體外沖擊波聯合動態關節松動技術在慢性膝關節疼痛患者康復治療中的療效研究

林芳毅，錢秋陽，劉牧，沈梅，陳得勝，王維

（廣東省深圳市龍華區人民醫院康復醫學科，廣東深圳 518109）

慢性膝關節疼痛是臨床常見的退行性疾病，具有病程長、發病率高、復發率高等特點，如果不及時進行治療，病情會逐漸加重，嚴重影響患者的正常生活和工作[1]。臨床治療慢性膝關節疼痛的方法較多，如藥物治療、物理治療、運動療法、針灸治療等，但臨床療效評價不一，同時對患者膝關節的功能改善作用有限[2-3]。體外沖擊波通過治療探頭產生的機械性脈沖壓強波精確作用于激痛點區域，可改變患處化學環境，阻斷向心性疼痛，降低患處疼痛敏感性，引致內啡肽產生，達到對疼痛的治療效果；動態關節松動術在受損關節運用持續重新復位的手法，同時配合功能性動作達到治療的效果，是臨床治療關節疼痛、活動受限、關節障礙的常用治療手法之一[4]。 體外沖擊波治療和動態關節松動術均在疼痛治療中取得了較好的臨床效果，但二者共同應用的治療效果需要進一步研究， 基于此，本研究選取我院2019 年1 月—2020 年10 月收治的120 例慢性膝關節疼痛患者為對象進行分組研究，探究慢性膝關節疼痛康復治療中應用體外沖擊波聯合動態關節松動技術的臨床效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的120 例慢性膝關節疼痛患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（n=60）和對照組（n=60）。 觀察組男28 例，女32 例；年齡62～82歲，平均年齡（66.58±4.11）歲。 對照組男27 例，女33 例；年齡62～81 歲，平均年齡（65.12±5.02）歲；病程3 個月～18 年，平均病程（2.32±0.19）年；病程3 個月～20 年，平均病程（2.21±0.25）年。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料比較，組間差異無統計學意義（P躍0.05），具有可比性。本研究經廣東省深圳市龍華區人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：（1）符合2021 版《骨關節炎診療指南》中的慢性膝痛診斷標準： ①膝關節反復疼痛近1 個月；②X 線檢查可見骨關節變窄、軟骨硬化、骨贅形成；③日常活動時膝關節有骨摩擦的響聲。（2）年齡≥60 歲。 （3）Kellgrenand-Lawrence 分級[5]為Ⅰ～Ⅲ期。（4）患者及其家屬均了解研究內容并且自愿參與研究。（5）完全依照醫囑用藥和進行康復治療，且具有隨訪條件。

排除標準：（1）合并代謝性疾病；（2）存在關節創傷史；（3）存在關節手術史；（4）合并嚴重的心腦血管疾病、肺部疾病及其他危急生命的疾病；（5）患有出血性疾病；（6）合并嚴重的精神疾病或認知障礙無法配合治療。

1.3 方法

對照組采用常規治療：物理治療（如脈沖電療）、運動療法、日常生活能力訓練等。

觀察組在此基礎上采用體外沖擊波聯合動態關節松動技術治療。（1）體外沖擊波治療：使用氣壓彈道式體外沖擊波治療儀（廣州龍之杰科技有限公司，粵械注準20152260094，型號：LGT-2500S）。首先確定患者是否有采用體外沖擊波進行治療的禁忌證，通過對患者的血壓、脈搏和體溫進行測量，還有心電圖檢查來確定。同時將體外沖擊波治療的原理和過程中可能存在的不良反應向患者詳細介紹。治療體位選擇時需依據患者損傷部位的不同選擇膝關節的屈曲角度，治療點采用解剖學結合痛點定位的方式進行確定。治療點選擇完畢后即可進行沖擊波治療，要求沖擊次數達到1 000 次，三個治療點共計3 000 次，每5～7 d 進行一次沖擊波治療。 （2）動態松動技術：所有患者均統一由同一位康復治療師進行治療，20 min/組，5 組/周，治療周期為5 周。

1.4 觀察指標

（1）疼痛程度：治療前后，采用視覺模擬評分法（VAS）進行評估。 評分標準為0～10 分，0 分為無痛，10 分為無法忍受的疼痛，得分越低疼痛程度越小。

（2）膝關節功能：治療前后，采用美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）進行評估。 評估內容共7 個項目，總分為100 分，得分＞85 表示優，得分70～84 表示良，得分60～69 表示可，得分＜59 表示差。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x依s）表示，采用t 檢驗；計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗，P約0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后疼痛程度比較

治療前，兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P躍0.05）；治療后，兩組VAS 評分均降低，且觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P約0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較[淵x依s冤袁分]

2.2 兩組治療前后膝關節功能比較

治療前，兩組HSS 評分比較，差異無統計學意義（P躍0.05）；治療后，兩組膝關節功能評分均升高，且觀察組膝關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P約0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后HSS 評分比較[淵x依s冤袁分]

3 討 論

3.1 體外沖擊波治療慢性膝關節疼痛的作用機制

體外沖擊波治療是近年來臨床上新型的無創療法之一，通常用于治療慢性肌腱病、股骨頭早期缺血、骨折不連等疾病，臨床效果顯著，且具有較高的安全性[6]。 多項研究表明體外沖擊波能夠有效緩解慢性膝痛患者的癥狀，其治療機制可能是：（1）沖擊波能夠降低感覺性無髓鞘纖維功能，從而降低神經肽降鈣素基因相關多肽的表達，達到降低患者痛覺的效果；（2）沖擊波反復刺激受損血管，能夠誘導血管的再生，改善局部供血；（3） 沖擊波的反復刺激還能夠波及到受損區域周邊，從而提高線粒體氧化和光化學作用，提高腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）功能，加速血管及淋巴管的擴張，改善患者的血液循環和新陳代謝，最終達到改善患者膝關節疼痛的目的；（4）沖擊波能夠促進軟骨細胞的增殖、分裂，避免軟骨細胞的凋亡，從而獲得保護軟骨、改善膝關節功能、治療骨關節炎的效果[7-8]。

