基于感恩拓延-建構理論的干預模式對慢性腎臟病青少年患者感恩水平與焦慮的影響*

賈麗麗，杜力，宋尚川，李曉晴，陳蓉，武燕

（東部戰區總醫院1兒科；2高壓氧科，江蘇南京，210000）

慢性腎臟病是一種嚴重危害兒童身體健康的慢性疾病，其全球患病率約8.5%～9.8%［1］，兒童慢性腎臟病發病率逐漸升高［2］，在治療過程中常出現庫欣綜合癥、感染等副作用，由于病程長、并發癥多、外形改變、疾病反復、常年吃藥等給青少年的身體、心理造成了不同程度的影響，進而導致其生活質量下降。青少年時期是兒童生長發育的關鍵且特殊時期，不單只是體格發育的高峰期，也是性格認知和世界觀逐步形成的關鍵時期，但青少年對外界的刺激敏感，對挫折和失敗的耐受性相對較差，容易出現心理行為問題。研究證實［3-4］，兒童慢性軀體疾病和心理健康問題是相互影響、相互作用的。感恩拓延-建構理論認為［5］，感恩是一種積極的心理情緒反應，具有其獨特的適應性，能夠拓延個體瞬間的思維及行為，糾正、修復和緩釋消極情緒的效果。目前，該理論已在擴張型心肌病患者［6］、乳腺癌術后患者［7］中應用并取得較好的效果，但在慢性腎臟病青少年患者中的應用較少。為此，本研究將基于感恩拓延-建構理論的干預模式應用于慢性腎臟病青少年患者中，并分析該模式對患者感恩水平、焦慮情緒的影響。現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至12 月本科室收治的慢性腎臟病青少年患者為研究對象。納入標準：①符合慢性腎臟病診斷標準［1］；②年齡13～17 歲，均已接受義務教育；③疾病確診時間均大于1 年，1 年內住院次數達3 次及以上，患者均處于疾病治療期并且對自我病情知曉；④患者及監護人認知和溝通能力正常，并且自愿參與本次研究，簽署知情同意書。排除標準：①有智力、語言障礙的患者；②合并其他嚴重軀體疾病，如心力衰竭、呼吸衰竭等；③已參加類似研究的患者。樣本量估算采用兩樣本均數比較的樣本量估算公式［8］n1=n2=2［（Zα+Zβ）σ/δ］2，其中σ 為標準差，根據預試驗干預后對照組的感恩水平得分為（27.46±6.27）分，觀察組得分為（31.78±6.20）分，σ 為兩總體的標準差的估計值，一般取兩者中較大的一個，σ=6.27，δ 為兩組均數的差值，δ=4.32。Zα是檢驗水準α 對應的Z值，本研究α=0.05，且Z值為雙側，Zα=1.96；Zβ為第II 類錯誤率β對應的Z值，β=0.1，即檢驗效能為90%，Zβ=1.282。代入公式，計算出每組樣本量為44 例，考慮到10%的樣本流失率，最終確定樣本量為每組至少49 例。按入院時間先后次序分組，選取2019 年7 月至9 月本科室收治的慢性腎臟病青少年患者53 例為對照組，其中2 例失訪退出，1 例病情進展退出，最終選取50 例患者，男26 例（52.00%），女24 例（48.00%），年齡13～17 歲，平均（15.12±1.63）歲；受教育程度為初中24 例（48.00%），高中21 例（42.00%），大專在讀5 例（10.00%）。選取2019 年10 月至12 月本科室收治的慢性腎臟病青少年患者53 例為觀察組，其中3 例失訪，最終選取50 例患者，男24 例（48.00%），女26 例（52.00%），年齡13～17 歲，平均（15.56±1.73）歲；受教育程度為初中21 例（42.00%），高中19 例（38.00%），大專在讀10 例（20.00%）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會的審批，倫理審批號2019DZKY-045-01，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 入院第1天責任護士教會患者及家屬正確留取尿液的方法及進行飲食注意事項及服藥注意事項的指導；第2天教會患者及家屬醋酸加熱法監測尿蛋白，進行疾病相關知識的宣教并指導適宜運動；出院前1d天，責任護士評估患者對疾病知識的了解程度，特別是服藥注意事項、飲食原則、運動量，告知需遵醫囑定期復查及突發情況的應對方式。出院后每2w電話隨訪1次，每次10～15min，隨訪內容為患者生命體征、尿液監測情況及尿量、服藥情況并叮囑按時復查。干預時間6個月。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 成立干預小組 小組成員共6名組成，包括副主任醫師和護士長各1名，主管護師2名（具備國家2級心理咨詢師資格證書），護士2名。醫師負責疾病知識宣講，護士長負責組織協調及干預方案的制定，主管護師負責方案實施，護師負責資料收集及健康宣教。

