不同入路微創椎間融合術治療腰椎滑脫癥的適應證和療效研究進展

鐘綿森，許偉，鐘遠鳴，劉順康，陸楷成

1 廣西中醫藥大學研究生院，南寧530023；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院脊柱骨傷科

腰椎滑脫癥是指由于某些原因導致上下椎體的相對移位，多發生在L4/5或L5/S1。根據病因和解剖學特點，腰椎滑脫癥可分為發育不良、峽部裂、退行性、創傷性和病理性5個主要類型。腰椎滑脫通常無癥狀，但峽部不連和相應的椎體滑脫極易導致致殘性腰椎疼痛。退行性腰椎滑脫最常見于老年人，常合并腰椎椎管狹窄，其癥狀與神經壓迫、節段性不穩定和脊柱失衡有關，通常表現為背痛、神經根痛和神經源性跛行［1］。目前保守治療仍是治療腰椎滑脫癥的一線治療方法，而對于進行性移位、頑固性疼痛、出現神經功能缺損、節段性不穩定或保守治療失敗的腰椎滑脫癥患者，應考慮積極手術治療［2］。腰椎滑脫癥的手術治療包括減壓、固定和融合三個關鍵步驟。研究表明，椎間融合術能夠恢復脊柱對線、間接減壓神經孔和提高融合率，提高臨床療效［3］。與傳統的開放腰椎融合術相比，微創椎間融合術可減少肌肉組織暴露，具有創傷小、對組織干擾小、術后疼痛輕、恢復快、感染率低等優點。根據手術入路不同，治療腰椎滑脫癥的微創椎間融合術可分為微創前路腰椎椎間融合術（MIS-ALIF）、微創后路腰椎椎間融合術（MIS-PLIF）、微創經椎間孔腰椎間融合術（MIS-TLIF）、微創側方腰椎椎間融合術（LLIF）、微創極外側腰椎椎間融合術（XLIF）、微創斜外側腰椎椎間融合術（OLIF）等。目前對于各種入路方式的手術適應證仍存在爭議。現將不同入路微創椎間融合術治療腰椎滑脫癥的適應證和療效研究進展綜述如下。

1 MIS-ALIF

1933年BURNS率先將腰椎前路間融合術（ALIF）應用于腰椎滑脫癥的臨床治療，作為后路的替代方案。然而早期由于手術技術復雜、器械不成熟等因素，前路手術存在諸多并發癥，包括血管損傷、逆行射精、腸梗阻、腹膜損傷、輸尿管損傷及神經損傷等［4］。近年來，隨著微創器械的不斷發展，ALIF逐漸發展為微創手術，主要有腹腔鏡和微創小切口兩種方式。與傳統ALIF相比，微創術式對組織損傷更小，能降低術后并發癥發生率、縮短住院時間和加速恢復。HSIEH等［5］采用MIS-ALIF治療23例多節段峽部滑脫患者，術后腰椎ODI評分和VAS均顯著改善，術后平均腰椎前凸度明顯改善，椎體融合優良。JESSE等［6］采用MIS-ALIF治療34例成年腰骶關節峽部滑脫患者，1年后COMI和ODI評分分別改善86.4%和80.0%，獲得滿意療效，表明MIS-ALIF是一種治療低度峽部滑脫安全有效的手術治療選擇。CAPRARIU等［7］回顧性分析了20例接受MIS-ALIF手術的退行性腰椎滑脫癥患者，分別于術前和術后1年、5年進行臨床和影像學評估，發現MISALIF在有效復位滑脫椎體的同時顯著增加了腰椎前凸，為融合提供了良好條件，是重建脊柱矢狀面平衡的有效手術入路。

MIS-ALIF可以促進腰椎融合，恢復腰椎前凸度，減少術后并發癥，加速康復，甚至重建脊柱矢狀面平衡，從而提高腰椎滑脫癥的臨床治療效果。但是由于該手術入路經過腹腔，容易引起血管損傷、腸梗阻、腹膜損傷等并發癥，并且由于操作復雜、手術時間長、學習曲線陡峭等因素的制約，導致該技術難以推廣。

2 MIS-PLIF

后路腰椎椎間融合術（PLIF）是經后路減壓后，對融合的椎間隙進行植骨，以達到椎體間融合的目的，是脊柱關節融合術的金標準。開放式PLIF牽拉椎旁肌會造成顯著損傷，手術創傷大，術后恢復慢，易遺留頑固性腰痛；而MIS-PLIF能夠減少手術期間的肌肉和韌帶損傷，保留正常結構，從而實現更高的術后恢復率和更好的生活質量。MIS-PLIF是通過管狀牽開器系統建立通道，結合小切口或經皮螺釘內固定，沿著先進手術工具和光學系統在顯微內窺鏡下進行減壓植骨融合的技術。GHAHREMAN等［8］對MIS-PLIF與開放式PLIF進行前瞻性研究，發現二者均可減輕腿部和背部疼痛，并在恢復椎間盤高度、實現滑脫椎體復位和重建脊柱穩定性方面具有相似效果，且MIS-PLIF術后恢復更快、住院時間更短。

