沉浸式虛擬現(xiàn)實技術(shù)對肝動脈化療栓塞術(shù)患者術(shù)中焦慮與疼痛的影響

行博榮，李育玲，王嶸，朱瑞芳，韓世范

（1山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西太原，030001；2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原，030001）

經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，適用于中晚期肝惡性腫瘤，因其療效明確，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝癌的治療［1］。TACE 采用局部麻醉方式［2］，患者在完全清醒的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，能夠清楚地感知血管內(nèi)操作導(dǎo)致的疼痛反應(yīng)，從而產(chǎn)生焦慮情緒，進(jìn)而影響神經(jīng)、內(nèi)分泌及循環(huán)系統(tǒng)，容易導(dǎo)致血壓上升、心率加快等［2-3］。文獻(xiàn)報道［4-5］，術(shù)中焦慮和疼痛會導(dǎo)致患者依從性降低、身體不自主活動、麻醉藥物需求量和術(shù)后疼痛發(fā)生率增加，甚至手術(shù)非計劃性取消或中斷，因此術(shù)中合理的護(hù)理干預(yù)對保證TACE 治療效果具有重要意義。沉浸式虛擬現(xiàn)實（immersive virtual reality，IVR）技術(shù)能夠生成多感官、多維度的虛擬環(huán)境，患者通過佩戴虛擬現(xiàn)實頭戴顯示設(shè)備和耳機(jī)，與外界環(huán)境及聲音隔離，使整個身心沉浸在動態(tài)視景的虛擬環(huán)境當(dāng)中［6］。目前IVR 已經(jīng)逐漸應(yīng)用于課堂教學(xué)、心理護(hù)理、癥狀管理等領(lǐng)域［7-10］及焦慮、疼痛管理［11-12］，取得良好的效果。目前，國內(nèi)外學(xué)者側(cè)重于TACE 患者術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)護(hù)理干預(yù)，而術(shù)中的護(hù)理干預(yù)較少。本研究將IVR 應(yīng)用于患者TACE 術(shù)中，探討其對減輕患者術(shù)中焦慮程度以及疼痛的作用，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，抽取2022 年4 月至10 月行經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)的74 名肝癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為原發(fā)性肝癌者；②經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)者；③年齡≥18 歲且知曉病情者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病者；②伴有慢性疼痛者。應(yīng)用樣本量計算公式n1=n2=2σ2（tα+tβ）2/δ2，根據(jù)預(yù)實驗得出疼痛評分平均標(biāo)準(zhǔn)差σ為6.0 分，δ為4.59 分。采用雙側(cè)檢驗，α取0.05，β取0.1，考慮10%的退出或失訪率，最終計算所需樣本量為74 例，每組37 例，經(jīng)PASS 計算，檢驗效能＞0.9。抽取2022年4月至6月接受治療的37例肝癌患者作為對照組，2022 年7 月至10 月的37 例作為干預(yù)組。本研究已獲得山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號為2023038）。所有患者知情并同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組 患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者取仰臥位，解釋術(shù)中配合及注意事項，為患者進(jìn)行靜脈輸液以及心電監(jiān)護(hù)。

1.2.1.2 干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上，責(zé)任護(hù)士打開虛擬現(xiàn)實頭戴顯示設(shè)備，調(diào)節(jié)到手術(shù)之前患者選擇的虛擬場景，將畫面調(diào)整為仰臥位觀看狀態(tài)，在佩戴虛擬現(xiàn)實頭戴顯示設(shè)備前為患者佩戴與設(shè)備配套的一次性眼罩以防止交叉感染，協(xié)助患者佩戴后，調(diào)整設(shè)備的大小及音量以不影響手術(shù)進(jìn)行為宜，并詢問患者感受，囑咐患者有任何不適可隨時與責(zé)任護(hù)士溝通，5min之后開始手術(shù)。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 焦慮 使用狀態(tài)焦慮量表（state anxiety inventory，SAI）評估患者的焦慮程度，該量表由SPIELBERGER于1977年編制，1983年進(jìn)行再次修訂。該量表是一種自評量表，能直接反映出患者當(dāng)下的、短暫的、不愉快的焦慮狀態(tài)，是目前國內(nèi)外評估手術(shù)患者焦慮的金指標(biāo)。包括20個條目［13］，各條目采用Likert 4級評分法，其中“完全沒有”計1分，“有些”計2分，“中等程度”計3分，“非常明顯”計4分，總分為20～80分，結(jié)果以“21～39”分為“輕度焦慮”，“40～59”分為“中度焦慮”，“＞59”分為“嚴(yán)重焦慮”，該量表的Cronbachα系數(shù)為0.890。患者手術(shù)開始前填寫1次，手術(shù)結(jié)束時即刻填寫1次。

