中醫藥治療經皮冠狀動脈介入術后再發心絞痛的研究進展

陳紅梅,俞 鵬,陳曉虎

近年來,隨著冠心病人數逐年遞增,經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為恢復血運重建的重要手段。臨床上應用廣泛,目前,PCI也是治療冠狀動脈閉塞或狹窄的主要治療方法[1-2]。2018年,我國冠心病介入總例數為915 256例,較2017年增加了25%,而2017年較2016年的增長率則為13%[3]。我國冠心病病人行PCI呈現快速增長態勢,但是隨著PCI的應用與發展,發現PCI雖能明顯改善局部冠狀動脈的血流灌注,但全身動脈血管的病理狀態仍在進展,術后局部血管再狹窄、支架內再狹窄的問題依然存在。目前,西醫對PCI術后病人常規治療給予抗血小板聚集、抗凝、調節血脂等[4],但PCI術后1年再發心絞痛的發生率仍高達50%[5]。冠狀動脈支架植入術后再發心絞痛(recurrence of angina pectoris)主要表現為心前區陣發性悶痛或壓榨樣疼痛、心慌胸悶、氣短乏力等,其發生主要是因為局部狹窄引發心肌缺血或缺氧而導致心絞痛的發生。目前,將這種PCI術后再發心絞痛統稱為不穩定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)[6]。中醫藥通過整體觀念和辨證論治,根據個體化差異,在臨床治療中審證求因,標本兼治,兼以扶正祛邪,有其獨到優勢,可有效避免心血管事件的發生。現將近年來中醫藥在PCI術后心絞痛治療領域的相關應用及研究進展綜述如下。

1 PCI術后再發心絞痛的病因病機

當前PCI術后再發心絞痛的病因病機在古代中醫文獻中雖無描述,但根據其所具備的臨床癥狀(疼痛的部位、性質、程度)特點,可將其歸納為“胸痹”“心痛”的范疇。《金匱要略》將本病的病機歸結為“陽微陰弦”。現代研究其病機區別于“陽微陰弦”。2014年《經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后胸痛中醫診療專家共識》[5]指出,PCI術后胸痛以本虛和標實為綱,本虛以氣血陰陽虧虛為主,標實以血瘀、痰阻、氣滯、寒凝為主。一項關于3 000例病人證候分布的流行病學研究發現,PCI術后再發心絞痛的病人氣虛血瘀證超過80%[7]。有研究顯示,虛、痰、瘀因素貫穿介入術后心絞痛發展始終[8]。目前,本病的病機學說有氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互阻、寒凝血瘀、毒邪致病等。

1.1 氣虛血瘀學說

冠心病病人以老年人為主,多患病日久,久病多虛,再行PCI術,手術過程中亦造成血絡的損傷,在一定程度上也加重了氣虛證[9]。陳可冀院士認為,PCI術屬于機械性、外源性損傷,術中會損傷血管內膜,形成瘀血而痹阻心脈。氣虛則帥血無力,血液運行不暢,壅塞脈道,則日久形成瘀滯,心脈痹阻。周亞濱認為,PCI術后的病人需要服用抗凝、調脂藥物,此類西藥類似于中醫的活血化瘀藥,活血日久必然傷氣,最終形成氣虛血瘀證[10]。即所謂:“元氣既虛,必不能達于血管,血虛無氣,必停留而瘀”。

1.2 氣滯血瘀學說

PCI術后心絞痛反復發作,病人對疾病產生過度緊張焦慮情緒。中醫學將這種異常心理狀態歸結為“郁證”,多由氣機升降不暢,肝氣郁滯所致。朱丹溪言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”。董耀榮教授從“肝”論治冠心病術后心絞痛,正是取肝主疏泄,調達氣機的功能,氣血暢通,心得濡養[11]。病人長期情志不遂是肝郁氣滯發病關鍵,在臨床上運用“雙心同調”“肝心同治”,即在治療冠心病心脈痹阻的同時疏肝理氣,來改善病人精神心理問題也取得一定療效[12]。

