處置門診,采集被動(dòng)物咬傷患者血樣,做暴露前和暴露后抗體監(jiān)測(cè),分析狂犬疫苗對(duì)人群產(chǎn)生的中和抗體水平和監(jiān)測(cè)免疫效果.為了進(jìn)一步消除因接種不到位而造成感染狂犬病的隱患,應(yīng)加強(qiáng)宿主動(dòng)物的監(jiān)測(cè).各地疾控中心應(yīng)主動(dòng)通過(guò)當(dāng)?shù)匦竽痢F醫(yī)、公安等相關(guān)部門調(diào)查、了解所轄地區(qū)的犬等宿主動(dòng)物情況,包括犬和其它有關(guān)動(dòng)物的數(shù)量、種類和免疫覆蓋等情況,在可能情況下,對(duì)犬及其他宿主動(dòng)物進(jìn)行帶毒情況調(diào)查.

二是加強(qiáng)健康宣教力度,尤其是面向農(nóng)村地區(qū)中老年人群,提高群眾自我防控意識(shí).目前,農(nóng)民的發(fā)病數(shù)占比升高,農(nóng)民自身掌握的狂犬病預(yù)防及救治知識(shí)較少,防控意識(shí)不足[18-19].首先,應(yīng)完善規(guī)章制度對(duì)寵物飼養(yǎng)方式及相處方式提出要求,如要求寵物必須進(jìn)行圈養(yǎng)、栓養(yǎng)、登記在冊(cè)且進(jìn)行疫苗接種,對(duì)于免疫狀態(tài)未知的寵物,要保持警惕,不做高風(fēng)險(xiǎn)行為.通過(guò)健康宣教,確保實(shí)現(xiàn)“三個(gè)百分百、兩個(gè)沒(méi)有、一個(gè)明顯減少”工作目標(biāo)(即:轄區(qū)住宅小區(qū)宣傳率達(dá) 100%、犬只免疫率達(dá) 100%、養(yǎng)犬登記辦證率達(dá) 100%,城區(qū)沒(méi)有大型犬、烈性犬,機(jī)關(guān)、學(xué)校、醫(yī)院、商場(chǎng)、商業(yè)街區(qū)、少年兒童活動(dòng)場(chǎng)所、餐飲場(chǎng)所、博物館、展覽館、文化館、美術(shù)館、圖書館、影劇院、體育場(chǎng)館、歌舞廳、游樂(lè)場(chǎng)、候車室及設(shè)有犬只禁入標(biāo)識(shí)的公園、風(fēng)景名勝區(qū)等公共場(chǎng)所沒(méi)有違規(guī)遛犬現(xiàn)象,違規(guī)養(yǎng)犬行為明顯減少).同時(shí),按照“嚴(yán)格管理、依法處置”的要求,堅(jiān)持“政府組織部門實(shí)施、社會(huì)參與、依法管理、公眾監(jiān)督”的原則,建立健全養(yǎng)犬管理長(zhǎng)效機(jī)制,推動(dòng)養(yǎng)犬管理工作社會(huì)化、規(guī)范化、法制化.在政府統(tǒng)一組織下,公安、城管、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)健、宣傳(市文明辦)、交通運(yùn)輸、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管、住建、教育、司法文旅等部門加強(qiáng)協(xié)作配合,齊抓共管.全方位、多元化宣傳教育狂犬病相關(guān)知識(shí),尤其是提高重點(diǎn)人群對(duì)狂犬病風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知以及暴露后的應(yīng)急處理方式,提高主動(dòng)防控意識(shí).當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代,充分利用新媒體平臺(tái),線上線下相結(jié)合開(kāi)展傳染病健康干預(yù)是提升農(nóng)村公眾狂犬病防控的知信行水平的重要手段,在部分地區(qū)也已取得了良好成效[20].

三是做好犬類免疫工作,鞏固疾病預(yù)防效果.WHO建議從傳染源阻斷狂犬病的傳播從而達(dá)到預(yù)防人狂犬病的目的[2],我國(guó)人狂犬病主要經(jīng)犬類傳播,目前犬類已接種狂犬疫苗的僅占40%左右,且地區(qū)差異較大,犬類免疫接種率要求達(dá)到70%才能達(dá)到控制犬狂犬病流行的目標(biāo)[16,19-23].但已有研究報(bào)道廣西省針對(duì)犬只實(shí)施的綜合免疫項(xiàng)目已經(jīng)取得顯著成效[24],這表明動(dòng)物免疫工作仍是狂犬病防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié).據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,湖北省94.57%的傷人動(dòng)物為犬類,主要來(lái)源于家養(yǎng)犬和流浪犬[23].同時(shí),農(nóng)村犬類散養(yǎng)習(xí)慣未得到改善、城市寵物犬、流浪犬增多等現(xiàn)象[18],給狂犬病防控工作形勢(shì)帶來(lái)了不小的挑戰(zhàn).因此持續(xù)實(shí)施犬類疫苗接種、寵物落戶檢疫等工作是狂犬病防治的必要措施.各級(jí)政府應(yīng)將養(yǎng)犬管理納入精神文明建設(shè)和社會(huì)治理的內(nèi)容,建立健全養(yǎng)犬管理與相關(guān)協(xié)調(diào)工作機(jī)制.組織、指導(dǎo)、監(jiān)督和保障養(yǎng)犬管理工作,解決養(yǎng)犬管理工作中的重大問(wèn)題,實(shí)施聯(lián)合執(zhí)法.將養(yǎng)犬登記、電子標(biāo)識(shí)植入、犬類留檢所運(yùn)營(yíng)等養(yǎng)犬管理相關(guān)工作所需經(jīng)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算,建立長(zhǎng)效保障機(jī)制.公安部門應(yīng)規(guī)范養(yǎng)犬行為監(jiān)督管理,對(duì)養(yǎng)犬實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)督管理,負(fù)責(zé)養(yǎng)犬登記、建立養(yǎng)犬管理信息系統(tǒng)、監(jiān)管犬類留檢場(chǎng)所等工作,核發(fā)養(yǎng)犬登記牌、犬牌.依法查處無(wú)證養(yǎng)犬;城管部門強(qiáng)化街面流浪犬處置,負(fù)責(zé)街面流浪犬、狂犬的處置工作;農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門實(shí)施犬只免疫診療,負(fù)責(zé)犬只的免疫、檢疫和防疫,設(shè)置動(dòng)物狂犬病免疫接種點(diǎn),建立犬只免疫數(shù)據(jù)庫(kù),依法實(shí)施犬只診療許可,查處未按照規(guī)定對(duì)疫犬、死亡犬只等進(jìn)行無(wú)害化處理等行為.

狂犬病防控工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,需要多個(gè)部門多方聯(lián)動(dòng)、協(xié)調(diào)合作,還需配合實(shí)施人犬聯(lián)合監(jiān)測(cè)、疫苗質(zhì)量控制、基層資源配置、健全應(yīng)急制度、保障醫(yī)保報(bào)銷等措施.大規(guī)模犬只免疫、持續(xù)性病原監(jiān)測(cè)和可靠的實(shí)驗(yàn)室診斷能力等精準(zhǔn)防治措施是未來(lái)防控工作的關(guān)鍵.當(dāng)前,湖北省狂犬病防治工作中病原監(jiān)測(cè)與實(shí)驗(yàn)室診斷體系仍有待進(jìn)一步完善.