逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年多發(fā)腎結(jié)石的臨床價(jià)值

伏偉

腎結(jié)石在臨床泌尿外科中屬于常見(jiàn)的高發(fā)性疾病之一, 患者多伴有不斷蔓延、擴(kuò)展的腰腹部顯著性疼痛表現(xiàn), 特別是老年多發(fā)腎結(jié)石患者苦不堪言,如無(wú)及時(shí)、有效的治療措施, 可能產(chǎn)生腎臟不可逆損傷［1,2］。雖然近些年臨床診療方式不斷發(fā)展與創(chuàng)新, 但老年多發(fā)腎結(jié)石仍然是腎臟發(fā)病的重點(diǎn)、難點(diǎn)疾病,治療手段較多［3,4］。逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)均為臨床常見(jiàn)治療老年多發(fā)腎結(jié)石疾病的措施, 最新研究報(bào)道中提出, 逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有微創(chuàng)性特點(diǎn), 所帶來(lái)的損傷更低, 相比傳統(tǒng)手術(shù), 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低［5,6］。基于此, 本文對(duì)本院2020 年7 月～2022 年6 月收治的老年多發(fā)腎結(jié)石患者58 例分組實(shí)施單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療措施, 主要就其臨床價(jià)值進(jìn)行研究分析, 現(xiàn)作如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年7 月～2022 年6 月收治的老年多發(fā)腎結(jié)石患者58 例進(jìn)行研究, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研討組, 每組29 例。參照組男17 例, 女12 例；年齡61～84 歲, 平均年齡(72.12±10.31)歲；結(jié)石直徑最小18 mm, 最大57 mm, 平均結(jié)石直徑(33.78±7.74)mm；雙腎結(jié)石患者6 例, 輸尿管上段多發(fā)性結(jié)石患者10 例, 腎盞、腎盂多發(fā)性結(jié)石患者13 例；體質(zhì)量指數(shù)14～36 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)(25.24±5.43)kg/m2。研討組男18 例, 女11 例；年齡62～85 歲, 平均年齡(72.54±10.27)歲；結(jié)石直徑最小17 mm, 最大59 mm, 平均結(jié)石直徑(33.96±8.35)mm；雙腎結(jié)石患者7 例, 輸尿管上段多發(fā)性結(jié)石患者11 例,腎盞、腎盂多發(fā)性結(jié)石患者11 例；體質(zhì)量指數(shù)13～37 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)(25.35±5.54)kg/m2。兩組患者性別、年齡、病灶位置、結(jié)石直徑、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

性別組別 例數(shù) 平均年齡(歲) 平均結(jié)石直徑(mm)病灶位置 平均體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)腎盞、腎盂多發(fā)性結(jié)石參照組 29 17 12 72.12±10.31 33.78±7.74 6 10 13 25.24±5.43研討組 29 18 11 72.54±10.27 33.96±8.35 7 11 11 25.35±5.54 χ2/t 0.0720 0.1554 0.0851 0.2912 0.0764 P 0.7884 0.8770 0.9325 0.8645 0.9394男 女 雙腎結(jié)石 輸尿管上段多發(fā)性結(jié)石

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①與我國(guó)2014 年出版的《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》中對(duì)多發(fā)腎結(jié)石疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)完全符合；②年齡＞60 歲；③經(jīng)檢測(cè), 患者心臟、肝臟功能基本正常；④經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)進(jìn)一步確診為多發(fā)腎結(jié)石；⑤符合手術(shù)相關(guān)指征；⑥患者及其親屬在研究工作開展前, 已詳細(xì)了解研究相關(guān)事項(xiàng)及所需配合事項(xiàng), 并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重尿路感染表現(xiàn)、輸尿管連接部位狹窄及腎功能不全的患者；②具有手術(shù)禁忌證的患者；③近期長(zhǎng)時(shí)間服用對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響藥物的患者；④伴有凝血功能、免疫功能、呼吸功能嚴(yán)重障礙表現(xiàn)的患者；⑤難以耐受手術(shù)治療的患者；⑥合并精神類疾病表現(xiàn)的患者。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 術(shù)前為兩組患者預(yù)防性使用抗生素,均采用全身麻醉后截石位。

參照組患者行單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。首先截石位手術(shù)側(cè)置入5F 輸尿管支架管, 留置導(dǎo)尿管后并妥善固定；改俯臥位后, 于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行中下盞穿刺,兩部擴(kuò)張法將經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張至24F, 置入24F 經(jīng)皮腎鏡鞘, 將18.6F 腎鏡運(yùn)用4 代瑞士EMS 超聲碎石清石系統(tǒng)操作, 并將碎石吸出。