1.2.2.2 構建干預方案 感恩拓延-建構理論認為，感恩是一種正性情緒體驗，因他人的善意舉動而產生，是一個知恩、感恩、報恩的動態連續過程［5］。本研究基于感恩拓延-建構理論構建包括培養興趣、敘事護理、感恩日記、感恩表達、感恩拜訪和感恩分享的住院期間和出院后的干預方案，共干預6個月，干預內容見表1和表2。

表1 基于感恩拓延-建構理論的慢性腎臟病青少年患者住院期間干預內容

表2 基于感恩拓延-建構理論的慢性腎臟病青少年患者出院后干預內容

1.3 評價指標

干預前和干預后6 個月評價兩組患者感恩及焦慮水平。

1.3.1 感恩水平 本研究采用魏昶等［9］編制的感恩問卷（the gratitude quesionnaire-6，GQ-6）評估青少年患者的感恩水平。GQ-6包含6個題項（1.我認為生命中有太多我需要感謝的；2.如果要我列出我認為需要感謝的，那將會是很長一串；3.當我環顧這個世界時，我看不出多少需要感謝；4.我要感謝各種各樣的人；5.隨著時間的增長，我發現自己更會感謝對我成長有影響的人或事；6.要我說出要感謝的人或事，需要很長的時間才想的出來）。采用Likert 7級評分法，從“非常的不同意”至“非常的同意”分別賦分1～7分，總分為6～42分，得分越高說明個體越具有感恩特質，即感恩水平越高。問卷Cronbach α系數為0.810。本研究問卷總 Cronbach α系數為0.812。

1.3.2 焦慮 本研究采用焦慮自評量表（self-rating anxiety seale，SAS）測評患者焦慮水平。SAS由ZUNG［10］編制，共20個條目，采用4級評分法，主要評定癥狀出現的頻率，總分越高表示焦慮程度越重，其中50～59分輕度焦慮，60～69分中度焦慮，70分以上重度焦慮。本研究量表總Cronbach α系數為0.830。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者感恩問卷得分的比較

干預前后兩組患者感恩問卷得分的比較見表3。從表3 可見，干預后觀察組感恩問卷得分較對照組高且高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表3 干預前后兩組患者感恩問卷得分比較（分，±S）

表3 干預前后兩組患者感恩問卷得分比較（分，±S）

注：*為兩組前后差值的差值。

兩組差值均數*（95CI）觀察組50 25.32±2.35 32.88±4.12 7.56±1.77 6.42±1.74對照組50 24.98±3.24 26.12±3.21 1.14±0.03（6.079～6.761）組別 n干預前干預后 干預前后差值t 0.689-25.680 P 0.566＜0.001

2.2 干預前后兩組患者焦慮自評量表得分的比較

干預前后兩組患者焦慮自評量表得分的比較見表4。從表4 可見，干預后觀察組焦慮自評量表得分較對照組低且低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表4 干預前后兩組患者焦慮自評量表得分比較（分，±S）

