嶺南羅氏婦科傳承人廖慧慧論治子宮內膜息肉經驗

陳怡， 陳慕鏇， 曾蕾 （指導：廖慧慧）

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EPs）是育齡期婦女常見疾病，臨床癥狀主要表現為經期延長、月經過多、經間期出血等[1]。近年來，子宮內膜息肉的發病率呈逐年上升趨勢[2-3]，且復發率較高[4-5]，是導致異常子宮出血及不孕的重要原因之一。目前，現代醫學治療子宮內膜息肉的方法包括期待治療、藥物治療和手術治療[6-7]。美國婦科腹腔鏡協會（AAGL，American Association of Gynecologic Laparoscopists）指南[8]指出，單純藥物治療子宮內膜息肉的作用有限，具有非徹底性，故息肉較大（＞1 cm）、伴有嚴重異常子宮出血、有不孕表現的患者通常行宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術。術后應用藥物療法（包括口服孕激素制劑、宮腔放置曼月樂、口服短效避孕藥等）預防息肉復發[1，9-10]，具有直接去除病灶的優點，可有效降低復發率。對于子宮內膜息肉較小（＜1 cm）者，息肉在藥物療法后隨月經剝脫的幾率較大。然而術后孕激素類藥物及短效避孕藥有類早孕反應、水鈉潴留及色素沉著等副作用[11-13]，而放置曼月樂則有不規則出血的副作用，這些副作用均可能影響患者的依從性。

中醫經典醫籍中雖未記載“子宮內膜息肉”這一病名，但根據其癥狀描述，可將其歸屬中醫學的“癥瘕”“月經過多”“經期延長”“經間期出血”“崩漏”“不孕”等疾病范疇。中醫藥治療子宮內膜息肉可使部分患者的子宮內膜息肉隨月經剝脫，對于已行子宮內膜息肉摘除術的患者則能調理其體質，防止內膜息肉復發，具有避免手術創傷、副作用較小、調經助孕、調理體質的優點[14-15]，在臨床應用中療效良好。

廖慧慧教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院教授、主任中醫師，師承全國中醫婦科名家、嶺南羅氏婦科第三代傳承人張玉珍教授，為嶺南羅氏婦科第四代主要傳承人之一。廖慧慧教授基于長期的臨床實踐，認為子宮內膜息肉病機特點為本虛標實，以脾腎陽虛為本，血瘀、痰濕為標，其中血瘀為主要致病因素；臨床治療注重補虛瀉實、標本兼顧，治法靈活，常獲良效。現將廖慧慧教授治療子宮內膜息肉之經驗總結如下。

1 子宮內膜息肉的病機與病證特點

1.1 病機以脾腎陽虛為本腎主生殖，為先天之本，先天生殖之精與后天水谷之精皆藏于腎。《素問·上古天真論》認為，女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。于女性而言，月經節律的建立、正常妊娠的維持有賴于“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的整體調節，為胞宮定期藏泄的結果。脾為后天之本，主運化水谷精微而生氣血，其化生的氣血既充養腎精，亦是經血的來源。脾氣主升，能統血，使血行脈中而不妄行。氣血之根在腎，女子胞脈胞絡皆系于腎，女子的經、帶、胎、產、乳等過程均可耗傷腎氣、氣血。先天稟賦不足，或后天失于調攝，房勞多產，均可致腎陽受損。現代飲食多樣，女性多喜食生冷、肥甘厚膩之品；現代社會生活節奏快，工作、生活等壓力較大，而致勞倦、思慮過度；嶺南地區氣候潮濕炎熱，濕熱之邪易困脾，以上諸因素皆可致脾陽受損。腎陽虛，氣化失司，水液不能正常代謝，水濕留滯而成痰濁；溫煦失司，血脈失于溫運，血行不暢，滯而成瘀。脾陽虛，運化失司，不能升清降濁，濕聚成痰。痰濁阻滯沖任、胞宮，與血瘀相結，日久而成癥瘕。

