超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)對尿毒癥伴上肢自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者內(nèi)瘺通暢情況、再狹窄發(fā)生的影響

張雷，孫元竹，付海霞，許燕，張宏

（1.日照市人民醫(yī)院超聲一科，山東日照 276826；2.日照市人民醫(yī)院血液凈化科，山東日照 276826）

尿毒癥是急慢性腎衰竭的終末階段，通常是指慢性腎臟病的4 期與5 期[1]。 尿毒癥患者的腎臟失去了正常功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)，體內(nèi)大量代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)潴留，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征[2]。維持性血液透析（MHD）指利用血液透析或者腹膜透析方法挽救患者的生命， 其是延長尿毒癥患者生命的過渡方法，在臨床中應(yīng)用廣泛[3]。 自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）為MHD的首選血管通路。在透析過程中，因反復(fù)穿刺、血流動力學(xué)改變、鈣磷代謝異常等因素的影響，內(nèi)瘺血管內(nèi)膜可增生、鈣化形成等，使部分患者發(fā)生AVF 狹窄，限制透析血流量，從而影響透析效果，甚至造成血栓形成、內(nèi)瘺閉塞，嚴(yán)重影響AVF 的遠(yuǎn)期通暢率，不利于患者病情的控制， 故須對尿毒癥伴AVF 狹窄患者行積極治療[4]。 外科手術(shù)為現(xiàn)階段臨床治療尿毒癥伴AVF 狹窄患者的常用手段，但通常術(shù)后需要等待2～4周甚至更長時間恢復(fù)， 與此同時患者需通過其他通路（深靜脈置管等）行MHD，從而對透析功效造成一定的影響，易誘發(fā)一定的并發(fā)癥。近年，隨著醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）已逐步成為臨床治療尿毒癥伴AVF 狹窄患者的新手段。超聲引導(dǎo)下PTA 是一項在超聲監(jiān)測下，經(jīng)皮穿刺血管置入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲將球囊輸送至血管狹窄病變處，而后使用壓力泵打開球囊，將狹窄病變解除的超聲介入技術(shù)。 本研究回顧性分析2018 年11 月—2022 年1 月我院收治的66 例尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者的臨床資料， 探究超聲引導(dǎo)下PTA 對治療尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者的具體療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院收治的66 例尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國血液透析用血管通路專家共識（第2 版）》[5]AVF 應(yīng)用指征且應(yīng)用AVF 治療方案； 超聲顯示血管狹窄＞50%，狹窄部位發(fā)生在靜脈流出道或者靜脈可穿刺部位；患者臨床資料齊全；舉臂試驗呈陽性。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎器官功能不全者；合并惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重凝血系統(tǒng)異常者；存在血液系統(tǒng)疾病者；存有嚴(yán)重精神障礙者；妊娠或哺乳期女性。 按治療方式的不同將患者分為兩組， 其中行常規(guī)外科手術(shù)治療的31 例患者作為對照組，行超聲引導(dǎo)下PTA 治療的35 例患者作為觀察組。 對照組男15 例，女16 例；年齡30～80 歲，平均年齡（50.10±14.43）歲；透析時間1～132 個月，平均時間（44.74±3.74）個月；文化水平為小學(xué)13 例，初高中11 例，專科及以上7 例。 觀察組男13 例，女22例；年齡25～81 歲，平均年齡（57.86±14.30）歲；透析時間4～126 個月，平均時間（41.55±3.57）個月；文化水平為小學(xué)13 例，初高中13 例，專科及以上9 例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組行常規(guī)外科手術(shù)：構(gòu)建靜脈通路，密切監(jiān)測患者生命體征，指導(dǎo)患者取仰臥位，局部麻醉，根據(jù)患者情況選擇手術(shù)方式。 手術(shù)方法1（靜脈流出道狹窄）： 在原吻合口近心端行一長3～4 cm 縱行切口，分離出吻合動脈和靜脈，然后將吻合口近端、遠(yuǎn)端橈動脈夾閉， 于狹窄段近心端切斷吻合口近端頭靜脈，對遠(yuǎn)心端的頭靜脈進(jìn)行結(jié)扎，若合并血栓形成，切開原吻合口前壁，清理原血管縫線，將血栓取出，以生理鹽水沖洗靜脈端管腔，切除狹窄段管腔，夾閉靜脈近端，在動脈原吻合口近心端行長約8 mm 縱行側(cè)口，將靜脈斷端與動脈側(cè)口行端側(cè)吻合，移出靜、動靜脈血管夾，縫合切口，術(shù)畢。 手術(shù)方法2（可穿刺部位狹窄）：在狹窄部位沿血管走向行縱行手術(shù)切口，長度根據(jù)狹窄長度決定，分離出狹窄段血管，應(yīng)用血管夾阻斷狹窄兩端血流，然后切除狹窄段血管。若存在血栓，則通過血管斷端擠出血栓，生理鹽水沖洗管腔，然后將兩處斷端吻合。若狹窄段血管較長，兩處斷端無法吻合，可選取適當(dāng)長度的人工血管搭橋。血管縫合完畢后松開血管夾， 縫合切口， 術(shù)畢。 觀察組行超聲引導(dǎo)下PTA：采取邁瑞M9 型彩色超聲診斷儀開展檢查，明晰患者狹窄的部位、管徑、長度等情況，根據(jù)上肢AVF的內(nèi)徑、長度選取合適長度、粗細(xì)的球囊導(dǎo)管；患者取仰臥位，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于超聲下選擇距離狹窄處5～8 cm 的內(nèi)瘺血管作為穿刺點， 從遠(yuǎn)心端向狹窄處穿刺，近動脈端狹窄從近心端向狹窄處穿刺；回血后置入導(dǎo)絲，順沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管鞘置入，然后注入肝素生理鹽水，肝素生理鹽水由20 mg 肝素（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045512）4 mL 生理鹽水組成，在超聲監(jiān)測下將球囊導(dǎo)管置入，并將其推送到狹窄部位， 直到將狹窄段全部覆蓋；在擴張壓力泵內(nèi)吸入適量的生理鹽水，使球囊緩慢升壓到18～28 個大氣壓，直至球囊全部打開，對狹窄部位的擴張每次持續(xù)1 min，反復(fù)進(jìn)行3～4 次；超聲確認(rèn)狹窄消失、血流暢通、肱動脈血流量達(dá)標(biāo)后（600 mL/min 以上），將球囊等器械取出，加壓包扎穿刺口，術(shù)畢。 兩組術(shù)式屬清潔手術(shù)，術(shù)后原則上均無需抗感染治療，術(shù)后進(jìn)行為期6 個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、住院時間、內(nèi)瘺暢通率（術(shù)后1 年評估）。 （2）內(nèi)瘺通暢情況：術(shù)前、術(shù)后當(dāng)日采用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司， 國械注準(zhǔn)20193061691，型號：M9）測定患者狹窄處內(nèi)徑、肱動脈血流量，統(tǒng)計術(shù)后3 次透析血流量并計算平均值。（3）并發(fā)癥：包括感染、出血、局部腫脹等。 （4）再狹窄發(fā)生率：術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計兩組再狹窄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)、住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)瘺通暢率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組內(nèi)瘺通暢情況比較