經皮內鏡后路腰椎椎間融合術（PE-PLIF）是改良后的MIS-PLIF，通過切除小關節內側部分和同側椎板部分建立工作通道，是廣泛用于治療腰椎退行性疾病的單入口內窺鏡技術。HE等［9］比較PE-PLIF聯合單側椎板切開雙側減壓術（ULBD）與開放式PLIF的治療效果，發現兩組術后VAS和ODI評分均明顯改善，腰椎滑脫復位融合良好，椎間隙高度和椎管橫截面積均明顯恢復；與開放式PLIF相比，PEPLIF聯合ULBD術后背痛更輕、創傷性更小、術后恢復更快，但手術時間更長、手術操作更復雜。與開放性PLIF相比，PE-PLIF可以通過減少組織損傷和失血來促進術后恢復，這種微創技術更安全有效，在PE-PLIF期間可以成功進行ULBD，是腰椎滑脫癥安全可靠的治療方法。

MIS-PLIF能有效治療腰椎滑脫癥，減少開放性入路導致的損傷，降低術后疼痛；但不可忽視微創手術存在的普遍問題，即手術時間長、手術操作復雜、學習曲線陡峭。

3 MIS-TLIF

開放式經椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）是一種通過單一后外側入路進行椎間融合的手術，經過多年臨床實踐發現TLIF可以很好地實現椎間融合。近年來，MIS-TLIF已成為廣泛應用的腰椎融合術，治療腰椎滑脫癥等脊柱不穩定性疾病具有良好的有效性和安全性。CHAN等［10］通過前瞻性研究對比MIS-TLIF與開放式TLIF治療退行性腰椎滑脫癥的療效，結果顯示兩種術式對腰椎滑脫均有良好的臨床效果，隨訪60個月，兩種術式在改善ODI評分、背痛NRS評分、腿痛NRS評分及EQ-5D健康量表評分等方面效果相當。然而，多項臨床研究發現，與開放式TLIF相比，MIS-TLIF的臨床和影像學結局相似，但出血量明顯減少，輸血需求更少，術后背痛更輕，住院時間縮短，但手術時間明顯增加［11-13］。隨著微創技術的快速發展，機器人手術輔助系統日漸成熟，通過機器人輔助內鏡微創手術成為微創手術的發展趨勢。CUI等［14］對機器人輔助MIS-TLIF與開放式TLIF手術治療腰椎滑脫癥進行比較，機器人輔助MIS-TLIF組VAS、ODI評分明顯下降，手術效率和置釘準確率顯著提高，術中出血量、術后引流量、術后疼痛評分降低，患者術后恢復更快，椎旁肌萎縮更少。通過長期隨訪發現，MIS-TLIF治療腰椎滑脫癥的臨床和影像學效果良好［15-16］。

MIS-TLIF可以顯著提高椎弓根螺釘置入的準確性，減少手術創傷，促進術后快速恢復，并且機器人輔助下進行MIS-TLIF追求精準定位置入螺釘成為該術式發展的重要方向，然而這種技術同樣需要陡峭而漫長的學習曲線。

4 XLIF

XLIF是通過腹膜后脂肪和腰大肌間隙進行的微創手術，用于治療脊柱疾病導致的長期背痛或腿痛，具有切口較小、保留前后縱韌帶、失血量較低、手術時間較短以及避免ALIF、TLIF和PLIF入路中損傷血管和內臟等優勢，近年來成為治療腰椎疾病的重要手術方式［17］。KONO等［18］報道，XLIF通過松解韌帶間接減壓神經元并改善椎間穩定性治療腰椎滑脫癥，不需要直接介入神經組織或硬膜外靜脈叢，從而減少了術中失血量，并且可以通過放置融合器矯正椎間盤高度，改善脊柱矢狀面平衡。對于低位腰椎滑脫癥，由于受到解剖位置的局限，應充分考慮內固定器械的入路角度、椎間盤間隙的入路和安全區的可達性，特別注意L5/S1融合是XLIF的手術相對禁忌證，因此不推薦XLIF作為低位節段的常規手術選擇［19］。盡管與其他前路手術相比，XLIF降低了血管、內臟損傷的概率，但存在入路相關腹股溝和大腿前部疼痛、大腿麻木或感覺異常、髖屈肌無力和腰叢神經根損傷的風險。有學者認為，在實時神經監測下進行XLIF，可以安全有效地治療腰椎滑脫癥，患者術后的臨床和影像學表現得到明顯改善［20］。

XLIF治療腰椎滑脫癥具有失血量更少、恢復脊柱矢狀面平衡等優點，但由于一過性神經叢病變的發生率較高，并且對于手術位置要求嚴格，不適用于L5/S1等低位腰椎滑脫癥，因此對手術人員的手術技術要求更高，需要更精確的術前計劃。

