舒緩護理聯合心情日記對晚期肝癌患者心理痛苦和負性情緒的影響

李小銀，盧海婷，王瑪麗，黃天雯

（中山大學附屬第一醫院放射介入科，廣東廣州，510080）

心理痛苦為一種多因素的不愉快體驗，包括心理的、社會的、靈性的和/或軀體的狀態。心理痛苦是一個連續變化的過程，從常見的、正常的情緒狀態（如脆弱感、悲傷和恐懼）到可能導致缺陷的嚴重問題（如抑郁、焦慮、恐慌、社交隔離、存在和精神危機等）。據文獻報道［1-3］，癌癥患者嚴重的心理痛苦發生率為20%～52%，情緒障礙發生率為30%～40%，而晚期肝癌患者心理痛苦和負性情緒發生率高達33%～75%。心理痛苦和負性情緒的發生可影響患者有效應對癌癥、軀體癥狀和臨床治療［4］。積極心理學是由SELIGMAN 等［5］提出，旨在探討經歷生活不良事件個體的心理變化、獲益過程及生命質量的保持與重建。文獻報道［6］，基于積極心理學的心理干預，對降低癌癥患者病恥感、改善負性情緒、提高希望水平、建立新的心理平衡、促進心理健康有著重要意義。日記主要是以紙質的形式存在，定期記錄具有個人意義的事件和經歷的記事本，它通過一種書寫的方式表達個體內心的想法或反思日常的經歷。患者通過寫日記監測和記錄日常癥狀、情緒變化以及日常治療經歷，可使醫護人員了解患者的癥狀、情緒問題，并為患者提供更好的癥狀支持和心理支持。目前，日記在癌癥病人中的應用，主要包括癥狀日記、疼痛日記和睡眠日記等［7］，但將心情日記應用于晚期肝癌患者心理干預的研究較少。為此，本研究基于積極心理學的理論依據，對晚期肝癌患者實施舒緩護理聯合心情日記的綜合護理干預，并分析該方法對患者心理痛苦水平和負性情緒的影響。現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法，選取2021 年3 月至8 月在本院介入科住院治療的晚期肝癌患者作為研究對象。入選標準：①符合肝癌診斷標準［8］，按巴塞羅那肝癌臨床分期（Barcelona clinic liver cancer）標準［9］為C、D 期；②年齡≥18 歲；③文化程度為初中及以上；④知曉病情；⑤意識清楚、能正常溝通交流；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①合并其他惡性腫瘤或精神、心理疾病；②病情危重無法配合者；③參加過類似研究方法的患者。樣本量估算采用兩樣本均數比較的樣本量估算公式［10］n1=n2=2［（Zα+Zβ）σ/δ］2，以晚期肝癌患者的心理痛苦程度為主要觀察指標，選取10 例患者進行預試驗，得出對照組和試驗組干預后心理痛苦評分分別是（4.00±1.43）分和（3.00±1.20）分，設定Ⅰ類錯誤概率單側α=0.05，第Ⅱ類錯誤概率β=0.1，σ 為兩總體標準差的估計值，σ=1.32，δ 為兩組均數的差值，δ=1.00，計算出每組樣本量為37 例，考慮15%的樣本流失率，計算出每組樣本量為43 例。按入院時間先后次序進行分組，將2021 年3 月至5 月住院治療的晚期肝癌患者45 例設為對照組；將2021 年5 月至8 月住院治療的晚期肝癌患者45 例設為試驗組。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后實施舒緩護理，由責任護士進行心理痛苦評估及需求的調查；根據患者需求提供多元化的疾病相關知識健康教育及指導，解決患者疑惑；鼓勵家屬關注患者心理健康，提供情感支持；開展同伴教育；進行癥狀管理包括疼痛、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、失眠、發熱、疲乏、腫脹等，盡快解除患者不適癥狀。干預時間為7d。

1.2.2 試驗組 在對照組舒緩護理基礎上，設計并使用心情日記進行干預。

1.2.2.1 成立研究團隊 研究團隊由9名醫護人員組成，其中1名已接受心理咨詢師專業技能培訓，考核合格。科護長1名負責工作質量把關及督導；區護長1名負責工作的統籌安排及推進；腫瘤專科護士2名負責心情日記手冊設計及使用；護師4名負責具體措施的落實；副主任醫師1名負責研究期間的醫療咨詢。

