老年危重患者早期活動預防譫妄的最佳證據總結*

姜云龍，黃昉芳，衛建華，翁峰霞，桑明

（浙江大學醫學院附屬第一醫院1a綜合監護室；1b外科重癥監護室，浙江杭州，310006）

譫妄是多種原因引起的一過性意識混亂狀態，主要特征為意識障礙和認知功能改變［1］。譫妄作為老年十大綜合征之一，嚴重危害老年患者的身心健康，國內住院的老年患者譫妄發生率分別為25%～56%和80%［2］。譫妄會延長老年危重患者住院時間，降低其功能和認知能力，并導致死亡率的增加。研究表明［3］，早期活動是安全可行的，可有效改善重癥患者譫妄發生率、譫妄持續時間、機械通氣時間及ICU 住院時間等結局指標。雖然早期活動在維持患者獨立生活能力（維持肌肉質量、力量和平衡）、預防慢性病和維持生活質量方面具有重要作用，但進行早期康復實踐的患者僅占45%，未實行占55%［4］。專家共識指出［5］，早期活動/功能鍛煉可預防老年患者譫妄的發生，但共識未對老年重癥患者早期活動的實施方案做具體敘述。因此，本研究通過總結早期活動在預防老年危重患者發生譫妄的相關證據，旨為臨床醫護人員實施早期活動方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

本研究采用PIPOST 模式［6］構建循證問題。目標人群（population，P）：老年危重患者；干預措施（intervention，I）：關節功能鍛煉、呼吸功能鍛煉（早期康復訓練、早期功能訓練、早期活動）；應用證據人員（professional，P） ：醫生、護士；結局指標（outcome，O） ：安全性（譫妄發生率、非計劃性拔管率）、有效性（入住ICU 時間、費用花費）；證據應用場所（setting，S）：醫院；證據類型 （type of evidence，T）：指南，證據總結，最佳實踐信息冊，推薦實踐，系統評價及原始研究。

1.2 文獻檢索策略

依據“6S”證據模型［7］，計算機檢索UpToData，BMJ 最佳臨床實踐（BMJ Best Prac-tices），美國國立指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC），加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO），醫脈通，Cochrane Library，JBI 循證衛生保健中心，Embase，PubMed 及中國生物醫學文獻服務系統、中國知網、維普、萬方數據庫內有關預防老年危重患者譫妄發生的早期活動指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統評價及原始研究，檢索時限為2010 年1 月至2022 年3 月。英文檢索詞為（“older adults”OR“elderly patient”OR“elderly critically ill patients”）AND （“joint function exercises”OR“respiratory function exercise”OR“early mobilization”OR“early rehabilitation training”OR“early functional training”）AND（“postoperative delirium”OR“ICU stay time”OR“cost”）。中文檢索詞為（“老年”OR“老年患者”OR“老年危重患者”）AND（“關節功能鍛煉”OR“呼吸功能鍛煉”OR“早期活動”OR“早期康復訓練”OR“早期功能訓練”）AND（“譫妄”OR“入住ICU 時間”OR“醫療費用”）。英文檢索策略以Pub Med 為例：（“older adults”OR“elderly patient”OR“elderly critically ill patients”）AND（“joint function exercises”OR“respiratory function exercise”OR“early mobilization”OR“early rehabilitation training”OR“early functional training”）AND（“postoperative delirium”OR“ICU stay time”OR“cost”）AND（“guideline”OR“best practice”OR“evidence summary”OR“systematic review”OR“consensus”OR“primary studies”）。中文檢索策略以知網為例：（“老年”OR“老年患者”OR“老年危重患者”）AND（“關節功能鍛煉”OR“呼吸功能鍛煉”OR“早期活動”OR“早期康復訓練”OR“早期功能訓練”）AND（“術后譫妄”OR“入住ICU 時間”OR“醫療費用”）AND（“指南”OR“推薦實踐”OR“最佳實踐”OR“證據總結”OR“系統評價”OR“專家共識”OR“原始研究”）。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為老年危重患者（年齡≥60 歲）；②研究內容涉及老年危重患者早期活動的團隊、早期活動與譫妄評估、早期活動開始時間、早起活動內容等；③結局指標包括早期活動的安全性（譫妄發生率）、有效性（住院時間、費用花費）；④研究語種為中文或英文；⑤文獻類型為指南、證據總結、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統評價、專家共識。排除標準：①研究類型為個案、描述性研究、觀察性研究等非量性研究；②信件類文獻、會議摘要或無法獲取全文；③重復發表文獻。