1.3 痰瘀互結學說

中醫有言“百病皆由痰作祟”,PCI術后再發心絞痛,痰邪亦為致病因素之一。冠心病介入術后,局部閉塞的血脈雖然復通,但痰濁、瘀血等病理產物卻未徹底清除,這些病理產物的蓄積,是疾病再發的關鍵因素,也是介入治療術后病情難以向愈的根本所在。有研究表明,痰、瘀因素與冠狀動脈硬化的發生密切相關[13]。痰為陰邪,可傷及心陽;其性重濁黏滯,可致氣機不暢;而痰瘀互結,壅塞脈道,終致心脈痹阻。金濤教授強調PCI術后再狹窄,應重視益氣扶正以固其本,祛瘀化痰逐其標,為PCI術后再狹窄的主要治則[14]。

1.4 寒凝血瘀學說

中醫認為心腎兩臟關系密切,心居清陽之位,而腎為陰陽之根,腎精可化生心血,心血可充養腎精,腎陽溫煦心陽,陰陽互補,交感互藏。而冠心病的病人多為年老之人,年老腎精漸衰,腎陽不能上溫心陽,則使心陽不振,水火不濟,營血運行失暢,而發為心痛如絞。李軍教授認為陽虛而致血瘀為PCI術后再發心絞痛的重要因素[15]。介入術后病人應立足整體觀念、五臟相關,謹察陰陽,標本兼治。有學者分析認為PCI術后再發心絞痛是由于“心腎不交”通路受阻而發病,并倡行“欲補心者需實腎”[16]。

1.5 毒邪致病學說

對于毒邪致病學說近年來研究較廣泛,毒邪常與熱、痰、瘀邪搏結致病,而表現遷延難愈的特點。鄒國輝等[17]認為,PCI術后炎癥反應類似于中醫“毒邪侵襲”概念,并研究證實,毒邪致病與炎癥反應密切相關,血管再狹窄過程中炎癥瀑布級聯反應相當于毒邪致病反應。

2 中醫藥治療現狀

目前,針對PCI術后心絞痛治療主要西藥聯合中醫辨證論治治療、名家經驗方治療、中藥注射劑、中成藥、針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等;中醫藥治療在改善癥狀同時注重調節病人情志、睡眠等因素。

2.1 辨證論治

2.1.1 益氣活血法

現代藥理研究證實,益氣活血類的中藥具有清除自由基、減輕炎癥反應、調節血脂、改善微循環等作用[18]。李文杰教授根據多年臨床經驗,運用益氣活血法療效明顯,組方上常用黃芪、黨參等,同時配合西藥,可明顯改善病人胸悶、胸痛的癥狀[19]。陳蕾等[20]在規范化治療基礎上給予益氣活血通絡方劑治療PCI術后再發心絞痛病人,發現治療后病人心絞痛發作次數減少,發作持續時間縮短,24 h心電圖缺血明顯改善,室性期前收縮次數減少,不良反應較少。朱曉偉[21]在常規西藥治療基礎上應用益氣活血類中藥治療PCI術后再發心絞痛病人,治療4周后發現,病人臨床癥狀明顯減輕,血脂及炎性因子水平降低。趙長波等[22]在西醫治療基礎上配合中醫補氣活血方——補陽還五湯治療介入術后再發胸痛,發現治療后病人臨床癥狀改善,運動耐量評分明顯增加,并能增加病人1～2代謝當量(METs),血脂水平[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]及炎癥指標[超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)]水平明顯降低。總之,對于氣虛血瘀病人,治療上應用益氣活血法,配合西藥,使君相安位,各司其職。

2.1.2 行氣活血法

氣行則血行,肝氣得舒,則血行得暢。楊德錢教授自擬舒郁活血湯,并根據臨床隨證加減,疏肝解郁同時顧護正氣,“正氣存內,邪不可干”,療效頗益[23]。董耀榮教授在治療PCI術后胸痛病人時,主張在疏肝理氣、養心安神的基礎上加入少量蟲類藥物加強活血通絡作用[11]。于麗華等[24]基于雙心治療理論,對242例伴有糖尿病的PCI術后病人應用行氣解郁湯治療,結果發現,行氣解郁湯可改善介入術后焦慮、抑郁、緊張情緒。徐伽勒等[25]研究發現,在西醫治療基礎上聯合血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型PCI術后心絞痛病人,發現治療后病人臨床癥狀、心肌供血明顯改善。總之,活血與行氣并舉,本虛與標實同治,往往可獲佳效。