表4 干預前后兩組患者焦慮自評量表得分比較（分，±S）

注：*為兩組前后差值的差值。

兩組差值均數*（95CI）觀察組 50 53.62±7.06 49.83±6.06 3.79±1.00 1.69±0.87對照組 50 54.48±6.38 52.38±6.25 2.10±0.13（1.519～1.861）組別 n干預前干預后 干預前后差值t-0.486-11.904 P 0.811＜0.001

3 討論

3.1 基于感恩拓延—建構理論的干預模式能提高青少年患者感恩水平

慢性腎臟病患者長期受到病痛折磨，容易有消極悲觀的情緒。感恩拓延-建構理論認為［11］，患者建立樂觀的心態可以起到很好的自愈效果。本結果顯示，干預后觀察組青少年患者感恩水平較對照組高且高于干預前（P＜0.001）。結果說明，基于感恩拓延-建構理論的干預模式能提高青少年患者感恩水平。在治療慢性腎臟病中，提高患者自我管理能力是防治成敗的關鍵［12-13］。疾病相關認知、心理環境以及外部環境都是患者能否堅持有效自我管理行為的重要因素［14］，慢性腎臟病患者在自我管理過程中，當遇到與自身喜好沖突、疾病相關知識缺乏及社會支持薄弱等問題時，常難以堅持自我管理。慢性腎臟病并發癥多及治療時間長、預后不明確［15］，青少年患者在承受疾病帶來的生理改變、忍受檢查治療的痛苦、疾病治療影響學習的同時，也因家長為防止交叉感染而對患者的過渡保護，隔絕了與外界的交流，這些均影響患者正常交往和情緒的發展。本研究通過感恩表達、感恩拜訪以及體驗分享等干預措施，激發了患者感恩、幸福、快樂的積極情緒，改善了角色功能，使其體驗到由感恩舉動帶來的愉悅心情，并能正確認識疾病，激發承擔自我照顧的責任和義務，同時更愿意信任和理解醫護人員，提高了治療依從性和提升了自我管理行為；幫助患者回憶生活的高光時刻及通過情感交流、感恩日記等使患者發生積極的心理情緒，在意識到獲得他人幫助的同時，也產生知恩的認知，產生感恩行為，促進了患者積極情緒的發展，使其更好地接納疾病和自己。

3.2 基于感恩拓延—建構理論的干預模式能降低青少年患者焦慮水平

本結果顯示，干預后觀察組焦慮水平較對照組低且低于干預前（P＜0.001）。結果說明，基于感恩拓延-建構理論的干預模式能緩解青少年患者焦慮情緒。本研究通過護士的健康指導、持續督促、定期追蹤、知識傳播、解答困惑等途徑，幫助患者建立了正向、持久、健康的心理及人際資源，在掌握疾病知識及與他人相互幫助的情況下，提高了心理適應，促進了心理成長；通過家人及醫護人員給予的指導與監督，不但能幫助患者糾正治療依從性差的問題，而且還能使患者通過記錄每天尿量、尿蛋白情況及服藥情況，感受到通過自我管理疾病逐漸康復的過程，從而心中充滿感激之情。FREDRICKSON［16］認為，感恩拓延-建構理論，可幫助個體建立積極心理資本，并可調節和緩解其負性情緒。本研究通過敘事護理、感恩表達、感恩分享的途徑釋放負性情緒，用感恩心理抵消負性情緒，從而改善消極情緒狀態。

4 結論

本研究將基于感恩拓延-建構理論的干預方案應用于慢性腎臟病青少年患者中，結果表明，該方案提升了慢性腎臟病青少年患者的感恩水平并緩解其焦慮情緒。但本次研究為單中心研究，研究對象的代表性受到一定限制。未來研究將擴大樣本量、 進行多中心合作，完善基于感恩拓延—建構理論的干預模式，進一步探討該干預模式對青少年患者的長期效果。