標準化病人介導的案例教學法在護生臨床綜合能力訓練中的應用*

鐘美濃，龍小芳，黃師菊，羅培培，方蘅英

（中山大學附屬第三醫院1a外科；1b護理部，廣東廣州，510630）

臨床護理實習階段是護士學生從護理院校到臨床護理工作崗位過渡的重要時期。隨著護理事業的發展和病人需求的提高，護理臨床實習應注重護生理論知識、實踐技能和人文素質的綜合能力的培養［1］。但由于護理學生人數的增多和病人維權意識的不斷增強，導致臨床教學資源緊缺，實踐訓練機會較少［2］。以標準化病人（standardized patient，SP）為介導的臨床實踐教學能為護理學生提供安全、貼近臨床的教學環境［3］。標準化病人是指經過專業培訓后，能恒定、逼真地模擬臨床病人的癥狀、體征和病史的健康人或者病人［4］。近年來，相關研究［5-6］已證實應用標準化病人開展教學活動可有效地提高教學效果，但該教學方法較少應用于護理本科實習生（以下簡稱護生）臨床綜合能力培訓中。為此，本研究將以標準化病人為介導的案例教學法運用于護生的臨床綜合能力訓練中，經過實踐取得較好的效果，現將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣的方法，選擇2020 年7 月至2022年6 月在本院外科實習的護生為研究對象。入選標準：①處于實習期的護生；②知情同意且愿意參與本研究。排除標準：①實習中病、事假≥1w 的護生；②參加類似訓練的護生。樣本量估算根據兩樣本均數比較的樣本量計算公式［7］：n1=n2=2［（tα/2+tβ）σ/δ］2，取Ⅰ類錯誤概率雙側α=0.05，第Ⅱ類錯誤概率β=0.10，查表t0.05/2=1.96，t0.1=1.282，查閱相關文獻［8］取標準差σ 為8.0，δ=5.0，將數據代入公式，得n1=n2=54，考慮到20%失訪率，最后確定每組至少納入65 名護生。本研究為類試驗研究，選擇2020 年7 月至2021 年6 月在本院外科實習的護生150 名為對照組，男13 名（8.7%），女137 名（91.3%），年齡20～24 歲，平均（21.8±0.6）歲；入科時理論成績70～90 分，平均（85.9±2.8）分。2021 年7 月至2022 年6 月在本院外科實習的護生135 名為觀察組，男8 名（5.9%），女127 名（94.1%），年齡20～27 歲，平均（21.7±0.9）歲；入科時理論成績72～90 分，平均（85.5±3.3）分。兩組護生一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 2020年7月至2021年6月在本院外科實習的護生共有5批，每批26～32名，每批實習8w，實施傳統的培訓方法，包括外科常見病典型護理案例的課堂教學、床邊見習與實習。具體方法和內容如下：①第1～2w為三基培訓階段，熟悉外科常見病、多發病的臨床表現、護理要點和處理原則；②第3～6w為臨床護理工作能力加強培訓階段，輪轉兩個專科，在帶教老師的指導下實施床邊實習，期間安排2個及以上其他專科案例的分析，包括理論知識授課或見習；③第7～8w為整體護理程序培訓階段，護生通過分管病床，加強臨床護理綜合能力的培訓。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 組建教學團隊 科護長為教學督導，外科總帶教為教學秘書。從外科各臨床專科遴選6名教師作為標準化病人。入選條件：具有豐富教學經驗；護師以上職稱；醫學和護理基礎知識扎實；善于扮演，表達清晰，溝通能力強，具有良好的記憶力與注意力、學習能力與奉獻精神，并自愿參加標準化病人教學工作。

1.2.2.2 標準化病人的培訓 對遴選的標準化病人按照標準化病人培訓方案［9］進行培訓，內容包括標準化病人在教學中的歷史發展、應用現狀、工作價值和意義；表演基本技能與醫學和護理相關知識表演特點；教學設計要點、教學模式、教學流程和教學案例腳本撰寫方法；標準化病人分析記憶技巧；標準化病人角色塑造與演繹；作為病人角色和評估者角色的不同反饋技巧與要點；與病情相關的特效化妝技術等。

1.2.2.3 編寫標準化病人教學案例及腳本 根據教學大綱及各專科教學計劃，設計以標準化病人為介導的綜合能力培訓教學方案。教學方案以臨床常見病例為基礎，以真實的病情發展為依據描述案例發生發展情景，以典型的癥狀與體征體現病情狀態，以常見的診療過程呈現疾病轉歸，以標準化病人扮演病人或家屬，盡可能地還原真實案例現場，引導護生判斷病情并實施相關操作。