1.2.2.2 疼痛 采用數(shù)字評定量表（number rating scale，NRS）評估患者的疼痛［14］，NRS是將一條直線平均分成10份，分別用0～10數(shù)字表示，分別表示疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛。患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，結(jié)果以“0”分為“無疼痛”，“1～3”分為“輕度疼痛”，“4～6”分為“中度疼痛”，“7～9”分為“重度疼痛”，“10”分為“劇痛”［14］。患者手術(shù)開始前評估1次，手術(shù)結(jié)束時即刻評估1次（最痛評分）。

1.2.2.3 血壓和心率 使用同一臺多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者血壓收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和心率（heart rate，HR），手術(shù)開始前、手術(shù)30min、1h及結(jié)束時各記錄1次。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。由表1 可見，兩組患者年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（±S；n/%）

表1 兩組患者一般資料比較（±S；n/%）

注：經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoem-bolization，TACE）。

變量干預(yù)組（n=37）對照組（n=37）χ2 /t/ZP性別男32（86.49） 33（89.19） χ2=0.126 0.722女5（13.51） 4（10.81）年齡（歲）59.46±11.45（36～78）58.76±12.22（35～80）t=0.255 0.799婚姻狀況已婚35（94.59） 34（91.89） χ2=0.214 0.643離異或喪偶 2（5.41） 3（8.11）文化程度初中及下 22（59.46） 25（67.57）Z=-0.725 0.469高中及中專 11（29.73） 9（24.32）大專及以上 4（10.81） 3（8.11）家庭人均月收入（元）＜2000 12（32.43） 16（43.24）Z=-1.070 0.285 2000～5000 20（54.06） 18（48.65）≥5000 5（13.51） 3（8.11）是否在職在職 8（21.62） 7（18.92） χ2 =0.084 0.772非在職29（78.38） 30（81.08）宗教信仰有2（5.41） 3（8.11）χ2 =0.214 0.643無35（94.59） 34（91.89）TACE次數(shù)（次）1 10（27.03） 9（24.32）Z=-0.136 0.891 2-323（62.16） 26（70.27）＞3 4（10.81） 2（5.41）病程（年）＜1 7（18.92） 5（13.51）1-3 24（64.86） 28（75.68）≥3 6（16.22） 4（10.81） Z=-0.013 0.989合并其他疾病種類數(shù)（種）0 22（59.46） 20（54.06）Z=-0.286 0.775 9（24.32） 12（32.43）≥2 6（16.22） 5（13.51）介入科住院次數(shù)（次）1 13.51） 5（13.51）1 2-529（78.38） 31（83.79）≥5 3（8.11） 1（2.70）Z=-0.508 0.612

2.2 兩組患者血壓和心率比較

兩組患者血壓和心率比較見表2。由表2 可見，兩組患者手術(shù)開始前SBP、DBP 和HR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)進(jìn)行30min，干預(yù)組SBP 和DBP 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；手術(shù)進(jìn)行1h 以及手術(shù)結(jié)束時，兩組SBP、DBP 和HR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者血壓和心率比較（±S）

表2 兩組患者血壓和心率比較（±S）

注：收縮壓（systolic blood pressure，SBP），舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），心率（heart rate，HR）。

干預(yù)組對照組測量時間 變量（n=37）（n=37）tP SBP 129.89±15.98 133.68±12.61 -1.131 0.262 DBP 79.05±8.32 78.38±7.21 0.373 0.710 HR 75.89±10.14 74.24±7.64 0.790 0.432手術(shù)30min手術(shù)開始前SBP 130.84±15.63 137.73±9.33 -2.303 0.024 DBP 83.12±8.87 87.41±5.10 -2.555 0.013 HR 76.16±8.57 78.05±6.48 -1.071 0.288手術(shù)1h SBP 131.76±12.96 132.86±9.11 -0.425 0.672 DBP HR 76.03±7.96 77.76±4.32 -1.161 0.249 79.00±10.67 79.21±7.92 -0.099 0.921 SBP 133.24±15.36 135.81±9.10 -0.875 0.385 DBP 82.73±8.67 83.38±5.35 -0.387 0.700 HR 75.97±5.72 77.27±11.37 -0.620 0.537手術(shù)結(jié)束時

2.3 兩組患者焦慮和疼痛得分比較

兩組患者焦慮和疼痛得分比較見表3。由表3可見，兩組患者手術(shù)開始前焦慮和疼痛得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)組術(shù)中焦慮和疼痛得分均低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者焦慮和疼痛得分比較（±S）

表3 兩組患者焦慮和疼痛得分比較（±S）

測量時間變量干預(yù)組（n=37）對照組（n=37）tP手術(shù)開始前SAI42.14±3.4741.73±7.30 0.304 0.762疼痛2.65±1.512.32±1.67 0.876 0.384術(shù)中SAI43.57±5.5348.16±6.47 -3.286 0.002疼痛3.62±1.754.51±1.84 -2.137 0.036