術(shù)前，兩組狹窄處內(nèi)徑、肱動脈血流量、透析血流量相比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組狹窄處內(nèi)徑長于對照組，肱動脈血流量、透析血流量多于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者內(nèi)瘺通暢情況比較（±s）

表2 兩組尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者內(nèi)瘺通暢情況比較（±s）

組別狹窄處內(nèi)徑（mm）術(shù)前 術(shù)后肱動脈血流量（mL/min）術(shù)前 術(shù)后透析血流量（mL/min）術(shù)前 術(shù)后對照組（n=31）觀察組（n=35）t 值P 值1.17±0.35 1.11±0.37 0.674 0.503 3.36±0.57 3.95±0.48 4.564 0.000 257.11±35.19 258.09±35.01 0.113 0.910 840.84±101.94 951.57±109.27 4.240 0.000 179.03±21.50 177.29±17.46 0.363 0.718 232.25±32.53 254.29±10.92 3.778 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組再狹窄發(fā)生率比較

觀察組再狹窄發(fā)生率為5.71%（2/35），低于對照組的16.13%（5/31），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.050，P=0.014）。

3 討 論

尿毒癥是腎衰竭的終末期， 患者常出現(xiàn)水腫、疲乏、心力衰竭等表現(xiàn)[6]。 現(xiàn)階段臨床治療尿毒癥以MHD為主，而AVF 因具有血流量充分、容易穿刺、操作安全等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為MHD 常用的血管通路[7]。AVF 的建立原則為“先上肢后下肢，先遠(yuǎn)端再近端，先橈側(cè)后尺側(cè)，先非慣用側(cè)后慣用側(cè)”。總之，先選擇非慣用手的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺。 但在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)， 由于長時間透析、穿刺與血管自身條件的影響，常會誘發(fā)AVF 狹窄，影響透析效果，不利于患者病情的控制[8]。 因此，對尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者行積極的治療意義重大。