每一份案例均分為學生版、教師版與標準化病人版，其中學生版案例描述病人的基本信息、主要疾病癥狀與體征與考核要求；教師版案例除了描述病人基本信息外還需明確病人的診斷、既往史、現病史、疾病起因、發展與診療經過、工作和家庭與社會支持情況、心理狀態、疾病轉歸等全面的疾病信息，以及本次考核的時長、考核項目與范圍、考核目的與相關知識點、考核過程是否設計干擾因素（如手環帶信息錯誤、家屬干擾等）。標準化病人版案例除了包含全面的疾病信息外，還包含病人就診現場與醫護人員溝通的場景、具體語言表達（口頭語言、肢體語言和面部表情等）。具體內容以急診外傷的病例為例（見表1）。

表1 頭部外傷病人的綜合病例設計與腳本

1.2.2.4 實施方法 2021年7月至2022年6月在本院外科實習的護生共有5批，每批26～32名，每批實習8w。在對照組的基礎上實施以標準化病人介導的案例教學法。具體方法和內容如下，（1）第1w將標準化病人介導的案例教學法開展方案、教學流程與考核要求告知護生。（2）第2～6w，針對外科常見病每周安排一個單元開展標準化病人介導的情景模擬教學，具體方法包括：①訓練前1d將學生版實訓案例發給護生，要求護生查閱文獻，對案例涉及到的醫學和護理知識進行學習；②將實訓案例發給標準化病人，并在教學秘書陪同下提前（護生不在場時）表演一遍，確定表演的細節與效果，教學秘書提前準備好案例涉及到的操作項目所需物品，并布置好模擬的診療現場，如需進行有創操作需配置相關操作模型（如肌內注射模型與靜脈輸液模型）；③訓練時，標準化病人根據案例需要在規定時間內表演病人的癥狀、體征及病請變化等信息，護生根據題干信息與標準化病人提示完成案例護理過程；④訓練結束后護生、標準化病人及教師一起對整場模擬教學進行反饋與點評，點評時教師側重于點評護生的操作技術、病情評估、健康教育、應急處置等方面的掌握程度；標準化病人側重評價自身舒適度及護生的溝通交流能力、人文關懷程度、問診準確性與全面性等方面的反饋；護生對自身表現進行評價，并提出對標準化病人表演及案例設計相關疑問。通過復盤、點評和反饋，更清晰地了解護生對案例分析及護理處置過程中存在的問題，便于針對性地指正與進一步強化訓練。（3）第7～8w為整體護理程序培訓階段，護生通過分管病床，加強臨床護理綜合能力的培訓。

1.3 效果評價

1.3.1 臨床綜合能力 實習結束前對護生臨床綜合能力進行考核。CHA等［10］編制的護理非技術性技能評價表，其主要評價基于標準化病人的情境模擬教學對本科護生非技術性技能的影響。本研究在參考CHA等［10］評價表的基礎上，將護生臨床綜合能力考核內容設為問診與評估（20%）、操作技能（30%）、健康宣教（15%）、應變能力（15%）、溝通與協作（20%） 6方面的內容，滿分100分。兩組護生均在實習第8w完成考核，采用小組合作的方式完成出科考核，方法為抽選臨床的典型病例，由4～5名護生組成一個小組，共同完成病例的病情評估、規定護理操作的實施和健康教育，由病區帶教老師和外科總帶教老師組成考核小組進行考評。

1.3.2 護生對教學方法的評價 實習結束前1d對觀察組護生進行調查，調查內容包括①標準化病人介導的案例教學法可提升評估問診能力；②標準化病人介導的案例教學法可提升溝通、健康宣教能力；③標準化病人介導的案例教學法可提升應變能力；④標準化病人介導的案例教學法形象、生動、有趣；⑤標準化病人介導的案例教學法可增加學習參與度；⑥標準化病人介導的案例教學法可提升操作技能水平，共6項，每項評價分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意率=（非常滿意+滿意）/總人數×100%。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的護生臨床綜合能力得分、護生的年齡等計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；護生的性別及護生對案例教學法的評價等計數資料采用頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生臨床綜合能力得分的比較

兩組護生臨床綜合能力得分的比較見表2。從表2 可見，觀察組護生臨床綜合能力總分及問診與評估、操作技能、健康宣教、應變能力、溝通與協作能力得分均高于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。

表2 兩組護生臨床綜合能力得分的比較（分，±S）

表2 兩組護生臨床綜合能力得分的比較（分，±S）

組 別n問診與評估操作技能健康宣教應變能力溝通與協作總分觀察組13518.6±0.727.3±1.013.6±6.314.0±1.018.9±0.791.2±7.2對照組15017.9±1.226.6±0.712.4±0.813.6±0.818.5±0.889.5±2.9 t 5.1112.6462.253 3.634 3.5292.594 P＜0.0010.0090.025＜0.001＜0.0010.010

