邱云橋采用柔肝法治療慢性前列腺炎經驗

繆展康， 吳達如 （指導：邱云橋）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）為泌尿生殖系統的常見疾病，好發于成年男性，屬美國國立衛生研究院（National Institutes of Health，NIH）分類系統中的Ⅲ型前列腺炎，其發病率約為14%[1]。慢性前列腺炎主要表現為長期、反復的骨盆區域疼痛或不適，持續時間超過3個月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，嚴重降低患者的生活質量[2]。目前治療慢性前列腺炎推薦采取綜合及個體化治療，多使用抗生素、α 受體阻滯劑、植物制劑、M受體阻滯劑、非甾體鎮痛抗炎藥等藥物或前列腺按摩、熱療等治療[3]，但臨床療效差異較大。

慢性前列腺炎可歸屬于中醫學“精濁”的范疇。中醫的辨證論治及整體觀原則對指導該病的治療具有獨特的優勢。中醫認為，慢性前列腺炎的病機以脾腎虧虛為本，濕熱、血瘀、肝郁為標，治療多以清熱利濕、活血化瘀、疏肝解郁、滋補腎陰、溫補脾腎為主[4]。邱云橋教授是廣州中醫藥大學第一附屬醫院一外科（泌尿外科）主任醫師，從事中西醫結合泌尿男科臨床與科研工作30 余年，其運用柔肝法治療慢性前列腺炎臨床頗見療效且較有特色，現總結如下。

1 “柔肝”法治療慢性前列腺炎的理論依據

1.1 前陰、少腹乃肝經循行部位《靈樞·經脈》[5]36-37曰：“肝足厥陰之脈……循陰股入毛中，過陰器，抵小腹……”；《素問·厥論》[6]89又曰：“厥陰之厥，則少腹腫痛，腹脹涇溲不利，好臥屈膝，陰縮腫，?內熱。”前陰、少腹為足厥陰肝經循行區域，該部位的癥狀多歸屬于厥陰肝經之病。慢性前列腺炎最主要的臨床表現為會陰部、前陰或下腹部等部位的疼痛不適，其疼痛癥狀多與肝之經脈氣血失調有關。

此外，慢性前列腺炎患者性功能障礙的發生率較高，其中性欲減退及射精痛的發生率達50%以上，勃起功能障礙和早泄發生率約為30%[7]。慢性前列腺炎伴發的性功能障礙易導致患者焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙[8]。《靈樞·經筋》[5]47曰：“肝足厥陰之筋……上循陰股，結于陰器，絡諸筋。其病……陰器不用，傷于內則不起……”。生殖機能與肝之生理功能息息相關，所謂“肝司陰器”“肝司生殖”。陰器以筋為體，肝主筋，肝之陰血充盛，淫氣于筋，宗筋得以濡養，則陰器勃起正常，正如《辨證錄》[9]云：“肝氣旺而宗筋伸”。肝體陰而用陽，肝之陰血充盛，疏泄正常，則精關開合適時，精液排泄有度；肝氣條達，氣機調暢，肝氣郁結，則性欲正常。慢性前列腺炎的性功能障礙多責之于肝，與肝陰血不足、疏泄失常、肝氣郁結密切相關。肝陰血不足，或宗筋失養，陰器不用，出現勃起功能障礙；或疏泄失職，泄精失常，出現早泄、射精痛、不射精等；或肝氣郁結，情志不暢，出現性欲下降或性欲淡漠。

