盧傳堅從脾虛濕瘀論治嶺南地區銀屑病思路探討

余沐原， 羅亞， 閆玉紅， 姚丹霓， 謝秀麗 （指導：盧傳堅，，4，5）

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120；3.省部共建中醫濕證國家重點實驗室，廣東廣州 510120；4.粵港澳中醫藥與免疫疾病研究聯合實驗室，廣東廣州 510120；5.廣東省中醫證候臨床研究重點實驗室，廣東廣州 510120）

銀屑病是一種免疫介導的慢性炎癥性皮膚病，其病變特征是角質形成細胞分化和增殖異常，中性粒細胞等炎性細胞大量浸潤，真皮血管增多，臨床主要表現為紅斑和鱗屑[1-2]。銀屑病的中醫病名為“白疕”。中醫辨治銀屑病的傳統思路主要從血分論治，分為血熱、血燥、血瘀3 大證型。但現代醫家發現，臨床上銀屑病患者多兼夾其他致病因素，并不能單純以血熱、血燥、血瘀3 種證型來區分，從血分論治可改善患者癥狀，但對于控制復發效果并不理想。因而，現代醫家提出了從血虛、五臟、玄府等論治銀屑病的觀點。

盧傳堅教授根據多年的臨床實踐，結合嶺南多濕的氣候特點，提出銀屑病的病機特點為“脾虛是根本，外邪觸發是誘因，濕邪、瘀血是標象”。盧傳堅教授認為，“脾虛濕瘀”是銀屑病發病的關鍵病機，并提出“健脾固本治其本，祛濕化瘀治其標”的治則，帶領研究團隊對國醫大師禤國維教授的經驗方銀屑靈方開展系統深入研究，在此基礎上，結合“脾虛濕瘀”的病機特點，研制了固本祛濕化瘀方（主要由黃芪、土茯苓、赤芍、莪術、熟地黃、烏梅、醋鱉甲、腫節風、麩炒白術等組成），在臨床上取得了滿意療效，尤其在減少西藥不良反應和降低復發率等方面顯示出一定優勢[3]?，F將盧傳堅教授辨證論治嶺南地區銀屑病的經驗總結如下。

1 銀屑病的病機特點：脾虛為本，濕瘀為標

《中國銀屑病診療指南（2018 完整版）》[4]中提到中醫對銀屑病的病因病機認識，認為銀屑病為內外因素共同作用的結果，其形成多屬血分熱毒熾盛，壅于肌表，或病久營血虧耗，血行不暢，變生瘀血，或致生風化燥，肌膚失養。禤國維教授則認為，本病發病關鍵在于燥、毒、瘀三端，以血燥為本，瘀毒為標[5]。盧傳堅教授則根據嶺南地區銀屑病患者脾虛濕盛的特點，總結出嶺南地區銀屑病患者的病因病機，即脾虛是根本，外邪觸發是誘因，濕邪、瘀血是標象。

1.1 脾虛為本嶺南地區南臨中國南海、北靠五嶺山脈的地理環境特征決定了嶺南高溫、多雨、潮濕的氣候特點。嶺南地區的氣候特點導致了當地外邪致病以濕邪為主。而嶺南地區居民又具有喜食海鮮、瓜果、涼茶、冷飲以及甜品的飲食生活習慣，導致當地居民脾胃虛弱、濕邪內生的致病內環境。內虛又外濕的情況下，患者病情容易反復，纏綿難愈，久病則成瘀。因此，濕邪侵襲，脾虛濕盛，久病成瘀成為嶺南地區銀屑病的病因特點。

脾虛是本病的本證。脾為后天之本，性喜燥惡濕，主運化、主統血、主升清。脾虛則水谷不化，精微不能上歸于肺，難以化生氣血濡養全身，故腠理不密，衛外不固，無力抗邪。另一方面，脾虛則運化無力、難以統血、清陽不升。運化無力則水飲內停，濕氣盛，正如《素問·至真要大論》所說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾虛失其統血之職則血液離經，逸出脈外而成瘀。清陽不升則上不得精氣滋養，中致濁氣停滯，下有精氣下流。在臨床表現上，脾虛可見肢體倦怠、脘腹脹悶、面色?白或晦暗無華、神?；蚴人蛏贇鈶醒?、納呆或嘔惡、舌淡胖或淡暗[6]。