3 討論

3.1 IVR能有效減輕TACE患者術(shù)中焦慮及疼痛

TACE 手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，患者會產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致焦慮狀態(tài)的出現(xiàn)，進(jìn)而會導(dǎo)致患者依從性降低、身體不自主活動、血壓升高等發(fā)生［4-5］。因此，在患者進(jìn)行TACE 手術(shù)的過程中，采用有效的干預(yù)方法減輕患者的焦慮程度有積極意義。IVR 作為非藥物干預(yù)方法，具有安全高效、便捷有趣的特點，已倍受學(xué)者關(guān)注［15］。IVR 是一種有效分散注意力的方法，在局部麻醉手術(shù)過程中佩戴虛擬現(xiàn)實頭戴顯示設(shè)備，已被證明可有效減輕患者結(jié)腸鏡檢查、牙科手術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)及初產(chǎn)婦自然分娩中的焦慮程度［16-19］。其中放映的海底世界、高山流水等3D場景可以調(diào)動患者視覺、聽覺多個感官，使患者從緊張的手術(shù)環(huán)境短暫逃離到令人愉悅的環(huán)境中，從而減輕其焦慮狀態(tài)；另外，虛擬現(xiàn)實頭戴顯示設(shè)備中的畫面取景于自然環(huán)境，這類環(huán)境在一定程度上可以給心理環(huán)境提供能量，且研究表明可改善焦慮［20］。

疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動，2020 年國際疼痛學(xué)會將“疼痛”重新定義為：“疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷”［21］。術(shù)中疼痛往往需要增加麻醉藥物來減輕，麻醉藥物使用增多會引起不良反應(yīng)，甚至危及患者生命安全［22］。本研究將虛擬現(xiàn)實頭戴顯示設(shè)備用于TACE 術(shù)中可有效減輕患者疼痛，與MASSOV 等［23］的研究結(jié)果一致，其將IVR 用于產(chǎn)婦分娩期間，可有效減輕產(chǎn)婦分娩過程的疼痛。HOFFMAN［24］指出，VR 技術(shù)減輕疼痛是基于分散注意力的機(jī)制。虛擬現(xiàn)實頭戴顯示設(shè)備通過向患者輸入重組的視覺刺激，將患者的注意力從疼痛轉(zhuǎn)移到3D 環(huán)境中去，減少了有害神經(jīng)的刺激，從而減輕疼痛［25］。

心理學(xué)研究表明［26］，焦慮和疼痛會相互作用，疼痛是一種復(fù)雜的情緒體驗，患者術(shù)中的焦慮情緒會加重疼痛感知，疼痛又會進(jìn)一步加重患者的焦慮程度，減輕焦慮程度可緩解患者的疼痛體驗。本研究顯示，IVR 能有效減輕患者術(shù)中的焦慮以及疼痛。對醫(yī)務(wù)人員而言，IVR 在臨床使用時簡單易操作，彰顯了“以人為本，以患者為中心”的理念。

3.2 IVR能夠穩(wěn)定TACE患者術(shù)中血壓

手術(shù)對患者而言是個強(qiáng)大的應(yīng)激源，會導(dǎo)致患者心率及血壓升高，這是對壓力條件的生理反應(yīng)［27］，因此需要在手術(shù)的各個時段對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測。研究表明，IVR 對局部麻醉手術(shù)患者術(shù)中血壓、心率影響效果各有不同：MASSOV 等［28］對產(chǎn)婦分娩過程中使用IVR 進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示IVR 可顯著降低活躍期產(chǎn)婦心率及血壓；HOXHALLARI 等［29］對局部麻醉下手部患者術(shù)中使用IVR，發(fā)現(xiàn)IVR 對患者術(shù)中血壓及心率均無影響。本研究中手術(shù)開始30min 后，測得干預(yù)組的收縮壓、舒張壓均低于對照組而兩組心率無差異，而手術(shù)進(jìn)行1h 后兩組患者的收縮壓、舒張壓和心率均無差異，原因可能是手術(shù)剛開始，患者處于較高的緊張狀態(tài)，交感神經(jīng)起主導(dǎo)作用，干預(yù)組佩戴虛擬現(xiàn)實頭戴顯示設(shè)備，患者從手術(shù)的緊張氛圍脫離出來，副交感神經(jīng)變得更為主導(dǎo)，達(dá)到與交感神經(jīng)平衡的水平，因此術(shù)前30min 干預(yù)組患者血壓相對平穩(wěn)。而隨著手術(shù)的進(jìn)行，對照組患者逐漸適應(yīng)手術(shù)過程，手術(shù)對患者的應(yīng)激逐漸減小，患者的血壓也隨之降低，與干預(yù)組患者血壓水平相持平。

4 結(jié)論

IVR 可有效減輕TACE 手術(shù)患者術(shù)中的焦慮以及疼痛，穩(wěn)定患者術(shù)中血壓，是一種十分有效的非藥物干預(yù)手段。既往研究顯示IVR 對患者術(shù)中血壓、心率的影響存在爭議，建議持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者術(shù)中生命體征，條件允許時可采集生化指標(biāo)如血液去甲腎上腺素、口腔唾液淀粉酶等，使結(jié)果更加準(zhǔn)確客觀。另外，未來期待進(jìn)行多中心、大樣本的研究以進(jìn)一步證實IVR 的效果。