2.1.3 痰瘀同調法

張明雪教授應用參芪瓜蔞半夏薤白湯、升陷湯及血府逐瘀湯組合化裁而來的經驗方,并隨證加減,可有效緩解PCI術后心絞痛癥狀[26]。秦俊嶺教授提出以“補腎開竅,化痰通絡”的思想,臨床運用昌遠湯,用藥平和,可以保護心肌損傷,改善心肌缺血后交感神經重構[27]。曹麗娟等[28]研究發現,在標準西藥治療基礎上給予桃紅溫膽湯,利濕泄濁,能明顯降低PCI術后(痰瘀互阻型)病人血漿黏稠度,改善心肌供血。林嘉文等[29]研究發現,在標準西藥基礎上使用化痰祛瘀法的中藥后,PCI術后再發胸痛病人腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、hs-CRP均明顯降低。周盼盼[30]研究發現,在常規西醫治療基礎上應用瓜蔞參白湯治療痰瘀互阻證型PCI術后心絞痛病人,在改善臨床癥狀的同時可降低TC、TG、LDL-C水平。總之,痰瘀互結證者當以活血化瘀、化痰通絡為原則,根據兼證之不同,酌用利濕泄濁之法。

2.1.4 溫通心腎法

高帥等[16]認為,PCI術后病人的治療需心腎通補并用,以達水火既濟、陰平陽秘之功。心陽虛證選用桂枝甘草湯、心陰虛證選用黃連阿膠湯、心腎俱病可選用二至丸加減治療,并注重氣機調節,效果良好,共奏溫通活血利水之功效。董耀榮教授擅長應用交泰丸,以奏水火互濟之功,通過延長病人睡眠時間,使大腦的興奮度降低,從而改善冠心病PCI術后病人的焦慮緊張情緒,來緩解臨床癥狀[11]。

2.1.5 其他治法

除了以上的治療法則,清熱化瘀解毒、息風通絡治法近年來研究也較多。研究發現,對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急診PCI術后病人,在標準西醫治療基礎上加用清熱化瘀方,能明顯減輕炎癥反應,改善心臟功能,并改善左室重構[31]。郭維琴教授認為,冠心病支架植入術后盡早使用清熱解毒的藥物,并發現清熱涼血、解毒化瘀藥能有效延緩動脈粥樣硬化進程,不同程度地影響血管平滑肌細胞的生長[32]。息風通絡法,包括蟲類藥物蜈蚣、僵蠶、水蛭的應用。王顯教授提出“絡風內動”病機理論,并指出刺蒺藜、川芎、天麻等屬于“風藥”范疇,具有減輕炎癥反應的作用[33]。于長生等[34]采用搜風祛痰、活血化瘀法,化裁而成穩斑湯,聯合體外反搏術治療PCI術后心絞痛,結果發現,穩斑湯能降低冠心病PCI術后心絞痛病人血清內皮素-1(ET-1)含量,同時提高一氧化氮(NO)的合成與分泌,從而改善血管內皮功能,并促進側支循環。

2.2 名家經驗方

中醫名家通過臨床積累,在辨證論治的基礎上衷中參西,加減化裁,在臨床應用上效果頗佳。程曉昱教授運用“有諸內,必形于外”的整體觀念,審證求因,根據PCI術后心絞痛病人舌苔、脈象特點,擬得胸痹湯,并隨癥加減,可明顯減輕病人臨床癥狀[35]。劉如秀教授傳承前賢“從腎論治”冠心病的學術思想,認為胸痹本虛以腎元匱乏為主,標實以血瘀、痰飲為主,根據多年臨床經驗,加減化裁滋腎活血方,對PCI術后再發心絞痛的效果亦佳,臨床癥狀減輕同時改善脂質代謝,并降低血清炎性因子水平[36]。楊國華教授在總結前賢臨床經驗,謹守病機,加減化裁四參護心湯,調氣和血同時顧護脾胃,可提高PCI術后心絞痛病人生活質量,并降低炎性指標水平,療效優越[37]。馬曉昌教授治療PCI術后再發心絞痛的治療經驗頗豐,在臨床上運用瓜蔞薤白半夏湯加減,具有通陽散結、祛痰寬胸之功效,方中加入少量活血化瘀的藥物,并根據病人舌苔、脈象加入補氣、滋陰、散寒、清熱的藥物,改善臨床癥狀同時具有抑制炎癥反應,降低血清TNF-α、IL-6水平,并抑制細胞間黏附分子-1(ICAM-1)和血管細胞間黏附分子-1(VCAM-1)的表達[38]。趙鳳林教授據多年臨床心得,擬得參芪柴芍枳附湯,益氣固本同時活血扶正,獲益頗多[39]。樊瑞紅教授治療臨床頑固性PCI術后再發心絞痛的經驗頗豐,自擬定痛救心湯,強調“陽氣”為生命之根本,方中細辛、高良姜、蓽茇,以溫陽助氣推動血液運行,臨床癥狀改善同時,心電圖缺血導聯也較治療前改善[40]。顏德馨教授深得溫陽之精髓,擬得顏氏溫陽活血方,方中輔以少量附子,為“少火生氣”之意。并在臨床中發現,即使介入術后病人未表現出陽虛血瘀的癥狀,處方中加入肉桂、桂枝等少量溫陽藥,亦可明顯改善臨床癥狀[41]。