1.2 肝為風木之臟，其性主動現代醫學認為，尿道內外括約肌及盆底肌肉痙攣可導致功能性尿道梗阻，使尿液或病原體反流入前列腺體，從而形成化學性前列腺炎，是慢性前列腺炎的致病因素之一[10]。此外，研究[11]發現，慢性前列腺炎患者多見尿流動力學異常，如最大尿流率降低、逼尿肌-尿道括約肌協同失調、功能性尿道梗阻等，臨床可出現尿頻、尿急、夜尿增多、尿線中斷等排尿癥狀。中醫認為，肌肉痙攣乃風動之象，正如王肯堂在《證治準繩》[12]中所云：“顫，搖也；振，動也。筋脈約束不住而莫能住持，風之象也。”《素問·至真要大論》[6]188曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”肢體或肌肉震顫、動搖、痙攣等內風證候多屬于肝之病變，與肝陰血不足、肝陽偏亢息息相關。肝在五行中屬木，與風氣相通，其性主動主升，致病特點為肝陽、肝氣常有余而亢逆，肝陰、肝血常不足而失養。此外，肝藏血，且在體合筋。凡關節活動屈伸、肌肉運動、四肢百骸之動，皆與筋之舒縮相關[13]，而筋之舒縮正常有賴于肝之陰血濡養。若肝陰血不足，陰不制陽，則肝之陽氣升動太過，陽亢化風，虛風內動，則筋脈失養，拘急攣縮，肌肉痙攣震顫，可致尿道括約肌、逼尿肌及盆底肌等肌肉痙攣、功能失調，出現排尿異常。

1.3 肝主疏泄，調暢情志在經久不愈的慢性前列腺炎患者中，約50%存在明顯的精神心理癥狀，如焦慮、抑郁等[14]。現代醫學認為，精神心理癥狀可能是導致或加重本病的重要因素之一。這些精神心理癥狀可影響自主神經功能，造成后尿道神經、肌肉功能失調，出現疼痛及排尿癥狀[15]。《素問·靈蘭秘典論》[6]17云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”《靈樞·本神》[5]25亦云：“肝藏血，血舍魂。”人的精神情志與肝之功能關系密切。肝為心之母，肝藏血，血養心神而舍肝魂，肝之陰血乃精神情志化生之源，為心神、肝魂之各項活動提供基礎。此外，肝體陰而用陽，肝主疏泄的功能有賴于肝體陰血之充沛。肝體陰血充盛，則肝氣舒暢調達，疏泄有度，氣機調暢而情志正常。慢性前列腺炎患者的焦慮、抑郁、失眠等癥狀多與肝陰血不足、心神失養、氣機郁滯有關。肝陰血不足，心神失養，血不舍魂，可見精神恍惚、失眠多夢。肝體失養，或肝氣不足，疏泄不及，氣機郁滯，可見情志抑郁不暢；或肝氣橫逆，無以制約，疏泄太過，可見情緒焦慮、急躁。

綜上，慢性前列腺炎患者臨床所表現的盆腔區域疼痛不適、排尿異常、性功能障礙以及一系列精神心理癥狀皆與厥陰肝經及肝之陰血功能密切相關，故其治療可從養陰柔肝入手。

2 “柔肝”法治療慢性前列腺炎的臨床應用

2.1 柔肝以熄風止痙《類證治裁》[16]提出：“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和……”；李中梓在《醫宗必讀》[17]中則認為：“治風先治血，血行風自滅”，強調補血、活血為治風大法。血虛得補，則血脈通暢，營衛調和，四肢百骸、筋脈諸竅得以濡養，使外風可散、內風平息[18]。因此，臨床上對于肝風內動而致肌肉痙攣的慢性前列腺炎患者，可選用芍藥甘草湯以柔肝養血、滋陰抑陽、熄風止痙，使筋有所養，舒縮有度，肌肉功能協調，則尿頻、尿急等排尿癥狀得以緩解。現代藥理實驗研究表明，芍藥甘草湯能使多臟器（如腸、輸尿管、膀胱等）平滑肌松弛，解除平滑肌痙攣[19]，證實了芍藥甘草湯養血治風、柔肝止痙之效用。臨證用藥可配伍當歸、雞血藤等補血活血，舒筋活絡；配伍鉤藤、石決明、龍骨、牡蠣等鎮肝潛陽，熄風止痙。