既往臨床上常采用外科手術(shù)重建血透通路或數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下PTA 治療尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者。 但前者通常會造成患者的血管再次損失，且未充分考慮患者血管迂曲情況，由此導(dǎo)致內(nèi)瘺暢通率低， 加之術(shù)后內(nèi)瘺恢復(fù)所需時間較長，期間常采用其他通路替代進(jìn)行MHD， 一方面會增加患者的身心痛苦，另一方面會增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險； 后者在手術(shù)過程中使用X 射線會對醫(yī)患造成輻射，且術(shù)中所需造影劑會增加患者的腎臟負(fù)擔(dān)。因此，如何選擇更為安全、有效的治療措施成為臨床關(guān)注的重點。 本研究選用超聲引導(dǎo)下PTA 治療尿毒癥伴AVF 狹窄患者。 超聲引導(dǎo)下PTA 是通過經(jīng)皮穿刺內(nèi)瘺血管狹窄近心端（或遠(yuǎn)心端），置入血管鞘超滑導(dǎo)絲達(dá)狹窄遠(yuǎn)心端（或近心端），超聲引導(dǎo)下將球囊送至狹窄部位，并通過壓力泵對球囊緩慢加壓，將狹窄血管擴充到正常管徑的技術(shù)， 該技術(shù)不僅能擴張狹窄病變，還可以協(xié)助臨床取栓、碎栓、溶栓，將閉塞的血管重新開通，利于保證血管的完整性與功能性，且通過球囊的緩慢加壓，亦可逐漸擴張迂曲血管，由此提高內(nèi)瘺通暢率。而常規(guī)外科手術(shù)通常會造成患者的血管再次損失，且未充分考慮患者血管迂曲情況，故內(nèi)瘺通暢率較低。本研究中觀察組患者內(nèi)瘺通暢率雖較對照組高，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與本研究納入樣本量較少有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)、住院時間均短于對照組，并發(fā)癥與再狹窄發(fā)生率均低于對照組， 且術(shù)后的狹窄處內(nèi)徑長于對照組，肱動脈血流量、透析血流量多于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 這提示，超聲引導(dǎo)下PTA 在尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者中的應(yīng)用效果明顯，具有更短的手術(shù)、住院時間，可有效恢復(fù)內(nèi)瘺通暢，手術(shù)成功率更高，創(chuàng)傷更小，可盡可能地對患者血管進(jìn)行保護(hù)，延長內(nèi)瘺通暢時間，減少深靜脈導(dǎo)管使用，且并發(fā)癥、再狹窄發(fā)生風(fēng)險較低。可能原因為：觀察組患者的內(nèi)瘺通暢較早， 能夠使得患者在術(shù)后1～2 d 行MHD，故能縮短住院時間；在超聲引導(dǎo)下，能夠全程動態(tài)顯示導(dǎo)絲、鞘管、球囊等的情況，提高操作的精準(zhǔn)度，利于縮短手術(shù)時間；在治療前先對患者AVF 行超聲評估，有助于優(yōu)化入路方式、優(yōu)選擴張球囊，在一定程度上避免了血管破裂、 擴張不到位等情況的發(fā)生，且在擴張時可直視狹窄部位、 殘余管徑等聲像圖，能夠做到準(zhǔn)確、多點、反復(fù)擴張，從而有效擴通血管，恢復(fù)內(nèi)瘺暢通； 在超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)地檢測血管內(nèi)徑大小，并采用適當(dāng)大小的球囊進(jìn)行擴張，當(dāng)球囊進(jìn)到狹窄部位后，運用外部產(chǎn)生的壓力擴張狹窄處，由此能夠疏通血管，增加肱動脈血流量、透析血流量；超聲引導(dǎo)下PTA 僅需在手術(shù)入路處經(jīng)皮做一穿刺點， 小創(chuàng)口可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；通過擠壓球囊擴充壓力泵產(chǎn)生壓力均勻擴張狹窄血管， 能夠在保證血管的完整性的同時，有效保護(hù)血管內(nèi)膜，由此減少再狹窄的發(fā)生[9-11]。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下PTA 治療尿毒癥伴上肢AVF 狹窄患者效果顯著，能夠縮短手術(shù)、住院時間，減少血管資源損失，迅速恢復(fù)血透通路流量，降低并發(fā)癥、再狹窄發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。