嬰兒期急性附睪炎致附睪膿腫1例并文獻復習

于侖,姜忠,董蒨,岳愛梅

(青島大學附屬醫院,山東 青島 266003 1 小兒外科; 2 兒童醫學中心)

陰囊急癥通常表現為陰囊腫脹、疼痛,是兒科急診室的常見急癥。嬰兒期陰囊急癥的病因包括急性附睪炎(AE)、睪丸扭轉(TT)、睪丸附件(或附睪附件)扭轉、嵌頓性腹股溝疝、外傷、睪丸腫瘤等,多數需手術治療。嬰兒期AE發病率較低,感染進展并導致附睪膿腫者罕見。本文報告1例我院收治的該病病兒,并進行文獻復習,以進一步提高臨床醫師對該病的認識。

1 病例報告

病兒,男,7個月,體質量9 kg,39周足月產,因“左側陰囊紅腫7 d”入院。入院前7 d無明顯誘因病兒出現左側陰囊腫脹、發紅,陰囊皮膚明顯增厚,家長自行外用紅霉素軟膏,病兒陰囊癥狀逐漸加重,表現為質地堅硬的痛性包塊,碰觸后即哭鬧不止。1 d前病兒出現發熱,體溫最高38.2 ℃,伴有尿量減少,無尿頻、尿急、尿痛,無尿色改變,無畏寒、寒戰,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,遂于我院就診。血常規檢查示白細胞計數20.49×109/L、C反應蛋白47.64 mg/L,血生化、糞便常規、尿常規檢查均提示正常。B型超聲檢查示:左側附睪回聲減低,體積增大,內部血流信號明顯增多,考慮炎性改變;左側陰囊壁水腫增厚,左附睪頭與睪丸之間稍高回聲,不除外睪丸附件扭轉(圖1A、B)。入院后立即給予頭孢哌酮舒巴坦鈉(每次0.45 g,每天2次)抗感染、小兒電解質補液治療,并于當日行急診手術探查。

A:B型超聲示左側附睪回聲減低、體積增大;B:B型超聲示附睪血流信號明顯增加;C:術中見鞘膜囊水腫、張力較高、界限不清;D:切開鞘膜囊見稀薄膿液流出;E:睪丸、附睪水腫,附睪頭部組織糜爛,周圍可見大量膿苔;F:術后14 d門診隨訪外觀。

病兒全麻成功后取平臥位,依次切開陰囊皮膚、皮下組織、肉膜,分離鞘膜囊,可見周圍組織水腫、層次不清,鞘膜囊內廣覆膿苔,并與睪丸粘連不易分離,睪丸及附睪充血腫大、質地堅硬,附睪頭部部分組織糜爛,有膿液流出,清理膿液后送檢細菌培養,切除部分鞘膜囊減張,附睪周圍放置引流條,關閉各層切口,術中無明顯出血(圖1C、D)。

手術后細菌培養結果提示為肺炎克雷伯桿菌,對目前抗生素敏感;膿腫壁組織病理學檢查提示纖維組織化膿性炎伴壞死。1 d后病兒體溫降至正常,2 d后引流量減少拔除引流條,5 d后陰囊腫脹好轉出院,14 d后門診隨訪陰囊恢復正常外觀(圖1E、F)。

2 討 論

以往認為AE是兒童期引起陰囊急癥的少見原因,但越來越多的研究證實AE發病率并不低,甚至高于睪丸扭轉。AE的發病在兒童期呈現兩個高峰:嬰兒期以及青春期前后[1]。由于睪丸與附睪解剖位置鄰近,且睪丸網的睪丸輸出小管向遠端移行匯入附睪管,故炎癥易互相累及,常表現為急性附睪睪丸炎[2]。國外有文獻報道,AE可進一步延伸至精索,形成自附睪頭端開始的條索樣包塊,又稱為急性輸精管炎[3]。AE的病因尚不明確,目前已知的有感染因素(包括特異性感染及非特異性感染)、創傷、尿液向輸精管反流、導尿管留置、繼發于睪丸附件扭轉或附睪附件扭轉等[4-5]。但對于大多數病兒來說,AE是特發性的,并無特定的誘發因素[6]。有研究結果表明,嬰兒期AE更容易合并泌尿生殖系統畸形,常見的有尿道下裂、尿道狹窄、前列腺囊、肛門直腸畸形、神經源性膀胱等,這些畸形可能導致排尿時尿道壓力過高,從而誘發尿液向射精管反流,尿液中攜帶的細菌和化學物質,持續影響附睪組織,使這部分AE病兒復發概率明顯增高[7]。