1.2 留滯沖任胞宮之“血瘀痰濁”為標《素問·生氣通天論》云：“生之本，本于陰陽”。人體的正常生命活動有賴于陽氣和陰精的動態變化、相互平衡，“陽化氣，陰成形”亦貫穿女性一生之經、帶、孕育。胞宮的定期藏泄，蘊含著月經周期中有規律的陰陽消長、氣血盈虧：經后期血海空虛，在腎氣的作用下陰精生成、蓄積，內膜漸長、卵泡生長；經間期為氤氳之期，受孕之機，由陰轉陽，氣血通暢，陰陽順利轉化，則能排卵；經前期陽氣漸充，陰充陽長；若未受孕，則重陽轉陰，血海滿而溢下，月經來潮，陰濁隨經血排泄。若脾腎陽虛，或外寒客于胞宮，“陽化氣”失司，則經后期“陰成形”失常，不能形成陰精，而形成陰濁——痰濕、血瘀。經前期陽氣不充，推動不足，則經期胞宮之痰瘀無法隨經血下瀉。《靈樞·水脹》篇云：“惡血當瀉不瀉，衃血以流止，日以益人，狀如懷子……”，衃血內停，阻滯胞宮，內生癥瘕。痰瘀阻滯，血溢脈外，則月經過多、經期延長；陰陽不能順利轉化，則見經間期出血；沖任胞宮瘀滯，則不能懷子。

1.3 病證虛實夾雜《靈樞·五音五味》云：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”《諸病源候論》則強調臟腑虛弱是形成癥瘕的前提條件。《醫宗必讀·積聚》亦提出“積之成也，正氣不足”的觀點。可見，機體臟腑氣血之虛為癥瘕形成的基礎。

嶺南為“地卑土薄”之地，日照時間長，氣溫高，降水多，氣候潮濕炎熱，故濕熱之邪為嶺南地區的常見病邪，易耗傷人之氣陰。嶺南居民日常喜飲冷飲、涼茶以解暑保健，飲食多樣，不乏肥甘厚膩，加重脾陽受損，濕邪內生。因而嶺南婦人多見氣陰兩虛或脾虛兼夾痰濕、濕熱之體質。

廖慧慧教授認為，子宮內膜息肉的病證以虛實夾雜為特點。患者體質不同，病機亦有所偏頗與變化，虛實病證常相兼出現，故當辨病求機。廖慧慧教授在長期臨床實踐中，執簡馭繁，認為嶺南地區子宮內膜息肉患者證型主要為以下4 種：痰瘀互結證、濕熱瘀結證、肝郁腎虛證及脾虛痰濕證。其證候特點如下：（1）痰瘀互結證者可見經行量多夾血塊，或淋漓難盡，或伴痛經，多見舌體胖大，舌紫黯而有瘀點、瘀斑，苔白厚膩，脈弦滑或沉澀。（2）濕熱瘀結證者常見經行量多，經質黏稠，經期延長，或伴痛經，拒溫拒按，或伴口干口苦，帶下量多色黃，舌黯紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑數。（3）肝郁腎虛證者可表現為月經先后不定期，量或多或少，色黯有塊，經前胸脅、乳房脹痛或經行腹痛，或帶下偏少，精神抑郁或煩躁易怒，腰膝酸軟，眼眶黯黑，疲倦少氣，舌黯紅，苔薄白，脈弦細，尺脈無力。（4）脾虛痰濕證者可見月經后期，月經淋漓難盡，色淡黯，帶下量多質稀，常見形體肥胖，四肢倦怠，疲乏無力，舌淡胖，有齒印，苔白膩，脈沉細滑。

2 子宮內膜息肉的辨治

《醫宗金鑒·婦科心法要訣》指出：“凡治諸癥積，宜先審身形之壯弱，病勢之緩急而論之”。廖慧慧教授認為，臨床論治子宮內膜息肉，應按癥瘕的臨床表現、病機特性、患者需求等不同，分別論治。

2.1 視息肉體積大小而選擇治法若患者子宮內膜息肉體積較小（＜1 cm）、單發，伴有異常子宮出血，但不伴有子宮內膜增厚，則用藥使內膜息肉于經期剝脫的機會較大。廖慧慧教授認為，此時癥瘕仍在，以祛除癥瘕為首要目標，可緊扣“痰瘀”的基本病機，予純中藥療法。治療可于非經期及經期的1 ～3 d，予脫花煎加味，旨在于非經期調節患者體質，于經期第1 ～3 天，順應血室正開之勢，起類似藥物刮宮之用。

脫花煎出自《景岳全書》，由當歸、肉桂、川芎、牛膝、車前子、紅花等藥物組成，具有溫經活血、化瘀消癥之功，原用于臨盆將產者之催產、難產、胎死不下等妊娠病。廖慧慧教授認為，脫花煎雖原用于催生，但內膜息肉與難產、胞衣不下、胎死不下等疾病有著相同的核心病機，即瘀滯胞宮，故亦可用于治療子宮內膜息肉。具體臨證時，常于脫花煎中加入益母草、黃芪、蒲黃、卷柏、枳殼、三棱、莪術等，既增加其行氣活血之力，又借黃芪健脾益氣之效，攻補兼施，寒溫并用，使祛邪而不傷正，溫通而不燥熱。中藥療程為3個月經周期，服藥過程中每周期月經干凈后復查子宮附件彩超，查看子宮內膜情況。若中藥治療3個月經周期后息肉仍未剝脫，則建議患者行宮腔鏡手術治療。