1.2.2.2 設計心情日記手冊及應用 積極心理學倡導人類要用一種積極的心態來應對人的許多心理現象和心理問題，并以此來激發每個人自身固有的某些實際的或潛在的積極品質和積極力量［5］。本研究以積極心理學為理論依據，基于實用性、便利性、直觀性、積極性的綜合考慮設計患者心情日記手冊，把手冊封面標題設計為《心“晴”手冊》，使患者更易于接受并更愿意每天進行記錄。心情日記手冊內容由6個模塊組成。（1）第1模塊是患者的一般資料及手冊使用說明書，包括患者姓名、年齡、文化程度、婚姻狀況等；使用說明及告知書、手冊使用知情同意簽名。（2）第2模塊有兩部分組成，第1部分為A、B、C型人格特征及其優劣勢；第2部分是患者分析自身人格優勢和劣勢，指導其充分發揮自己的優勢，以增強戰勝疾病自信心。（3）第3模塊是住院愿望清單，旨在激勵患者挖掘內心的美好愿望，使患者能重新正視美好、陽光的明天。（4）第4模塊是患者每天的心情記錄。研究小組成員引導患者訴說內心的不悅與困難和心理的愿望，記錄讓自己開心、難忘的事情，包括①今天給自己的心情打個分（旁邊配心理痛苦溫度計圖片，在對應的分數圈出來）；②今天令您開心的事情是什么？（選擇最令人開心的事情簡要記錄下來）；③今天最能影響您心情的主要原因？④描述自己今天最想做的事情；⑤記錄一件過去讓您開心難忘的事情？（回憶人生最美好的時刻，如令人感動、自豪、驕傲、添光彩的事情）；⑥今天您采取什么行動去自我調節心理？（敘述自己調節壞心情的方法，如通過散步、聽音樂等）；⑦今天寫一句鼓勵自己的話（比如：沒關系，一切都會好起來）；⑧其他想說的話！（任何自己想說的話，都可以通過寫說出來！）。此模塊旨在讓患者盡情抒發內心的所思所感，引導患者以積極心理去應對問題。（5）第5模塊是記錄患者出院后的愿望清單，起到暗示和指引患者看到康復的希望，激發患者樹立與疾病抗爭的勇氣和信心。（6）第6模塊是為患者提供了4種心理舒緩與放松方法的知識內容，包括正念療法、音樂療法、閱讀療法和漸進性肌肉放松療法。手冊詳細介紹了4種心理舒緩方法技巧的運用目的及效果、操作方法與步驟、時間和頻次，目的是指導患者掌握簡單易學的心理舒緩方法并運用。干預時間7d，第1天指導患者書寫心情日記方法，演示4種心理舒緩方法和技巧；第2天至第6天指導患者按手冊第4模塊內容記錄當天的心情，激發患者內心的積極情緒；第7天指導患者書寫出院后的愿望清單，讓患者感受準備出院回家的快樂心情。

1.3 效果評價

1.3.1 心理痛苦 本研究采用由張葉寧等［11］翻譯及跨文化調適的中文版心理痛苦溫度計（Distress Themometer，DT）對患者進行測評。DT包括0～10的11個尺度視覺模擬評分，0分為沒有心理痛苦；1～3分為輕度痛苦；4～6分為中度痛苦；7～9分為重度痛苦；10分為極度痛苦。指導患者在最符合自己近1 w所經歷的平均痛苦水平的數字上做出標記。

1.3.2 負性情緒 采用焦慮自評量表（anxiety-rating scale，SAS）［12］和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［13］對患者進行評估。SAS和SDS是ZUNG于1971年和1965年編制而成。兩個量表均各有20個條目，用于反映被測者的焦慮和抑郁相關生理和心理癥狀及其嚴重程度。每個條目采用Likertl 4分評分法，分正向計分題和反向計分題2種計分方法，SAS有15道正向計分題和5道反向計分題，SDS有10道正向計分題和10道反向計分題。正向計分題1分表示“沒有或很少時間”；2分表示“小部分時間”；3分表示“相當多時間”；4分表示“絕大部分或全部時間”。反向計分題4分表示“沒有或很少時間”；3分表示“小部分時間”；2分表示“相當多時間”；1分表示“絕大部分或全部時間”。評分＜50分為正常；50～60分為輕度焦慮/抑郁；61～70分為中度焦慮/抑郁；＞70分為重度焦慮/抑郁。