1.2 濕瘀為標濕邪和血瘀是本病的標證。濕為陰邪，易傷陽氣，其性重濁黏滯，易阻遏氣機，病多纏綿難愈。濕邪侵襲人體，常易困脾，致使脾陽不振，運化無權，則水濕內生。濕邪浸淫肌膚則致皮損斑塊肥厚（浸潤明顯）、皮損搔抓破損后滲出明顯、鱗屑肥厚、鱗屑附著緊等。濕性黏滯則口淡不渴、大便溏、苔白潤或膩、脈濡。濕性黏滯，易阻氣機，氣不行則濕不化，濕邪膠著難解，故起病隱緩，病程較長，或反復發作，纏綿難愈。正如吳瑭《溫病條辨·上焦篇》所論：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫熱之一涼即退，故難速已”。

血瘀主要因久病氣虛，氣虛影響血液運行，漸致瘀血內停而引起。而瘀血既是病理產物也是病因。瘀血停留在肌膚則見皮損顏色暗紅或紫暗；停留在胞宮，經行不暢則可見婦女痛經或見紫暗血塊；體現在舌脈上，則見唇舌紫暗或淡暗或舌有瘀斑、脈澀或脈沉澀[6]。

2 健脾固本、祛濕化瘀治療銀屑病

禤國維教授臨床治療銀屑病多提倡從血論治，臨床主要分為血熱證、血瘀證、血虛證3個證型，分別治以涼血解毒、活血化瘀、養血潤燥為法[5]。盧傳堅教授則基于嶺南地區脾虛濕瘀證患者較多見，提出了健脾固本、祛濕化瘀的治法。

2.1 健脾固本治其本針對銀屑病脾虛的本證，可采用健脾補腎之法。健脾多選黃芪、白術。黃芪可補氣升陽，益衛固表，托毒生肌，利水消腫。 現代臨床研究表明，黃芪可降低尋常型銀屑病患者血清中腫瘤壞死因子α（TNF-α）、γ 干擾素（IFN-γ）、白細胞介素6（IL-6）及IL-8 的水平[7-8]。白術歸脾、胃經，功能補氣健脾、燥濕利水，用麩炒制不但可增強補氣健脾的功效，還具有止瀉的作用。此外，白術的劑量也需斟酌，白術30 g以下可以止瀉，宜炒用；白術30 g 以上則可以通便，宜生用?，F代藥理研究表明，白術除可雙向調節胃腸道運動、調節腸道微生態外，還可抗血小板聚集，以及通過調節免疫機制以抑制TNF-α、IL-1β、IL-6 生成，發揮抗炎作用[9]。若患者出現口干苦、苔黃等燥熱表現，因黃芪性微溫，可改用性平的五指毛桃健脾利濕。若患者眠差，可酌加茯神健脾利濕安神、益智仁溫脾益氣安神、酸棗仁安神。補腎常用熟地黃。熟地黃可補腎填精，養血滋陰，通利血脈。《本草綱目》記載熟地黃：“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內傷不足，通血脈，利耳目，黑須發”?！侗静輳男隆氛J為熟地黃可“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰”。

2.2 祛濕化瘀治其標針對銀屑病濕瘀的標證，可采用行氣祛濕、活血化瘀之法。

針對濕邪，盧傳堅教授常選用土茯苓。土茯苓可健脾利濕、解毒消腫、利關節?，F代藥理研究表明，土茯苓可能通過作用于IL-17信號通路及腫瘤壞死因子（TNF）信號通路等相關靶點起到治療銀屑病的作用[10]。若患者瘙癢劇烈，可酌加白芷、徐長卿、白鮮皮、蒺藜以祛風除濕止癢。白芷可針對頭部的瘙癢，徐長卿性溫，白鮮皮性涼，蒺藜則更專注于祛風。臨證時可根據患者的具體情況選擇用藥。若患者合并有食欲不振、腹脹等，可加用佛手、砂仁以化痰濕、溫中行氣。

針對血瘀，盧傳堅教授常采用赤芍、莪術。赤芍可清熱涼血，祛瘀止痛?，F代藥理研究表明，赤芍的主要活性成分可通過調節炎癥介質通路、細胞的生物刺激反應等相關信號轉導通路而發揮治療銀屑病的作用[11]。莪術破血祛瘀，行氣止痛；藥理研究表明，莪術可通過抑制TNF-α、IL-22 誘導的細胞增殖和促炎因子的釋放，從而治療銀屑病[12-13]。臨證時，還可選用腫節風以祛風通絡、活血散結，選用烏梅以養陰潤燥止癢，選用醋鱉甲以軟堅散結通絡。現代藥理研究表明，黃芪、土茯苓、烏梅、赤芍、腫節風均含有活性成分槲皮素。槲皮素是一種多羥基黃酮類化合物，具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗過敏、抗纖維化、舒張血管及調節免疫等多種生物學活性[14]，在治療細菌感染、病毒感染、高血脂和免疫系統疾病中發揮重要作用[15-17]。黃芪、烏梅、赤芍均含有活性成分山柰酚，山柰酚具有抗炎、抗氧化、抗癌等作用，可用于防治糖尿病、動脈粥樣硬化、骨質疏松，具有保護神經、心肌等功能[18-19]。若患者濕重苔厚便溏，可酌加厚樸、佩蘭、香薷以化濕。若患者見口干、咽喉腫痛、舌紅、大便硬等熱象，可改熟地黃為生地黃，以滋陰涼血填精。若患者皮損較厚，可酌加貓爪草、浙貝母以散結。