5 LLIF

LLIF使用內窺鏡通過腹膜后入路進行前側路椎間減壓融合，是神經間接減壓的手術方法，并通過恢復椎間盤高度和分離韌帶治療退行性椎間盤疾病。與傳統ALIF相比，LLIF能夠避免暴露腹腔臟器、大血管和交感神經叢，但由于刺激腰肌或生殖肌神經，常導致大腿前部疼痛和麻木。WANG等［21］報道，骨性側隱窩狹窄是導致LLIF間接減壓失敗的重要因素。與PLIF相比，LLIF可以最大限度地減少神經根、硬腦膜和神經周圍纖維化損傷，但存在神經和椎體終板并發癥的可能性。國內相關共識指出，LLIF的適應證包括腰椎間盤突出癥、Ⅰ級和Ⅱ級腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、成人退行性脊柱側凸、翻修手術和相鄰節段退行性變，禁忌證包括重度腹膜后疾病或手術史、先天性腰椎管狹窄、重度腰椎管狹窄、Ⅲ級和Ⅳ級腰椎滑脫癥、小關節紊亂和重度退行性小關節病變［22］。MCGOWAN等［23］研究認為，LLIF允許放置較大的椎間體而不會破壞后部軟組織，能夠為恢復椎間盤高度、間接減壓神經和矯正整體脊柱對線提供更好的條件，避免二次手術，是治療腰椎滑脫癥的一種可靠的融合手術入路。DORIA等［24］對23例單節段腰椎不穩或椎間盤退變患者行LLIF治療，通過對比術前和術后2年隨訪發現，患者VAS較術前明顯降低，ODI評分較術前顯著改善，患者腰椎融合良好，未見嚴重并發癥，獲得滿意的臨床及影像學結果。

盡管LLIF存在術后神經行為失能、大腿前部麻木、大血管意外損傷等問題，但隨著技術的不斷發展，脊柱微創手術的適應證將進一步擴大，LLIF有望成為治療腰椎滑脫癥和其他腰椎病變的一種穩健的融合手術入路。

6 OLIF

OLIF在2012年首次被提出，是實現間接減壓并保持后柱結構完整性的重要手術方式。該術式通過主動脈和腰大肌之間的間隙進入腰椎間盤，是一種介于ALIF和LLIF之間斜行進入椎間的入路，能夠較好地恢復椎間高度，具有手術時間短、術中出血量少等優點。SATO等［25］對20例退變性腰椎滑脫癥患者行OLIF，結果顯示，與術前相比，術后椎管橫徑、矢狀徑及椎管面積增加，椎間盤高度升高，雙側椎間孔直徑均增寬，上椎體滑移率減少，腰腿部疼痛及下肢麻木明顯減輕。這表明手術矯正減輕了壓迫，拉伸黃韌帶使椎管減壓，因此不進行椎板切除的OLIF對伴有背部和腿部癥狀的腰椎滑脫癥治療有效。SHENG等［26］回顧性分析了OLIF患者和MIS-TLIF患者的臨床和手術特征及結局，發現兩種手術相關的臨床結果相似，但微創OLIF的手術時間和住院時間更短，失血量更少。

OLIF和微創TLIF正在成為腰椎滑脫癥的主流手術。HUNG等［27］通過對比發現，OLIF與微創TLIF治療腰椎滑脫癥均提供了最佳臨床結局，且OLIF術后的ODI評分和背痛VAS改善更顯著，失血量更少，手術時間更短，節段性脊柱前凸和冠狀面平衡改善更明顯。這表明OLIF的間接減壓是腰椎滑脫癥手術治療的更佳選擇。但是OLIF具有腹膜后間隙的過度操作，可能導致腹部腸梗阻；同時腰肌意外創傷或過度牽開可能導致腹股溝、大腿前部麻木或腰肌和股四頭肌無力等風險［28］。

OLIF在退行性脊柱疾病的治療中通過拉伸黃韌帶和矯正小關節來擴張椎管和神經孔，實現間接神經減壓，是一種安全有效的微創術式，廣泛用于腰椎滑脫癥的治療，但同樣對手術風險不可忽視，避免手術導致術后并發癥的發生是手術發展的重要方向。

治療腰椎滑脫癥的微創椎間融合手術方式較多，各有其優勢和劣勢。MIS-TLIF因其簡單易行，且脊柱內鏡技術在國內外普及，因此該術式獲得廣泛開展；其他微創椎間融合手術方式存在學習周期久、手術術野受限、器械要求高等問題，治療腰椎滑脫癥仍有巨大發展空間。選擇適合的微創椎間融合手術入路對治療腰椎滑脫癥極其重要，術前必須經過詳細的病情評估，對于復雜的腰椎滑脫癥必要時可以采取多種手術入路聯合治療。手術精準化、微創化是脊柱外科發展的方向，因此應關注微創融合術治療腰椎滑脫癥的研究，推動微創融合術在臨床上更好地應用。