研討組患者采用逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療。首先采用硬輸尿管鏡對(duì)患側(cè)輸尿管進(jìn)行檢查, 置入導(dǎo)絲后再沿其置入12～14Fr 軟輸尿管鏡鞘, 將頭端放置于輸尿管近端, 留置尿管讓其與軟鏡鞘一同固定, 幫助患者改成俯臥體位, 再墊高其腹部, 將軟輸尿管鏡鞘向上彎曲, 然后固定于患側(cè)的臀部位置。于超聲引導(dǎo)下為患者穿刺中下盞, 注意穿刺的方向, 保持與主體結(jié)石、盞頸方向同向同軸, 兩部擴(kuò)張法將經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張至24F, 置入24F 經(jīng)皮腎鏡鞘,將18.6F 腎鏡運(yùn)用4 代瑞士EMS 超聲碎石清石系統(tǒng)操作, 并將碎石吸出, 配合軟輸尿管鏡經(jīng)之前置入的腎鏡難以到達(dá)的腎盞結(jié)石粉碎, 并移至腎盂, 以超聲吸引取出殘石。

手術(shù)完成后, 對(duì)兩組患者的尿色、生命體征情況仔細(xì)觀察, 同時(shí)進(jìn)行常規(guī)抗生素治療, 并使用3～5 d 的止血藥物。手術(shù)完成后3 d 左右將腎造瘺管拔除, 并于手術(shù)完成后4 d 左右將尿管拔除, 提示患者手術(shù)后30 d于醫(yī)院門診將輸尿管內(nèi)雙J 管拔除。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

1.4.2 結(jié)石清除效果 將結(jié)石清除效果分為顯效、有效、無(wú)效3 個(gè)層級(jí), 顯效：經(jīng)過(guò)手術(shù), 觀察患者尿路內(nèi)無(wú)高密度陰影；有效：經(jīng)過(guò)手術(shù), 觀察患者尿路內(nèi)可見(jiàn)≤3 mm 的高密度陰影；無(wú)效：經(jīng)過(guò)手術(shù), 觀察患者尿路內(nèi)可見(jiàn)直徑＞3 mm 的高密度陰影。總有效率=顯效率+有效率。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況, 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為發(fā)熱與貧血。其中貧血指女性患者血紅蛋白含量＜110 g/L, 男性患者血紅蛋白含量＜120 g/L；發(fā)熱指測(cè)量患者腋溫在37℃及以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研討組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組, 術(shù)中出血量少于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者結(jié)石清除效果比較 研討組患者結(jié)石清除總有效率96.55%高于參照組的68.97%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研討組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.34%明顯低于參照組的37.93%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與參照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 住院時(shí)間(d)研討組 29 47.83±10.31a 72.13±11.59a 7.30±1.82a參照組 29 79.06±11.97 127.94±16.84 10.11±2.49 t 10.6456 14.7017 4.9063 P 0.0000 0.0000 0.0000

表3 兩組患者結(jié)石清除效果比較［n(%)］

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

腎結(jié)石的病灶部位集中于腎盂、腎盞、腎盂與輸尿管的連接處等。研究指出, 腎結(jié)石的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜, 其與遺傳、飲食習(xí)慣、環(huán)境、代謝等多種因素密切相關(guān)［7,8］。老年多發(fā)腎結(jié)石的發(fā)病率逐年上升, 多由于前列腺增生、下尿路感染引發(fā)輸尿管遠(yuǎn)端狹窄或梗阻, 使手術(shù)治療的難度與風(fēng)險(xiǎn)加大［9,10］。本文使用逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年多發(fā)腎結(jié)石可謂優(yōu)勢(shì)明顯［11,12］。近年來(lái), 軟輸尿管鏡的直徑更趨細(xì)小, 具備更優(yōu)的屈曲與操控性能,單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療本身具有術(shù)中灌注壓低的特點(diǎn), 且碎石與取石均可迅速完成, 有利于腎結(jié)石的治療療效提升［13,14］。然而手術(shù)過(guò)程中往往會(huì)受到硬鏡的限制, 對(duì)通道軸線角度大的腎盞結(jié)石難以有效處理, 且由于扭矩過(guò)大而增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)［15,16］。使用逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年多發(fā)腎結(jié)石, 能夠最大限度地降低軟輸尿管鏡治療剩余結(jié)石的屈曲角度, 大大提升了結(jié)石清除率［17,18］。鑒于老年患者由于前列腺增生、下尿路感染引發(fā)輸尿管遠(yuǎn)端狹窄或梗阻這一特點(diǎn), 軟輸尿管鏡鞘置入輸尿管近端難以完成, 因此在擴(kuò)張后運(yùn)用24Fr 腎鏡外鞘置入, 同時(shí)采用4 代瑞士EMS 超聲碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行操作, 配合軟輸尿管鏡經(jīng)之前置入的外鞘粉碎腎鏡難以到達(dá)的腎盞結(jié)石粉碎, 并移至腎盂, 最后經(jīng)腎鏡通道將碎石取出［19,20］。此種手術(shù)方式不僅能夠降低多通道影響腎臟功能, 還可減少輸尿管軟鏡碎石術(shù)碎石的時(shí)間與頻率, 適用于合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病的患者, 治療安全性與有效性得以體現(xiàn)。

研究結(jié)果指出, 研討組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組, 術(shù)中出血量少于參照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研討組患者結(jié)石清除總有效率高于參照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研討組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于參照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年多發(fā)腎結(jié)石的臨床價(jià)值極高,相比單通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療, 可獲得更優(yōu)的結(jié)石清除率, 安全性更高, 更具推廣意義。