1.4 質量控制

心情日記手冊的設計是研究團隊成員查閱近3～5 年有關癌癥患者舒緩護理、安寧療護等的相關文獻，以積極心理學為理論依據，共同討論后制訂。團隊成員均參加手冊的使用方法及注意事項培訓，完成心情日記工作培訓并考核合格，以期進一步指導患者正確使用手冊。評價標準選擇了癌癥患者心理評估領域運用成熟，信效度得到廣泛認可的評價標準。團隊成員在腫瘤相關病區工作滿1 年，具備提供晚期肝癌患者舒緩護理及管理的能力。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的心理痛苦得分、焦慮和抑郁得分等計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；患者性別、文化程度和家庭人均月收入等計數資料采用頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較見表1。由表1 可見，兩組患者在年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、醫療費用支付方式和肝癌臨床分期的一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（±S，n/%）

表1 兩組患者一般資料比較（±S，n/%）

注：*為按巴塞羅那肝癌臨床分期標準（Barcelona clinic liver cancer）為C、D 期。

項目試驗組（n=45） 對照組（n=45）統計量 P年齡（歲）51.11±13.63（22～80）51.84±8.80（26～69） t=-0.303 0.763性別男38（84.44）37（82.22）χ2=0.080 0.777女7（15.56） 8（17.78）文化程度初中14（31.11）10（22.22）χ2=1.649 0.438高中或中專20（44.44）26（57.78）大專及以上11（24.45） 9（20.00）家庭人均月收入（元）＜3000 8（17.78） 7（15.56）χ2=0.195 0.907 3000～500019（42.22）21（46.67）＞500018（40.00）17（37.77）醫療費用支付方式醫保37（82.22）39（86.67）χ2=0.338 0.561自費 8（17.78） 6（13.33）肝癌臨床分期*C期34（75.56）32（71.11）χ2=0.227 0.634 D期11（24.44）13（28.89）

2.2 干預前后兩組患者心理痛苦得分及程度的比較

干預前后兩組患者心理痛苦得分及程度的比較見表2。從表2 可見，干預前兩組患者心理痛苦得分及程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，試驗組患者心理痛苦得分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.01）；試驗組患者心理痛苦程度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 干預前后兩組患者心理痛苦得分及程度比較（分，±S；n）

表2 干預前后兩組患者心理痛苦得分及程度比較（分，±S；n）

時間組別n 心理痛苦得分心理痛苦程度輕度中度 重度干預前 試驗組 454.87±1.6211286對照組 454.98±1.4411295統計量t=-0.344Z=0.491 P 0.7310.623干預后 試驗組 453.51±1.1822230對照組 454.09±1.2813302統計量t=-2.230Z=2.120 P 0.0280.034

2.3 干預前后兩組患者SAS得分及焦慮程度的比較

干預前后兩組患者SAS 得分及焦慮程度的比較見表3。從表3 可見，干預前兩組患者SAS 得分及焦慮程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后試驗組患者SAS 得分及焦慮程度較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 干預前后兩組患者焦慮自評量表得分及焦慮程度比較（分，±S；n）

表3 干預前后兩組患者焦慮自評量表得分及焦慮程度比較（分，±S；n）

時間組別 n 焦慮自評量表得分焦慮程度正常 輕度 中度重度干預前 試驗組 45 48.91±9.33 221652對照組 45 49.20±8.28 271341統計量t=-0.155Z=1.075 P 0.8770.282干預后 試驗組 45 40.98±7.42 37800對照組 45 46.49±8.11 291231統計量t=-3.363Z=2.051 P 0.0010.040

2.4 干預前后兩組患者SDS得分及抑郁程度的比較

干預前后兩組患者SDS 得分及抑郁程度的比較見表4。從表4 可見，干預前兩組患者SDS 得分及抑郁程度的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后試驗組患者SDS 得分及抑郁程度較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 干預前后兩組患者抑郁自評量表得分及抑郁程度比較（分，±S；n）

