胺碘酮聯合倍他樂克治療肥厚性心肌病伴惡性心律失常的療效探討

王翠霞 李升

肥厚性心肌病是臨床常見心血管疾病, 和基因突變等因素有關。肥厚性心肌病隨著病情持續進展, 患者多伴有頭暈、肢體乏力和呼吸困難等癥狀, 嚴重時還會引起心源性猝死, 特別是合并發作惡性心律失常患者中, 作為難治性心律失常疾病, 是因不對稱心室壁肥厚導致的心室間隔、內腔大小不均, 誘發心肌形態改變, 降低心肌功能, 極大程度增加心源性猝死風險,危及患者生命［1］。胺碘酮、倍他樂克均是治療心律失常的常見藥物, 其中倍他樂克是通過與心肌細胞異位起搏點處β1腎上腺素受體結合, 抵抗β1受體活性,對抗心律失常, 但單獨用藥效果較差。而胺碘酮既可抵抗心律失常, 還可延長動作電位及負極時間, 改善折返激動, 成為肥厚性心肌病合并惡性心律失常的首選藥［2］。本文抽取2020 年4 月～2021 年7 月本院收治的42 例肥厚性心肌病伴惡性心律失?；颊咦鳛檠芯繉ο? 探討胺碘酮聯合倍他樂克的治療效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院2020 年4 月～2021 年7 月收治的肥厚性心肌病伴惡性心律失?；颊?2 例, 以隨機數字表法分為單藥組和聯合組, 各21 例。單藥組男11 例、女10 例；年齡34～69 歲, 平均年齡(47.7±9.8)歲；平均病程(1.0±0.4)年。聯合組男12 例、女9 例；年齡36～66 歲, 平均年齡(48.3±9.7)歲；平均病程(0.9±0.6)年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準, 簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均滿足《心肌病診斷及治療建議》中“肥厚性心肌病”、《室性心律失常中國專家共識》中“惡性室性心律失?！毕嚓P指征［3］；依據24 h 動態心電圖檢查結果、勞恩室性早搏分級法3 級以上聯合確診為惡性心律失常；心臟影像學檢查可見左心室心肌單節段/多節段室壁厚＞15 mm；合并心律失常、呼吸困難等癥狀。排除標準：心房顫動和精神病癥者、本藥過敏者。

1.3 方法 單藥組僅采用倍他樂克［阿斯特拉(無錫)制藥有限公司, 國藥準字H10910075］治療, 口服給藥, 劑量為50 mg/次, 2 次/d。聯合組采用胺碘酮［賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司, 國藥準字H19993254］聯合倍他樂克治療, 倍他樂克用法用量與單藥組相同；胺碘酮口服用藥, 劑量為0.2 g/次, 3 次/d,給藥1周后若無任何異常維持原劑量, 但縮減至2次/d。兩組均持續治療1 個月。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 臨床療效 療效判定標準：若早搏次數減少＞70%, 心電圖顯示正常為顯效；若早搏次數減少50%～70%, 心電圖顯示好轉為有效；若早搏次數減少＜50%, 心電圖顯示未見改變為無效?？傆行?顯效率+有效率［4］。

1.4.2 心律失常發作情況 借助24 h 動態心電圖評估患者心律失常發作情況, 包含室性期前收縮、短陣室性心動過速發作次數。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 聯合組治療總有效率95.24%高于單藥組的71.43%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組心律失常發作情況比較 聯合組室性期前收縮發作次數、短陣室性心動過速發作次數均少于單藥組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組心律失常發作情況比較( ±s)

表2 兩組心律失常發作情況比較( ±s)

注：與單藥組比較, aP＜0.05

組別 例數 室性期前收縮發作次數(次/24 h) 短陣室性心動過速發作次數(陣/24 h)單藥組 21 2879.84±447.37 4.49±1.69聯合組 21 2257.11±498.13a 1.29±0.56a t 4.2622 8.2366 P 0.0001 0.0000

3 討論

肥厚性心肌病是常染色體顯性遺傳性心肌病, 常見心肌肥厚、室間隔不對稱性肥厚等癥, 隨病情逐步進展會阻礙心肌供血, 影響正常心肌細胞排列, 誘發心律失常, 這不僅會增加患者風險事件發生率, 還會面臨心源性猝死［5］。即一旦確診為肥厚性心肌病合并心律失常, 應立即采取治療措施, 若不能有效控制室性心律失常, 會使病情持續進展引發血流動力學紊亂, 面臨心源性猝死風險(0.1%～1.0%)［6］。