3 藥食同源重調護

盧傳堅教授因地制宜，根據嶺南地區居民的飲食生活習慣，常推薦患者使用土茯苓、布渣葉、五指毛桃、廣陳皮這幾種藥食同源的藥材用作食療。

土茯苓性味甘、淡、平，歸肝、胃經，具有解毒、除濕、通利關節的功效。現代藥理研究表明，土茯苓具有抗脂質過氧化、抗炎、調節免疫、鎮痛抑菌等作用[20]。土茯苓可用于痰濕質人群、合并有關節不利或疼痛的患者。布渣葉性涼味微酸，歸脾、胃經，具有清熱消滯、利濕退黃的功能?，F代藥理研究表明，布渣葉具有調血脂、解熱、鎮痛、抗炎、促消化的作用[21]。布渣葉適用于痰濕質、濕熱質人群以及腹脹便溏、食欲不振的患者。五指毛桃性平味甘，歸脾、肺、胃、大腸、肝經，具有健脾補氣、祛痰平喘、舒筋利濕之功效?，F代藥理學研究表明，五指毛桃具有雙向調節消化功能、抑菌、抗炎、調節免疫的作用[22]。五指毛桃適用于氣虛質、陽虛質人群以及虛不受補或寒熱不耐的患者。廣陳皮味辛苦性溫，無毒，有祛濕、化痰、開胃及消食的功效?，F代藥理研究表明，廣陳皮有抗氧化、清除自由基、祛痰、促進腸道蠕動、抑制痙攣等作用[23]。廣陳皮適用于痰濕質人群以及有痰飲而消化不良的患者。

針對脾虛濕瘀型患者的日常膳食調理，盧傳堅教授針對大便偏稀和大便偏硬的患者分別提出了兩個食療方。食療方1適合便稀者，其組成為北芪15 g、芡實30 g、陳皮10 g、龍眼肉10 g，服用時加雞肉或瘦肉一起煮湯。食療方2 適合便硬者，其組成為五指毛桃15 g、薏苡仁30 g、山楂10 g、枸杞子10 g，服用時加雞肉、瘦肉或骨頭一起煮湯。

4 病案舉隅

患者李某，男，36 歲，因“全身散在紅斑鱗屑伴瘙癢3 個月余”于2022 年4 月1 日初診。患者3 個月前頭部出現紅斑鱗屑伴瘙癢，于2022 年1 月30 日于汕頭市皮膚病防治所就診，病理檢查結果提示鱗狀上皮增生、中性粒細胞浸潤，考慮為銀屑病，予曲安奈德軟膏外用半個月余，后改用夫西地酸軟膏半個月，口服鹽酸米諾環素膠囊+奧洛他定1個月，效果不明顯，遂自行停藥。之后口服復方青黛膠囊、克拉霉素片，療效均不明顯，已停藥1周。刻下癥見：全身紅斑鱗屑，背部下肢為重，伴瘙癢，皮膚灼熱感，偶自覺疲倦感，伴雙膝關節酸軟，納眠可，無口干，二便調；舌暗，苔黃膩，脈沉細。銀屑病評分如下：銀屑病面積和嚴重程度指數（PASI）評分為9.6 分（頭部0.4 分，上肢2 分，軀干2.4 分，下肢4.8 分），受累的體表面積（BSA）評分為13.3 分（頭部0.4 分，上肢2 分，軀干5 分，下肢5.9 分），視覺模擬量表（VAS）評分為2分，醫生整體評估（PGA）評分為1分。

西醫診斷：銀屑?。恢嗅t診斷：白疕（脾虛濕瘀證）。治法：健脾固本，祛濕化瘀。方藥組成如下：黃芪30 g，土茯苓30 g，赤芍15 g，莪術10 g，熟地黃15 g，烏梅10 g，醋鱉甲30 g（先煎），腫節風15 g，麩炒白術15 g。共14 劑，每日1 劑，水煎取汁約300 mL，分兩次于早晚飯后溫服。外用藥采用復方尿素軟膏、消炎止癢乳膏、地奈德乳膏按1∶1∶1 混合，外涂于皮損處，每日2 次。忌食牛肉、羊肉、公雞、鯉魚、鯪魚、鵝、鴨、海鮮、菠蘿、芒果、榴蓮、竹筍以及辛辣刺激燥熱之品。