表4 干預前后兩組患者抑郁自評量表得分及抑郁程度比較（分，±S；n）

時間組別 n 抑郁自評量表得分抑郁程度正常 輕度 中度重度干預前 試驗組 45 55.13±8.38 102672對照組 45 54.62±8.69 142092統計量t=0.284Z=0.343 P 0.5110.732干預后 試驗組 45 45.80±9.10 261720對照組 45 51.60±8.02 181881統計量t=-3.207Z=2.130 P 0.0020.033

3 討論

3.1 舒緩護理聯合心情日記可降低晚期肝癌患者心理痛苦水平

肝癌是目前我國第4 位常見惡性腫瘤及第2 位腫瘤致死病因［14］。大多數患者在診斷時已屬中晚期，治療以外科治療、介入治療、藥物治療、放療等的多學科綜合治療策略為主［15］。病情復雜、治療費用較高、預后差等導致肝癌患者的心理痛苦發生率高［16-17］。目前針對腫瘤患者的心理痛苦，主要采取癥狀管理、健康教育、家屬支持與同伴教育等舒緩護理。對患者實施癥狀管理，可以預防或減輕并發癥帶給患者的心理困擾；提供多元化的健康教育，指導患者積極配合治療，能夠提升健康狀況及治療效果［18-19］；家屬支持與同伴教育，能讓患者樹立戰勝疾病的信心，對降低晚期肝癌患者心理痛苦水平起到積極的作用。但在實施過程中存在患者被動干預，主動性和積極性不足的問題［20-21］。舒緩護理聯合心情日記的護理干預策略，通過書寫積極情緒的方式，誘發患者積極的心理因素，提升個體主觀幸福感，同時指導患者書寫心情日記，也能起到分散患者注意力的作用。文獻報道［22-24］，分散注意力可以作為一種慢性疼痛的調控方式，對于緩解疼痛有效，在嘔吐、癌因性疲乏等癥狀管理方面也有一定的輔助效果，故書寫心情日記聯合舒緩護理，能夠達到降低患者心理痛苦效果。本結果顯示，干預后試驗組患者心理痛苦水平較對照組低（P＜0.05）。結果說明，舒緩護理聯合心情日記手冊的護理干預對降低晚期肝癌患者心理痛苦水平的效果優于常規舒緩護理的效果。

3.2 舒緩護理聯合心情日記可改善晚期肝癌患者的負性情緒

約33%肝癌患者存在反應性抑郁狀態和廣泛性焦慮障礙，而亞臨床的負性情緒和心理障礙發生率高達33%～75%，嚴重影響患者的生存質量［3］。書寫表達法是一種積極心理干預策略，通過回憶令人感動、自豪、驕傲的人生最美好的事情，能夠改善患者身心健康，降低焦慮、抑郁等負性情緒；護理人員通過患者書寫的心情日記，及時掌握患者的心理感受及心理需求。本研究在患者知情同意下，醫護人員通過查閱患者記錄內容，發現患者存在的心理問題，對患者實施個體化的護理。如：有1 例19 歲的晚期肝癌患者，心情日記中寫到，“今天最想做的一件事情，是想喝1 杯星巴克的咖啡”。管床護士知悉后，馬上與主管醫生溝通，認為沒有飲食禁忌，悄悄幫他買了1 杯星巴克的咖啡送到他床邊時，他露出了驚喜、開心、燦爛的笑容，而在之后的住院日子里，他和他的爸媽一直對護士都滿懷感激之心，給予醫護人員全心的信任，積極努力配合治療。通過實施舒緩護理聯合心情日記的試驗組患者焦慮、抑郁得分及程度較實施常規舒緩護理的對照組低（P＜0.05）。結果說明，通過舒緩護理聯合心情日記的護理干預可改善晚期肝癌患者的負性情緒。

4 結論

晚期肝癌患者心理痛苦及負性情緒的發生率較高，舒緩護理聯合心情日記是一種基于積極心理學理論為依據的干預策略，對改善患者心理痛苦及緩解患者負性情緒起到積極作用，值得臨床推廣應用。但本研究對象局限于住院患者，受住院時長的影響，干預時間較短。未來可以將干預時間延申至出院后，進一步探討心情日記對出院后肝癌患者心理痛苦及負性情緒的影響效果。