肥厚性心肌病伴惡性心律失常患者多見以下癥狀及體征［7-10］：①氣短和呼吸困難：乏力、氣短等癥狀均會影響機體活動能力, 使之出現輕度活動受限, 少部分患者休息時也伴有氣短癥狀, 這與心臟舒張功能障礙引起的心肌遲張期延長、順應性下降、室壁張力增加及心肌缺血等因素有關；②胸痛：是肥厚性心肌病患者常見癥狀, 多在勞累后出現, 但休息時減輕, 少部分患者于休息和睡眠等時段呈持續性疼痛, 疑似與心肌缺血存在關系, 特別是冠狀動脈管腔狹窄患者, 會出現心排出量少、耗氧量增加等情況；③心悸：患者自感心律不齊或早搏, 均是常見現象, 若出現心率過快/過慢、出冷汗、頭暈等現象, 應立即就醫。有研究表明,肥厚性心肌病會引起心臟自主神經功能紊亂；④頭暈和短暫性意識喪失：多見于運動后心悸發作, 與心室腔梗阻減少心排血量有關, 致使血壓水平驟降, 少部分患者也與植物神經功能紊亂有關, 如外周血管擴張引起的低血壓、迷走神經張力增加導致心動過速［11-13］。

肥厚性心肌病伴室性心動過速(室速)會增加患者死亡率, 治療心律失常的藥物包括：①β-受體阻滯劑：普萘洛爾(商品名：心得安)是典型藥物, 也是肥厚性心肌病伴呼吸困難、心絞痛等群體的首選藥,單日劑量280 mg 對室性心律失常無效, 對室上性心律失常作用輕微；單日劑量提高到460 mg 才能對抗心律失常；②鈣拮抗劑：該藥可增強心臟舒縮功能, 糾正血流動力學指標紊亂, 如維拉帕米(又名異搏停), 雖是原發病首選藥, 但難以對抗合并心律失常。有學者將43 例患者進行3.5 年隨訪調查, 僅1 例患者因服用異搏停3 周改為胺碘酮后猝死。有學者認為對昏厥患者是以心肌切開/切除等治療, 可降低昏厥次數, 但手術難以治療室性心律失常, 致使該方案難以推廣；③抗心律失常藥：若采取奎尼丁、美西律(又名慢心律)及雙異丙吡胺等藥物獨立對抗室性心律失常難以起到明顯效果, 只有聯合大劑量心得安方可抑制心律失常, 但卻難以對抗室速。

有學者研究發現, 肥厚性心肌病由于充血性心力衰竭、心室異常等原因增加心律失常的發病率。目前手術治療雖可切除多余肥厚組織, 但也會增加心律失常發病率, 誘發心臟驟停, 而室間隔消融術會帶來重復治療風險, 增加醫療負擔, 故臨床傾向于藥物保守治療［14］。酒石酸美托洛爾是倍他樂克主要成分, 既可抑制交感神經系統活性, 減緩心率, 預防室性早搏, 臨床療效雖與藥物劑量呈正相關, 但極易引起血壓驟降和支氣管痙攣等不良反應［15］。同時, 倍他樂克既可抑制心肌細胞增生、過度氧化等狀況, 還可改變心室肌肥厚、心肌細胞凋亡和心肌重構等問題, 起到治療病因的效果。胺碘酮是高效性廣譜性抗心律失常藥, 可對α 受體、β 受體予以非競爭性阻滯, 改善心肌細胞功能, 對心臟收縮無影響, 但長期用藥會損傷胃腸和肝臟功能［16］。胺碘酮與倍他樂克聯合用藥下可增強藥效, 改善心律失常, 降低藥物不良反應［17］。胺碘酮藥代動力為減緩轉運速度, 增強親和力, 但由于個體差異導致其利用度存在差異。單劑量口服給藥, 7 h 左右可達到血藥峰值, 但應實時測量血藥濃度、肝腎功能和心電圖、甲狀腺功能等指標變化, 杜絕不良反應。此外, 給藥時若心電圖檢查可見QT 間期延長且＞0.48 s患者, 應暫停給藥［18］。胺碘酮藥的根本特點是全方位保護心臟, 抵抗心絞痛、心肌缺血等狀況, 還可保護缺血性心肌細胞, 極少見藥物引起的心律失?，F象。但胺碘酮會引起交叉過敏反應, 若為碘過敏者也會引起本藥過敏, 該藥可經胎盤侵入胎兒體內, 且新生兒原藥和代謝物是母體血濃度25%, 孕婦群體用藥時需權衡利弊, 且代謝物還可從乳汁中分泌, 服藥期間禁止哺乳；若存在甲狀腺功能異常或既往病史、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等群體禁用；若存在竇性心動過緩、肝功能不全和Q-T 延長綜合征應慎用［19-21］。除此之外, 胺碘酮口服藥效吸收較緩, 生物利用率為50%,多是由肝臟代謝, 半衰期為14～28 d；靜脈注射5 min后起效, 藥效持續時間為20 min～4 h, 有效血藥濃度約1.0～2.5 μg/ml［22］。胺碘酮聯合倍他樂克給藥方案可在降低胺碘酮劑量的同時延長不應期, 增強機體治療和預后效果。

本研究結果顯示, 聯合組治療總有效率95.24%高于單藥組的71.43%, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。聯合組室性期前收縮發作次數、短陣室性心動過速發作次數均少于單藥組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。由此表明對肥厚性心肌病合并惡性心律失?；颊邞冒返馔摵媳端麡房酥委熜Ч黠@優于倍他樂克單獨用藥。

綜上所述, 肥厚性心肌病合并惡性心律失常應用倍他樂克聯合胺碘酮治療療效較佳, 值得推廣。