臨床藥師促進胃腸外科抗菌藥物合理應用的實踐*

張 梨，鄭冬妮，任常諭，龍 霞，張琪敏，周后鳳△

（1. 四川省成都市第五人民醫院，四川成都 611130； 2. 西南醫科大學藥學院，四川瀘州 646000）

腹腔感染（IAI）可并發于多種腹部疾病，如各種原因導致的消化道穿孔、壞死與壞疽、闌尾炎、腸梗阻與腸壞死等［1］。IAI 為胃腸外科手術或腹部創傷常見術后并發癥［2］，病死率達20%［3］，嚴重威脅公共衛生安全。近年來，國內外各級學會發布并更新修訂多部IAI 指南，為感染診治提供依據。相關指南均明確了胃腸外科圍術期預防和治療使用抗菌藥物，但部分醫療機構執行不徹底，仍存在抗菌藥物使用不合理情況［4-5］。我院胃腸外科抗菌藥物使用不合理問題仍存在，在醫務科和質控部門牽頭下，臨床藥師參與醫療機構部分感染相關疾病的本地化臨床路徑的制訂，并推廣實施。2020 年7 月，建立了以臨床藥師為主導的胃腸外科預防和治療性使用抗菌藥物的管理模式，將IAI 的防治和合理用藥有機結合。本研究中通過計劃- 執行- 檢查- 處理（PDCA）循環的方法不斷改進，以抗菌藥物使用強度（AUD）、抗菌藥物使用品種占比及抗菌藥物不合理使用情況作為評價指標，為促進胃腸外科抗菌藥物臨床合理用藥提供新思路。現報道如下。

1 預防性與治療性使用抗菌藥物路線圖制訂與藥學干預要點

1.1 抗菌藥物路線圖制訂

1）建立臨床決策依據。基于循證醫學證據，參考國家指導原則和權威學會的指南，包括《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》［6］、《國家抗微生物治療指南》［7］、《中國腹腔感染診治指南（2019版）》［3］等，并結合科室細菌流行分布數據及收治病種，建立臨床決策依據。結合指南和循證醫學證據的更新、醫院及科室耐藥菌變化，以及臨床問題反饋、合理用藥監管中發現的問題，借助PDCA循環管理，不斷修訂和完善預防性和治療性使用抗菌藥物路線圖。

2）胃腸外科圍術期預防性應用抗菌藥物。收集臨床問題、處方點評中常見不合理用藥及相關政策文件，如《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021 年版）》［8］，根據患者術前抗菌藥物的應用情況、結合手術部位、主要考慮覆蓋的病原菌、術中患者情況等進行制訂，并形成路線圖。詳見圖1 A。

圖1 胃腸外科應用抗菌藥物路線圖A.Prophylactic use of antibiotics during perioperative period B.Therapeutic use of antibiotics for intra-abdominal infectionFig.1 Route diagrams of antibiotics use in the Gastrointestinal Surgery

3）胃腸外科IAI 經驗性使用抗菌藥物。如懷疑為IAI，采集病原學標本送檢后，有積膿或病灶者除進行引流或外科干預去除感染灶外，盡早進行合理的抗感染經驗性治療會對控制感染起到重要作用。IAI 的初始抗感染治療通常采用經驗性治療，覆蓋病原體包括需氧革蘭陰性菌（如腸桿菌科）、需氧鏈球菌和專屬消化道厭氧菌［9］。將入住胃腸外科懷疑IAI 的患者根據發病場所分為社區獲得性和醫院獲得性IAI，根據疾病嚴重程度、可能的致病菌、耐藥情況等選擇不同抗感染方案，并形成路線圖。詳見圖1 B。該路徑適用于未取得病原體依據及藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）結果的經驗性治療。

1.2 抗菌藥物選擇路線圖在胃腸外科的藥學干預要點

1）事前溝通。開展胃腸外科醫師抗菌藥物選擇路線圖的培訓，列舉循證醫學證據，剖析藥物選擇的理由，統一路線圖的合理性評價，強化路徑管理運用的意識。

2）事中干預。以臨床藥師駐科模式保障科室的抗菌藥物路線圖的執行。專科定點臨床藥師負責胃腸外科的用藥醫囑審核，發現問題，并及時干預。

3）事后點評。通過每月的處方點評工作，包括Ⅰ類和Ⅱ類/Ⅲ類切口圍術期預防性應用抗菌藥物點評、治療性抗菌藥物專項點評、重點科室處方專項點評等，形成經藥師初評-臨床反饋-藥師復核-處方點評專家組會議定性-全院通報-經濟、行政處罰-監督整改-再培訓的閉環的合理用藥管理流程，發揮臨床藥師的監督作用。

2 成效分析

2.1 AUD

胃腸外科AUD 由干預前（2019 年7 月至2020 年6月）的64.78降至第二輪干預后（2021年7月至2022年6月）的58.94，降幅為9.02%。詳見圖2。

圖2 干預前后胃腸外科AUD變化Fig.2 Changes of AUD before and after the intervention in the Gastrointestinal Surgery