若患者息肉較大（＞1 cm）、多發，或同時存在異常子宮出血嚴重、內膜增生等情況，則建議患者先行宮腔鏡下內膜息肉摘除術。

2.2 癥瘕既去，辨治防復發因子宮內膜息肉有較高的復發率，經宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除術或口服中藥子宮內膜息肉剝脫后，雖息肉暫時去除，但患者體質因素仍在，故應予中藥辨證論治，調整體質。對于無生育要求的患者，預防息肉復發、控制臨床癥狀是關鍵，主要分為經期與非經期兩個治療階段，一般治療3個月經周期。

經期1 ～3 d 予服桃紅四物湯加減，順血室正開之勢，因勢利導，逐瘀排濁。因子宮內膜息肉患者多見經期延長、月經量多的癥狀，故于經期第4 天起，月經漸收之時，予四草化瘀止血湯（廖慧慧教授經驗方）3 劑。該方以益母草、仙鶴草、墨旱蓮、馬齒莧為主要藥物，合稱“四草”。益母草性微寒，善治婦女瘀血經產諸證，又具清熱利水之功；仙鶴草性平味澀，長于止血；墨旱蓮性寒，味甘酸，涼血止血，能滋補肝腎之陰；馬齒莧為藥食同源之品，性寒，味酸，質滑，能清熱涼血止血。以上四藥合用，止血并清熱利濕，而無留瘀之虞。四草化瘀止血湯中同時加入蒲黃炭、棕櫚炭、海螵蛸、三七等以增強化瘀止血之功，又有黃芪、白術益氣攝血，醋龜甲、續斷補益腎氣，全方止血中寓化瘀之意。此方顧護脾腎，體現了羅氏婦科調經以脾腎為本的特點，且又兼顧嶺南婦人氣陰兩虛兼夾濕熱的體質。方中寒熱并用，“四草”止血，均為寒性或平性，黃芪、白術補氣攝血，無助熱之虞。

非經期則需根據患者體質，分型論治。廖慧慧教授根據臨床經驗，辨析嶺南地區子宮內膜息肉患者之體質，汲取嶺南羅氏婦科用藥經驗，分型辨治子宮內膜息肉：（1）痰瘀互結者治以活血化瘀、化痰散結之桂枝茯苓丸加減治療。桂枝茯苓丸源于《金匱要略》，由桂枝、茯苓、白芍、桃仁、牡丹皮組成，功能化瘀消癥、健脾祛濕，用于治療“婦人素有癥瘕，妊娠漏下不止”，以緩攻其癥，祛邪而不傷正。對于痰濕偏重的患者，廖慧慧教授尤喜于桂枝茯苓丸中加烏梅、僵蠶、牡蠣。《本草備藥》言牡蠣能軟堅化痰，消除瘰疬結核及老血瘕疝，而烏梅能“蝕惡肉”，“治一切惡肉瘡痍”，僵蠶軟堅散結。烏梅與僵蠶配伍是常用于治療息肉的藥對。（2）濕熱瘀結者常予慢盆湯加減治療。慢盆湯為張玉珍教授治療盆腔炎性疾病后遺癥之經驗方，由丹參、毛冬青、赤芍、三七、黃芪、黃精、蒲公英、菝葜、敗醬草、忍冬藤、醋香附、烏藥、延胡索等組成，全方具清熱利濕、活血化瘀之功。廖慧慧教授認為，嶺南地區婦人感受濕熱之邪，濕熱之邪與血搏結，瘀阻胞宮沖任而成癥瘕，與濕熱瘀阻型盆腔炎性疾病后遺癥的病機相似，基于“異病同治”之原則，故予慢盆湯加減治療。（3）肝郁腎虛者常用補腎疏肝之定經湯加減治療。定經湯方中的菟絲子、熟地黃可平補腎之陰陽，補而不燥，當歸、白芍、柴胡柔肝養血，更有山藥、茯苓健脾，使補而不滯，時時勿忘調脾；（4）脾虛痰濕者于嶺南地區亦常見，常以蒼附導痰湯合佛手散治之。蒼附導痰湯由蒼術、香附、枳殼、陳皮、茯苓、膽南星、甘草、生姜等藥物組成，具有開痰散結、行氣解郁之功；佛手散由當歸、川芎、黃芪、柴胡等組成，具有益氣活血、疏肝解郁的功效。