2022 年4 月28 日二診。堅持用藥近1 個月（患者自行按初診方取藥續服），患者自覺軀干及頭部皮損改善明顯，四肢皮損穩定，已無瘙癢及皮膚灼熱感。精神疲倦，四肢乏力，雙膝關節酸軟，腰痛，晨起口苦無口干，納可，眠差，難以入睡，小便調，大便偏爛。舌暗邊有齒印，苔黃膩，脈弦細。銀屑病評分：PASI 評分為3.7 分（頭部0.1 分，上肢0.6 分，軀干0.6 分，下肢2.4 分），BSA 評分為9.2 分（頭部0.3 分，上肢1.5 分，軀干1.2 分，下肢6.2 分），VAS 評分為0 分，PGA 評分為3分。上方加用佩蘭15 g，再進14劑，煎服法同前。外用藥同前。

2022年5月27日三診。堅持服用二診方近1個月（自行按二診方取藥續服），患者全身皮損改善明顯，無瘙癢及皮膚灼熱感。精神疲倦，四肢倦怠乏力，晨起腰痛明顯，晨起口苦口干，納可，眠差，熬夜，難以入睡，二便調。舌暗邊有齒印，苔黃膩，脈弦細。銀屑病評分：PASI 評分為0.8分（頭部0分，上肢0分，軀干0分，下肢0.8分），BSA 評分為2.07 分（頭部0 分，上肢0.02 分，軀干0.05 分，下肢2 分）， VAS 評分為0 分，PGA 評分為1 分。在二診方的基礎上黃芪減量至20 g，加用狗脊15 g、杜仲15 g，再進14劑，煎服法同前。外用藥同前。

2022年7月15日四診。堅持服用三診方近1個月（自行按三診方取藥續服），患者近日胸背部舊皮疹處新發紅斑丘疹，輕微瘙癢。精神疲倦較前好轉，偶口干口苦，納可，眠差難入睡，二便調。舌暗邊有齒印，苔薄稍黃，脈弦細。銀屑病評分：PASI 評分為0 分（頭部0 分，上肢0 分，軀干0 分，下肢0 分），BSA 評分為0.136 分（頭部0 分，上肢0.03 分，軀干0.1 分，下肢0.006 分），VAS 評分為1 分，PGA 評分為1 分?，F患者病情穩定，遂改用中成藥銀屑靈片、逍遙丸鞏固治療。

按：本病案患者初診時的病程、皮損表現及中醫證候表現等均符合嶺南地區的脾虛濕瘀型銀屑病特點。脾虛則水液不行，病久留瘀，濕瘀互結。治療以健脾固本、祛濕化瘀為法。初診方中的黃芪與熟地黃合用，可健脾補腎、益氣養陰、祛濕化瘀，為方中之君藥。白術健脾補氣，燥濕利水；赤芍清熱涼血，祛瘀止痛；土茯苓解毒，除濕，通利關節；莪術破血祛瘀，行氣止痛，此4 味藥合而為臣，以加強君藥的祛濕化瘀功效；烏梅和醋鱉甲，養陰潤燥止癢共為佐藥；腫節風活血散結、祛風通絡為使，引諸藥直達體表。諸藥合用，共奏健脾益腎固表、祛濕化瘀散結之功。本研究團隊的前期臨床和基礎研究結果均表明，本方可改善銀屑病小鼠的皮損情況，降低小鼠血清中IL-6、IL-17A 和TNF-α 的水平；銀屑病患者經本方治療后，血清中IL-6、IL-17A、TNF-α、IL-23和IL-1β水平降低，而IL-10水平升高[24]?；颊叨\時見晨起口苦而無口干，考慮濕邪仍未化解，故加用佩蘭芳香化濕。三診時患者已有口干，故減少黃芪用量以緩解藥物的燥性，患者腰痛故加用狗脊、杜仲以補肝腎強筋骨。四診時患者皮疹已基本消退，無需繼續口服中藥湯劑，改用中成藥銀屑靈片和逍遙丸疏肝健脾以鞏固療效，愈后防復。整個治療過程將辨病與辨證緊密結合，充分體現了扶正祛邪、標本兼治的治療原則，對臨床脾虛濕瘀型銀屑病的治療具有一定的借鑒意義。