2.2 護生對案例教學法的評價情況

觀察組護生對標準化病人介導的案例教學法評價情況見表3。從表3 可見，有96.3%以上護生認為，標準化病人介導的案例教學法可提升評估問診、溝通、健康宣教、應變能力及操作技能水平，同時100.0%護生認為教學方法形象、生動、有趣。

表3 護生對標準化病人介導的案例教學法評價情況（n=135）

3 討論

3.1 標準化病人介導的案例教學法可提高實習護生臨床綜合能力

護理學是一門實踐性較強的應用學科，護理綜合訓練應注重培訓護理人員在護理實踐中實施護理評估、護理決策、護理計劃、護理措施和臨床思維的能力，并致力于培養護理人員滿足病人需求、解決病人問題的護理能力［1］。目前，傳統的臨床教學模式較注重技能培訓［11］，依賴于臨床實際案例，對于臨床實踐機會較少的內容或在護生實習周期內未有接觸的病種或場景，缺乏具體的引導與培訓。標準化病人介導的案例教學法解決了臨床典型案例缺乏、不能重復操作，部分內容不適合床邊教學等問題［12］，為臨床護理綜合訓練教學的開展提供了更多的可能性與途經。本研究將標準化病人介導的案例教學法引入護生的臨床教學中，結果顯示，觀察組護生的臨床綜合能力總分及問診與評估、操作技能、健康宣教、應變能力和溝通與協作能力各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。分析原因，標準化病人介導的案例教學法可以不受時限地開展全方位綜合訓練，其是以案例發展為主線，以標準化病人表演為引導，將所需掌握的知識與技能貫穿其中的情景模擬教學方法［13］，一方面，它能高仿真、不受次數限制地還原案例發生場景，有目的地設計或引入病情相關的情境，訓練護生在應對各種情境中所應具備的專業知識、操作技術、溝通教育、應急應變等解決臨床護理問題的綜合能力［14］；另一方面，對于溝通與理解、協作、應急應變、人文關懷等“非技術性”技能［15］，由于其內容的復雜性與抽象性，不便在床邊教學，也難以通過言語教學或借助模型實操訓練，而標準化病人的應用有效地解決了這些問題，通過標準化病人對不同類型病人和不同場景的表演，以及引導性對話，護生在預設的場景中鍛煉了多種“非技術性”技能，如通過與標準化病人的面對面交流，培養了人文素養和職業素養及快速獲取信息的技巧能力以及準確觀察病人情緒、心理變化的能力［15-16］，提升病情分析與護理決策能力［17］，從而有效地提高了護生的臨床綜合能力。

3.2 標準化病人介導的案例教學法得到護生一致認可

本結果發現，有96.3%以上護生認為，標準化病人介導的案例教學法可提升評估問診、溝通、健康宣教、應變能力及操作技能水平，同時認為教學方法形象、生動、有趣。標準化病人介導的護理教學模式是一種更具反饋性、互動性的護理教學模式［18］，其改變了傳統教學模式中教師單向傳授、機械評分及護生缺乏真實臨床體驗、對每項操作缺少感官認識、側重于完成操作流程等的缺陷。標準化病人介導案例教學法通過臨床場景的模擬和標準化病人仿真表演讓護生在案例環境真實體驗中進行訓練，不僅有身臨其境的代入感，而且能與標準化病人互動交流，既緩解了護生緊張的情緒，又提高了護生學習的興趣、訓練的參與度和實操的自信心，從而使護生避免了傳統教學中實踐和理論分離的現象［19-20］，有助于護生更好地掌握臨床護理技能，快速適應臨床護理工作。

3.3 標準化病人介導的案例教學法應用中存在的問題與對策

標準化病人在護理教學中逐漸彰顯優勢，但仍存在不成熟和局限性，如在教學開展中，由于標準化病人往往是健康人，有些特殊病態體征或癥狀難以真實呈現，導致護生對部分病情評估和結果判斷存在不準確性和迷惑感，而且大部分有創操作無法在標準化病人身上實際實施，導致護生操作練習體驗的真實感有所欠缺。為了改善以上的問題，可采取以下的對策：對于疾病的病態癥狀或體征，可提前做好應對預案，如采用提示卡提示、傳統模型模擬、圖片展示等方式補充說明，以保證標準化病人演繹的合理性和教學結論的可靠性；對于設計有創操作的案例教學，應提前準備局部或全身模型進行替代。

4 結論

綜上所述，將標準化病人介導的案例教學法應用在護生的臨床綜合能力訓練中，能有效提升護生的臨床綜合能力，并且教學效果獲得護生的一致認可。但是本研究地點局限于本院，研究對象的代表性受到一定限制，干預時間相對較短，未來研究可以擴大樣本量、延長干預時間，進一步探討該教學法對護生臨床綜合能力的長期效果。