2.3 順應周期，調經并助孕對于有生育要求的患者，先根據患者的實際情況，以中藥治療或手術去除子宮內膜息肉。子宮內膜息肉去除后，宮腔環境得到極大改善，此時促進受孕是首要治療目標。廖慧慧教授充分利用中醫婦科周期療法的優勢，順應月經周期女性陰陽氣血的變化趨勢，調經助孕。經后期（陰長期）血海空虛，陰精需在腎氣的推動下蓄積，精血同源，此時應注重滋腎益陰養血，常予定經湯加減或左歸丸合二至丸加減；對于有腰酸、經帶偏少等表現為腎精不足的患者，常加入阿膠、鹿角膠、紫河車等血肉有情之品，補腎填精之效尤佳。經間期（氤氳之時）由陰轉陽，應促進陰陽轉化，由靜及動，此時不能純補，要兼顧疏通氣血，補中有通，促進排卵，常予巴戟天、肉桂、淫羊藿等補腎助陽，路路通、丹參、川芎等活血通絡，郁金、柴胡等疏肝理氣，以促進陰陽轉化。經前期為陽長期，對于有孕育要求者，起到若有孕則安胎、無孕則調經之用，當平補腎陰腎陽，常予壽胎丸合當歸芍藥散或定經湯加減。經后期、經間期、經前期用藥均可加入藥對烏梅-僵蠶，以防息肉復發。經期（行經期）血海滿盈而溢下，氣血宜暢通，順應血室正開之勢，使胞宮之痰瘀排出，以桃紅四物湯合失笑散活血化瘀通經。

3 驗案舉隅

患者劉某，女，28 歲，2020 年6 月14 日初診。主訴：陰道不規則流血1個月余。患者2020年4 月22 日至28 日出現陰道流血如月經量，血塊較多，伴輕度腹痛、腰酸，稍乳脹，4 月30 日至5 月11 日不規則陰道流血。5 月15 日至20 日極少量陰道流血，僅紙巾擦拭可見。6 月5 日至10 日陰道流血如月經量，伴少量血塊，伴輕度腹痛，腰酸，疲乏，稍乳脹。既往月經周期33～37 d，經期7 d。已婚未孕，有生育要求。平素情緒易緊張焦慮，常覺腰酸軟，偶有膝蓋冷痛感，易疲倦，納眠可，二便調，現無陰道流血，面頰部見黯斑，舌淡紫暗，邊齒印，苔薄白膩，脈細滑。

輔助檢查：2020 年5 月20 日行子宮附件彩超檢查，結果提示：子宮內膜厚度6 mm，回聲不均并稍高回聲團（10 mm×8 mm），子宮內膜息肉（？）；雙附件未見明顯異常。2020 年6 月14 日復查子宮附件彩超：子宮內膜厚度5 mm，回聲不均并稍高回聲團（7 mm × 5 mm），子宮內膜息肉（？）；雙附件未見明顯異常。

西醫診斷：（1）子宮內膜息肉（？）；（2）異常子宮出血。中醫診斷：（1）癥瘕；（2）崩漏（證屬痰瘀互結）。現彩超提示患者子宮內膜息肉可能，息肉大小＜10 mm，內膜不厚，表現為異常子宮出血。此時治療應緊扣“痰瘀”之主要病機，急則治標，治以溫經活血、化瘀消癥為法，予脫花煎加味治療，方藥如下：當歸20 g，川芎15 g，肉桂6 g，牛膝30 g，黃芪20 g，干益母草30 g，生蒲黃20 g，卷柏15 g，麩炒枳殼30 g，醋三棱15 g，醋莪術15 g，三七粉6 g（沖服）。共20 劑，每日1 劑，水煎兩次，每次煎取藥汁約200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。囑患者于非經期及經期第1 ～3 天服用。

2020 年7 月12 日二診。患者訴服前方后無明顯不適，現月經尚未來潮，本次月經周期未避孕，7 月11 日自測尿妊娠試驗（-）。現無明顯不適，納眠可，二便調。舌淡紫暗，邊有齒印，苔薄黃膩，脈細滑。現患者處于經前期，故予平補腎陰腎陽，使陽長陰充。針對患者肝郁腎虛之體質，予處方1（定經湯加減）以補腎填精、疏肝健脾，方藥組成如下：鹽菟絲子15 g，熟地黃15 g，當歸10 g，川芎10 g，牛膝15 g，山藥30 g，茯苓20 g，丹參15 g，桑寄生15 g，酒山茱萸肉15 g，鹽巴戟天15 g，郁金15 g；共10劑，每日1劑，煎服法同前。囑患者于月經期停服處方1，同時予處方2（桃紅四物湯加減），方藥組成如下：桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎10 g，雞血藤30 g，烏藥10 g，延胡索15 g，鴨腳艾10 g，王不留行15 g，蒲黃10 g，黃芪10 g。共10 劑，每日1 劑，煎服法同前。囑患者于經期第1 ～3天服用處方2。