3.2 動態關節松動術治療慢性膝關節疼痛的作用機制

動態關節松動術目前已經廣泛應用于頸椎病、腰突癥、膝關節炎、肩周炎等關節性疾病[9]。該手法將“無痛”“以患者為中心”作為治療理念，在治療過程中更加重視患者的感受。該手法將主動生理運動和被動輔助關節運動相結合，依據受損部位的不同而進行不同的治療手法，在對患者治療過程中，通過理療師對受損關節施加松動力量的同時，患者也會進行主動的關節運動，從而降低患者的不適感和疼痛感，達到改善關節功能、降低疼痛感的效果[10]。 動態關節松動術的治療基礎是改善受損關節部位的痛感和關節功能受限，該手法通過被動輔助滑動技巧，使受損部位的關節突出于關節平面，同時患者配合進行疼痛或關節限制的主動運動[11]。本次研究在治療膝關節疼痛的過程中，主要選擇了兩種治療手法：其一，患者取俯臥位，理療師站位于患者腰側，將Mulligan 治療帶一端固定于理療師腰部，一端固定于患者右側脛骨，然后調整理療床高度，指導患者屈膝的要點，在患者進行膝關節屈曲時，通過治療帶輔助患者進行膝關節內外兩側的滑動，進而增加膝關節的屈曲角度。其二，患者取仰臥位，理療師站位于患者腰側，雙手抓緊患者小腿中上部位，指導患者進行＞90°的膝關節屈曲，在患者進行屈曲的同時， 輔助患者進行膝關節內旋和外旋，從而增加膝關節的關節打開角度。 根據過往研究，這類手法可以通過刺激受損的關節部位， 激活疼痛門機制，在中腦導水管周圍進行中樞水平及下行性疼痛通路的灰質傳導，這些下行神經元都能夠釋放阿片類物質、去甲狀腺激素及血清素等，從而達到調節疼痛，改善局部肌肉痙攣，緩解膝關節活動功能受限的問題[12]。目前膝關節關節疼痛尚無徹底治愈的方法，因此動態關節松動術的治療原則就以控制疼痛、改善功能為治療的第一原則。 據潘陳彬[13]研究調查表明，相比于傳統的緩解疼痛藥物治療，動態關節松動術的療效更加迅速，而且具有持續性效果，并且無不良反應的情況發現。此外，動態關節松動術治療膝關節疼痛時，還能夠啟動局部的生理機制，例如激活脊髓中的抑制通路等，從而達到改善膝關節屈伸肌力量的效果。

3.3 體外沖擊波和動態關節松動術聯合應用的可行性

慢性膝關節疼痛在臨床的發病率較高，治療困難且復發率高。 該病不但影響患者膝關節功能，還對患者的身心健康造成了影響， 嚴重降低患者的生活質量。由于慢性膝關節疼痛發病的原因與年齡、性別、關節勞損密不可分，病因復雜、影響因素較多，單一的治療手段難以有效解決膝關節疼痛與關節功能障礙的問題，因此，臨床亟需一種新型的治療方案既能夠緩解患者的疼痛問題，又可改善膝關節功能[14]。

本研究結果顯示，治療后，觀察組VAS 評分低于對照組，HSS 評分高于對照組， 組間差異有統計學意義（P約0.05），這提示體外沖擊波聯合動態關節松動術在慢性膝關節疼痛患者康復治療中作用顯著，可有效減輕膝關節疼痛感，改善膝關節功能。 體外沖擊波是近年來康復治療應用較為廣泛的理療方法之一。研究表明，該療法用于慢性疼痛的治療，不僅能夠緩解臨床癥狀，還能改善軟骨代謝，同時還具有操作簡單、安全可靠、費用低等優勢。 動態關節松動術在某種意義上可以歸納為推拿術的范疇，是指治療者在關節活動允許范圍內完成的一種手法操作技術， 具有針對性強、見效快、實用、有效、患者容易接受等優勢[15]。雖然目前二者聯合應用的相關文獻和臨床案例較少[16]。但從二者的治療原理來分析，體外沖擊波的治療原理是將機械脈沖壓強波精準作用于激痛區域，通過空化效應、壓電效應及一系列生化反應等，修復受損的組織，提高局部的血液循環，同時提高細胞的攝氧量，緩解病灶部位的水腫情況， 從而明顯改善患者的臨床癥狀[17-18]。 動態關節松動技術是在患者進行動作的時候，維持相鄰關節的表面復位，從而達到減輕患者的膝關節疼痛程度，改善關節功能的效果[19]。 通過對動態關節松動術的相關文獻分析可知，該療法在治療期間患者的疼痛感得到明顯改善，膝關節功能也有顯著好轉。此外，二者均具有無創、操作簡單、安全性高、費用低等優勢，便于在社區醫院和低層醫院普及。

4 結 論

體外沖擊波療法結合動態關節松動技術治療可減輕膝關節的疼痛和腫脹， 增強關節的運動能力，從而提高功能活動。本次研究將體外沖擊波療法和動態關節松動技術結合起來， 共同治療慢性膝關節疼痛，不僅提高了慢性膝關節疼痛的治療效果，而且降低患者疼痛程度、改善其預后效果，具有較好的經濟效益和社會效益，值得臨床推廣與應用。