嬰幼兒陰囊急癥病因較復雜,就診時臨床醫師需綜合考慮病兒的病史資料、專科體格檢查和B型超聲檢查結果。總結AE的診斷要點如下:①持續的陰囊紅腫疼痛;②伴或不伴全身癥狀,如發熱、煩躁不安、反應差、黃疸等;③超聲提示附睪炎性改變,同時除外睪丸血流減少;④血、尿炎癥指標升高。B型超聲由于使用方便、無輻射和創傷,可準確判斷睪丸內外改變、鞘膜囊內有無膿腫或積液,可發現合并的泌尿系畸形,并可排除腹腔內其他臟器病變,是AE病兒診斷和鑒別診斷的首選輔助檢查[8]。臨床上病兒由于疼痛哭鬧,常難以配合行超聲檢查,可能導致判斷睪丸血流信號時存在誤差。研究發現,AE病兒的血小板計數及血小板/淋巴細胞比值明顯高于TT病兒,可作為鑒別診斷的有效補充[9]。不同于成人,嬰幼兒AE尿液細菌培養很少得到陽性結果,有學者指出菌尿和AE發生可能沒有直接相關性,但作為細菌學證據仍建議完善[10]。排泄性尿路造影(VCUG)是早期發現泌尿生殖系統畸形尤其是前列腺囊的重要檢查,但檢查時機的選擇存在爭議。有國外學者建議:對既往存在相關畸形的AE病兒應常規行VCUG檢查;初診的AE病兒由于泌尿生殖系統畸形發生率低,選擇該檢查時應更加謹慎,可僅應用于小于1歲的AE病兒、復發性AE病兒以及合并尿路感染的AE病兒[11]。本例病兒因夜間急診就診并手術處理,未行VCUG檢查,后期隨訪如果出現復發,應該進一步檢查評估。

AE雖然以陰囊急性炎癥起病,但細菌檢出率低,該病多呈臨床自限性,因此是否需抗生素治療存在爭議。國外有研究顯示,對于沒有菌尿、異常尿培養結果和泌尿生殖系統畸形的青春期前AE病兒,單純應用鎮痛藥物與使用抗生素相比在疾病的恢復和并發癥方面差異無顯著性[4-5]。因此多位學者建議,青春期前的AE先給予鎮痛藥物、非甾體抗炎藥、臥床休息、陰囊托舉等對癥支持治療,僅在出現細菌學證據時應用抗生素[12]。但新生兒及嬰兒期的AE易發展至敗血癥,首發癥狀可為發熱、黃疸,伴有反應差;10%～30%的病兒可發展至附睪膿腫,膿液培養陽性菌以大腸埃希菌、屎腸球菌、葡萄球菌多見[13]。本例病兒為嬰兒期AE,膿液培養出肺炎克雷伯桿菌,頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療有效。一般認為,嬰兒及新生兒期AE由于病兒抵抗力弱,一旦感染不易局限、進展較快,均應積極應用抗生素治療。多數AE可能不需手術治療,常見的手術原因有感染進展導致膿腫形成(如本例病兒)、就診時無法排除睪丸扭轉、復發性AE合并泌尿生殖系統畸形等。也有學者指出,AE病兒經嚴格抗感染治療3～5 d后睪丸腫脹仍無減輕,存在睪丸進行性缺血壞死的風險,應結合超聲積極手術探查[14-16]。本例病兒手術中發現睪丸及附睪張力較高,給予切除部分鞘膜囊,使睪丸及精索充分減壓,術后陰囊腫脹逐漸減輕,避免了睪丸壞死的發生。

小兒前列腺囊是尿道前列腺部的憩室樣結構,在正常人群中的發生率可達1%,其中只有少數病兒會出現臨床癥狀,表現為反復附睪炎、尿路感染、排尿困難等。目前對小兒前列腺囊的手術指證尚未統一。主流觀點認為,對于尚無癥狀的前列腺囊病兒無需預防性手術治療,而對于出現反復附睪炎的前列腺囊病兒,尤其是抗生素保守治療無效的病兒,可采取膀胱鏡下前列腺囊開窗術或者腹腔鏡前列腺囊切除術,能取得良好的治療效果[17-18]。

綜上所述,嬰幼兒以陰囊急癥就診時要及時完善相關輔助檢查,B型超聲是治療策略選擇的重要指導。多數嬰幼兒AE可采取保守治療,出現發熱或病情持續進展時,需排除附睪膿腫,以免延誤手術時機,甚至出現睪丸及附睪的不可逆性損害。