2.3 中藥注射劑

有研究證實,部分中藥注射液可以改善介入術后冠狀動脈血管內皮功能,減輕微循環損傷[42]。李建朝等[43]通過研究發現,大株紅景天注射液對不穩定型心絞痛的發作頻率及機體的炎癥反應均有降低作用。孫亞萍等[44]在常規西藥治療中加入谷紅注射液治療PCI術后心絞痛病人,可降低內皮素-1水平,升高NO水平和血管內皮依賴性舒張功能,從而保護血管內皮。

2.4 中成藥制劑

中成藥具有服用方便,攜帶方便,在臨床應用廣泛。高魯[45]對于PCI術后再發穩定型心絞痛且辨證屬于氣虛血瘀型的72例受試者給予參七冠心方,研究發現,參七冠心方可改善病人中醫證候積分、冠心病心絞痛中醫療效積分、硝酸甘油停減率、TC、TG、血小板計數,療效均優于常規西醫治療,且安全性良好。張織雯[46]對于PCI術后心絞痛病人應用冠心丹參滴丸治療,結果顯示,冠心丹參滴丸可以提高病人血管內皮生長因子及NO水平。彭廣操等[47]研究發現,常規西藥治療加用養心氏片可以降低冠心病PCI術后病人心絞痛發生率及白細胞介素-37、C-反應蛋白水平,升高血清脂聯素水平。

2.5 中醫外治法

近年來,中醫外治法作為輔助療法,亦取得良好效果,如針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等。《內經》曰:“心痹者,脈不通”。內關穴為心包經的絡穴,針刺內關,可以有效抑制鈣離子的通道、減少心肌細胞缺血損傷,并調節激素水平,改善心律失常[48]。張偉[49]選用內關、膏肓、腎俞等穴位進行溫針灸,能有效降低心腎陽虛型不穩定型心絞痛病人炎性因子水平,并抑制血栓形成。孫寒梅[50]針刺大鼠內關穴7 d,發現可改善大鼠心肌缺血性損傷。崔健昆等[51]對氣滯血瘀型不穩型心絞痛病人應用穴位貼敷后,發現其心絞痛發作頻率明顯降低,持續時間明顯縮短。陳慧玲[52]在傳統耳穴壓籽的基礎上添加薄荷油以延長有效刺激時間及增強刺激強度,結果表明,薄荷壓籽可明顯改善PCI術后氣滯血瘀病人的主要癥狀,減慢心率,提高心率變異性,對冠心病PCI術后心絞痛的病人有較好的療效。

3 小 結

綜上所述,PCI術后再發心絞痛基于中醫學整體觀念及辨證論治的特點,在治療中抑標治本,兼以扶正祛邪,具有療效明顯、副作用少等優勢。但同時仍有需要完善之處,各位醫家因個人習慣對證型命名各異,證型繁多,不能實施統一的治療對比;方劑整體仍處在臨床療效觀察,有效成分、藥理作用機制、不良反應等研究較少;希望在以后研究中進行方劑整體的有效成分、作用靶點及其對心肌細胞離子通道機制,神經、體液調節等多方面的基礎研究,開展更多大樣本、長周期的臨床試驗研究,推進PCI術后心絞痛的中醫藥治療向更加規范和成熟的方向發展。