2.2 柔肝以緩急止痛中醫認為，疼痛可分虛實。實者氣滯血瘀，阻塞經絡，不通則痛；虛者氣血虧虛，經脈失養，不榮則痛[20]。慢性前列腺炎病程較長，其疼痛多虛實夾雜，血虛、血瘀并見。臨床治療若以活血化瘀為主，未顧及陰血已虛，雖瘀去血行，然其疼痛多無緩解，甚則加重，皆因耗傷既虛之陰血。臨床對于反復疼痛的慢性前列腺炎患者，應緊扣其虛瘀并見之病機特點，虛實同治，補虛為主，瀉實為輔。臨床治療應以柔肝補血為主，活血化瘀為輔，祛瘀生新，血虛得補，血脈通利，則疼痛癥狀可緩解。方藥可選用芍藥甘草湯加減。方中白芍酸苦、微寒，入肝、脾經，補肝血，斂肝陰，善治血虛之痛，配伍甘草酸甘化陰，柔肝補血，充養臟腑經脈，緩急止痛。現代藥理研究[21]表明，芍藥甘草湯具有明顯的鎮痛作用，其作用機制可能與抑制前列腺素和氧自由基的產生及降低血液和脊髓中的一氧化氮含量有關。臨證用藥還需配伍當歸、熟地黃、枸杞子等柔潤之品，助白芍滋陰養血，充養肝體，濡養厥陰肝之經脈；同時輔以川芎、桃仁、紅花等行氣活血、化瘀通絡，使血脈通暢，經絡通利。

2.3 柔肝以解郁安神臨床治療慢性前列腺炎精神心理異常應以柔肝養血為主，輔以疏肝理氣，體用同治，剛柔并濟，使肝體得柔，肝氣得舒，氣血調和，則情志舒暢。正如《臨證指南醫案》[22]云：“《內經》以五志過極皆火，但非六氣外來。芩、連之屬不能制伏，固當柔緩以濡之……”芍藥甘草湯可柔肝養血以安神定魂、理氣解郁。現代藥理研究[23-24]表明，白芍中的芍藥苷可通過激動腺苷A1 型受體作用于中樞神經系統，發揮抗焦慮、鎮靜安神、抗抑郁和抗癲癇作用。臨證用藥還需配伍酸棗仁、龍眼肉、蓮子等滋陰補血，養心安神；配伍佛手、綠萼梅等芳香清淡之品疏肝理氣解郁，而無劫耗肝陰之弊。柴胡、香附等辛味甚烈之品，雖疏肝行氣之功專，然有耗傷肝陰之嫌，肝陰血不足者應慎用。

2.4 柔肝以育陰利水調生殖濕熱下注是慢性前列腺炎臨床常見的中醫證候[25]，臨床治療多用黃柏、瞿麥、萹蓄等苦寒之品清熱利濕。濕性重濁黏滯，致病多纏綿難愈，反復發作，病程較長。《溫病條辨》[26]云：“濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼則退，故難速已。”濕熱日久易耗傷陰血，加之多用清熱利濕之品，陰傷更甚，因此臨床上慢性前列腺炎多見濕熱兼夾陰虛之證候。陰血虧虛，津液受損，小便化生不足；肝體失養，筋失濡潤，舒縮失常，疏泄失司，水道不暢，膀胱氣化失司，皆令小便不利，邪無出路，濕熱難化。此時臨床治療可采用柔肝養血、育陰利水法為主。陰血得補，肝體得養，疏泄有度，小便化生之源充足，三焦、膀胱氣化正常，則小便得利，濕熱從下消散。同時輔以清熱利濕、健脾利水等治法，虛實同治，肝脾同調，扶正祛邪。用藥可選白芍斂陰生津，柔肝養血，育陰利水。張錫純[27]認為白芍“能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利者之要藥。”同時需配伍石斛、沙參、麥冬等清潤之品，滋而不膩，助白芍育陰利水；配伍車前子、澤瀉、薏苡仁等甘寒之品兼顧陰分，滲濕除熱；配伍黃芪、茯苓、白術等益氣健脾，利水滲濕。

對于伴有性功能障礙的慢性前列腺炎患者，臨床治療也應重視柔肝養血，方選芍藥甘草湯配伍疏肝解郁之品，體用同治，使肝體陰血得充，肝氣條達，氣血和調，則性功能正常。臨證加減，若病損及腎，腎陰虧虛，可配伍熟地黃、山茱萸肉、菟絲子等滋補肝腎；若陰損及陽，腎陰陽俱虛，可在滋補腎陰基礎上配伍淫羊藿、巴戟天等以溫補腎陽，陰陽同調。