2020 年7 月19 日三診。患者自訴末次月經從2020 年7 月13 日至今，現仍有少量陰道流血，少量血塊，伴輕度痛經，無腰酸，無疲倦，納眠可，二便調，余無明顯不適。舌淡紫暗，邊有齒印，苔薄黃膩，脈細滑。患者現經期第7天，仍有少量陰道流血。此時治療應止血以順月經漸收之勢，而絕月經淋漓之虞，予四草化瘀止血湯，共3 劑，每日1 劑，煎服法同前。再備經后期方藥以補腎填精、疏肝健脾：定經湯化裁加烏梅30 g、僵蠶15 g，共10劑，每日1劑，煎服法同前。囑本周期月經干凈后復查子宮附件彩超。

2020 年8 月2 日四診。末次月經：7 月13 至19 日。現癥見：情緒易緊張焦慮，本次月經周期見拉絲樣白帶，納眠可，二便調。舌淡紅，邊有齒印，苔薄白膩，脈弦細。2020 年7 月25 日子宮附件彩超檢查結果提示：內膜厚約7.2 mm，回聲均勻。本次月經周期未避孕。患者彩超未見子宮內膜息肉聲像，患者有生育要求，則治療重在調經助孕。現患者處于經間期，雖癥瘕已去，其肝郁腎虛之體質仍在，效不更方，治以補腎填精、疏肝健脾為法，予定經湯加減共14 劑，每日1 劑，煎服法同前。

2020 年8 月30 日五診。患者自訴已停經48 d。末次月經：7 月13 至19 日。自測尿妊娠試驗（+）。現癥見：惡心干嘔，無腰酸、腹痛、陰道流血等不適，納眠可，二便調。舌淡紅，邊有齒印，苔薄白，脈細滑。現患者已妊娠，有惡心干嘔癥狀，治以補腎安胎、和胃止嘔，予壽胎丸合香砂六君子湯加減，共7 劑，每日1 劑，水煎兩次，每次濃煎藥汁約100 mL，分兩次于早晚飯后溫服。

囑患者定期復查妊娠血清激素三項[人絨毛膜促性腺激素β 亞型（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕激素（P）]，適時行子宮附件彩超檢查，以監測胚胎發育情況。后續定期隨訪患者，患者的胚胎發育良好，2021年4月剖宮產一女嬰，體健。

按：本病案患者為育齡期患者，陰道不規則流血1個月余，兩次子宮附件彩超均提示宮腔高回聲團，考慮內膜息肉可能。患者平素情志郁悶，而致肝郁氣滯；又后天失于調護，損傷腎氣，腰為腎之府，腎氣損傷，失于榮養，故經行腰酸，平素亦偶覺腰酸軟、易疲倦。肝郁氣滯，腎氣虧損，氣之推動、溫煦功能下降，血行不暢，津液代謝失常，乃生痰瘀，痰瘀阻滯胞宮，日久而成癥瘕。瘀血阻滯胞絡，則血不循經而妄行，故見陰道不規則流血。《血證論》言：“即是離經之血雖清血鮮血，亦是瘀血。”患者胞宮之癥瘕是導致崩漏的主要原因，故應先去其癥瘕。患者癥瘕仍在時，應緊抓痰瘀阻滯胞宮之主要病機，先予脫花煎加味溫經活血、化瘀散結，并于月經干凈后復查子宮附件彩超，結果提示子宮內膜息肉已去除。二診至四診，順應月經周期，結合患者肝郁腎虛之體質，調經并助孕，治法以補腎填精、疏肝健脾為主。五診患者已妊娠，即予以安胎治療，終獲良效。

4 小結

子宮內膜息肉為婦科常見疾病，雖惡變可能性較小，但其常導致的異常子宮出血、不孕等臨床表現讓患者深受困擾。廖慧慧教授認為，子宮內膜息肉病機以脾腎陽虛為本，血瘀、痰濕為標，臨床上抓住主要病機，有的放矢；并注重平時治療，圓機活法。總的原則為：息肉仍在時，以去除病灶為首要任務；息肉去除后，緊密結合女性月經周期生理變化，運用中藥療法，能使患者避免手術治療，且術后針對病機調治體質，從而可預防子宮內膜息肉的復發，改善臨床癥狀，促進受孕。