2.2 抗菌藥物品種變化

統計胃腸外科各時間段使用的抗菌藥物的累計DDD 數。以某類（個）抗菌藥物使用占比（%）統計胃腸外科抗菌藥物使用品種變化，某類（個）抗菌藥物使用品種占比（%）= 某類（個）抗菌藥物使用量（累計DDD數）/同期抗菌藥物總使用量（累計DDD數）×100%。由表1可知，干預前與第一輪干預后（2020年7月至2021年6 月）、第二輪干預后比較，第3 代頭孢菌素類抗菌藥物占比逐年上升；但β內酰胺類抗菌藥物/β內酰胺酶抑制劑使用占比降低。進一步分析發現，干預后第3 代頭孢菌素類抗菌藥物排名前3 的品種分別為頭孢曲松（4.45%）、頭孢噻肟（3.60%）、頭孢唑肟（0.84%）；β內酰胺類抗菌藥物/β內酰胺酶抑制劑排名前3 的品種分別為阿莫西林克拉維酸（18.67%）、哌拉西林他唑巴坦（14.77%）和頭孢哌酮舒巴坦（2.19%），均符合指導原則和權威指南推薦。青霉素類，第1 代、第2 代頭孢菌素類抗菌藥物的使用占比變化可能受國家藥品集中帶量采購政策影響。

表1 干預前后胃腸外科各類抗菌藥物使用品種變化Tab.1 Varieties changes of antibiotics used in the Gastrointestinal Surgery before and after the intervention

2.3 抗菌藥物不合理使用情況

通過合理用藥監測系統（PASS），統計干預前、第一輪干預后、第二輪干預后胃腸外科抗菌藥物病歷，預防性應用抗菌藥物病歷分別為2 217 份、2 068 份、2 275 份，治療性應用抗菌藥物病歷分別為1 853 份、1 746 份、1 791份。

隨機抽取胃腸外科各時間段預防性和治療性應用抗菌藥物的病歷各200份，依據指導原則和權威指南進行用藥合理性點評。統計干預前后胃腸外科圍術期預防性和治療性使用抗菌藥物不合理情況。不合理用藥率（%）= 點評不合理處方數/ 點評總處方數× 100%。采用SPSS 26.0 統計學軟件分析，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

由表2可知，胃腸外科圍術期預防性使用抗菌藥物不合理用藥為品種選擇不合理和用藥療程過長，治療性抗菌藥物不合理用藥為初始治療抗菌藥物品種選擇、抗菌藥物給藥頻次及聯合用藥不適宜。干預后，預防性和治療性使用抗菌藥物的不合理用藥率均呈逐年下降趨勢。

表2 干預前后胃腸外科使用抗菌藥物不合理用藥情況［例（%），n=200］Tab.2 Irrational use of antibiotics in the Gastrointestinal Surgery before and after the intervention［case（%），n=200］

3 討論

抗微生物藥物耐藥性已成為全球公共衛生領域的重大挑戰［10］，我國各地區和機構之間耐藥防控水平存在差異，部分常見微生物耐藥問題仍在加劇，面臨的形勢依然嚴峻［11-12］。抗菌藥物的不合理使用是加速細菌耐藥的重要原因［13］。為加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，近年來國家衛生健康委員會出臺了多項政策文件。2020 年7 月20 日，《國家衛生健康委辦公廳關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》指出，要提高臨床藥師對抗菌藥物臨床應用管理的參與度和參與水平，充分發揮其在感染性疾病多學科會診、制訂感染性疾病診療指南和臨床路徑中的積極作用。抗菌藥物不合理使用的管理和干預是醫療機構藥學人員不可推卸的職責，也是臨床藥學服務重要的切入點。

我院探索臨床藥師多模式干預胃腸外科抗菌藥物合理使用的實踐，對進一步規范抗菌藥物使用、降低科室AUD 發揮了積極作用。干預后，第3 代頭孢菌素使用量占比升高，β內酰胺類抗菌藥物/β內酰胺酶抑制劑使用量占比降低，提示科室在IAI 的初始治療抗菌藥物品種選擇上趨于合理，此變化趨勢與我院胃腸外科以社區獲得性IAI為主相符。IAI的經驗性治療以第3代頭孢菌素類抗菌藥物部分代替第2 代頭孢菌素類抗菌藥物，可能是AUD降低的原因之一。

臨床藥師干預的實施是基于臨床醫師提出的具體問題得到循證醫學證據解決的前提下推進的，溝通和回答醫師在臨床治療中的問題對于不斷優化抗菌藥物選擇路線圖尤為重要［14］。臨床藥師多模式干預能有效減少“三醫聯動”管理模式下抗菌藥物不合理使用對醫師個人執業的影響，并減輕科室AUD 責任指標的壓力，將指標的控制與合理用藥有機結合。相比其他模式［15-17］，制訂胃腸外科預防性和治療性使用抗菌藥物的路線圖可操作性強，有助于大多數患者抗菌藥物使用的選擇，醫師易于接受。

我院胃腸外科抗菌藥物治療管理尚處于探索階段，存在諸多不足。1）抗菌藥物路線圖能為大部分患者用藥問題提供參考，但仍需與多學科診療模式等相結合以應對臨床錯綜復雜的IAI 診治；2）需進一步細化路線圖，如社區獲得性IAI 經驗性治療中針對疾病嚴重程度的評估，尚未達成公認評價標準，還需醫師結合患者個體情況進行判斷；3）信息化技術管控模式能有效提高監管效率［18］，若能將管理規則嵌入醫囑系統，甚至運用智能化輔助決策系統，將更助于規范抗菌藥物臨床使用的長效管理。