3 病案舉隅

患者劉某，男，30 歲，2021 年12 月3 日初診。主訴：反復會陰部疼痛伴尿頻、尿急5 個月余。患者就診時癥見：神清，精神緊張焦慮；自訴會陰部疼痛不適，伴有尿頻、尿急，無尿痛、尿線中斷、肉眼血尿等，尿道口無分泌物；平素工作壓力大，煩躁易怒，胃納可，失眠多夢，大便正常；舌暗紅，苔薄白，脈弦細。前列腺液常規檢查結果示：白細胞（++），前列腺液細菌培養（-）；前列腺彩超、尿常規及細菌培養未見異常。

西醫診斷：慢性前列腺炎；中醫診斷：精濁。治法：柔肝養陰，行氣活血；方藥：加味芍藥甘草湯。具體處方：白芍20 g，炙甘草15 g，熟地黃15 g，酸棗仁15 g，龍眼肉15 g，佛手10 g，綠萼梅10 g，雞血藤10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，薏苡仁10 g，車前子10 g。共14 劑，每日1 劑，用水煎取藥汁約400 mL，分兩次于早晚飯后溫服。囑患者清淡飲食，適當鍛煉，調暢情志，避免久坐。

2021 年12 月17 日二診。患者訴疼痛及排尿癥狀較前明顯緩解，精神狀態較前好轉，夜眠較前改善，胃納一般，大便溏稀。用藥以前方去熟地黃，加白術15 g、茯苓15 g，繼服10劑。每日1劑，煎服法同前。

2021 年12 月27 日三診。患者自述癥狀基本消失，囑患者加強身體鍛煉，保持心情舒暢。隨訪3 個月，未見復發。

按：患者平素工作壓力大，情志不遂，致氣機郁滯，郁而化火，耗傷肝陰、肝血而發為此病。肝陰血不足，經脈失養，不榮則痛，加之氣機郁滯，血行不暢，則出現會陰部反復疼痛不適；肝陰血不足，陰不制陽，肝陽偏亢，虛風內動，可致尿道括約肌、逼尿肌、盆底肌等拘急痙攣，出現尿頻、尿急癥狀；肝陰血不足，母病及子，心神失養，可出現失眠多夢。結合患者舌暗紅，苔薄白，脈弦細，辨證為肝陰血虧虛、氣滯血瘀。治以柔肝養陰、行氣活血之法，方選加味芍藥甘草湯。方中白芍酸寒，入肝經、脾經，滋陰養血，柔肝止痛，為君藥；甘草補中益氣，且能助白芍緩急止痛，熟地黃滋陰養血，酸棗仁、龍眼補血斂陰，養心安神，共為臣藥；佐以佛手、綠萼梅芳香清淡之品疏肝理氣解郁，而無劫耗陰液之弊，雞血藤補血活血，川芎、牡丹皮行氣化瘀，使新血得生，瘀血得去；嶺南地區多濕多熱，以薏苡仁、車前子利水滲濕瀉熱，為使藥。二診時患者疼痛及排尿癥狀較前明顯緩解，但胃納一般，大便溏稀，考慮補陰養血等滋膩之品應用較多，有礙脾胃運化，遂于前方基礎上去熟地黃，加白術、茯苓健脾和胃。諸藥合用，使肝之氣血陰陽協調，則病癥緩解。

4 小結

本文總結了邱云橋教授采用柔肝法治療慢性前列腺炎的臨床經驗，以期拓展該病的中醫辨證思路及治法。其中醫臨證注重整體審查，在辨證基礎上運用“柔肝”法的同時，還應輔以清熱、利濕、理氣、活血、健脾、補腎等法，隨癥加減，靈活應用，提高臨床療效。此外，還可根據患者個體情況，采用針灸、中藥外治、物理治療、心理疏導等方法，切實減輕患者病痛，提高患者的生活質量。