1.4 文獻的質量評價

指南使用臨床指南研究與評價系統（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［8］進行質量評價，該工具包括6 個領域、25 個條目，每個條目按1～7 分進行評價，1=很不同意，7=很同意。各領域標準化得分=［（實際得分-最低分）/（最高分-最低分）］×100%。考慮所有領域得分，對所有的6個領域得分設立統一界值，如所有領域得分均≥60%者為高質量指南，評為A 級；≥3 個領域標準化得分在30%，且有標準化百分比≤60%的領域，評為B 級。系統評價或Meta 分析采用AMSTAR（assessment of multiple systematic review 2）［9］工具進行質量評價，該評價工具共11 個條目，每個條目均從“是、否、不清楚、未采用”4 個方面給予評定。專家意見或共識采用 JBI 循證衛生保健中心的專家共識文獻質量評價工具（2020 版）［10］進行質量評價，該評價工具包括6個條目，評價方法與AMATAR 相同，均從“是、否、不清楚、未采用”4 個方面來評定。

1.5 證據匯總及證據分級

對納入的文獻進行匯總、歸納，提取出早期活動在預防老年危重患者發生譫妄的最佳證據。當不同來源的證據結論沖突時，遵循高質量證據優先，循證證據優先，最新發表的文獻優先的納入原則。采用2014 版JBI 證據預分級及推薦級別系統［11］對納入的證據進行評價，從可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定證據分級。所有文獻由2 名接受過循證規范培訓的研究人員，按照上述標準獨立進行質量評價，意見不一致時，則與第3 名資質較高的研究者進行商議決定。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初步檢索獲得文獻1 283 篇，閱讀標題、摘要和全文后最終納入9 篇文獻，包括2 篇指南［12-13］、1 篇專家共識［5］、3 篇系統評價［3，14-15］、1 篇循證實踐［16］、1篇原始研究［17］、1 篇類試驗［18］。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征（n=9）

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果 共納入指南2篇［12-13］，推薦意見均為 B 級，質量評價結果見表2。

表2 納入指南的質量評價結果（n=2）

2.2.2 系統評價的質量評價結果 納入系統評價3篇［3，14-15］，除了條目“系統評價作者是否詳細地描述了納入的研究”，條目“系統評價作者是否報告納入各個研究的資助來源”，條目“系統評價作者是否報告了所有潛在利益沖突的來源，包括所接受的任何用于制作系統評價的資助”評價為“否”外，其余條目為“是”或“部分是”，整體質量較好，結果見表3。

2.2.3 專家共識及循證實踐的質量評價結果 納入1篇專家共識［5］，所有條目評價結果均為“是”，研究設計考究，整體質量較高，準予納入。納入1篇循證實踐［16］，各領域的標準化百分比分別為：范圍和目的82.9%、參與人員69.1%、嚴謹性60.5%、清晰性68.5%、應用性70.2%、獨立性19.5%，質量尚可。

2.2.4 RCT及類試驗文獻的質量評價結果 納入1篇原始研究［17］，除了條目6“是否對結果測評者實施了盲法？”，條目8“隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？”評價為不清楚；條目12“在實施研究和資料分析過程中是否有不同于標準RCT之處？”評價為“否”，其余條均評價為“是”，總體質量尚可。納入1篇類試驗性研究［18］，除了條目5“是否在干預前、后對結局指標實施多元化的測量？”，條目6“隨訪是否完整，如不完整，是否報道失訪并采取措施處理失訪問題？”評價為“否”，其余評價均為“是”，總體質量尚可。

2.3 最佳證據總結

本研究分別從組建早期活動協作團隊、早期活動與譫妄預防知識宣教、譫妄評估、早期活動內容、早期活動開始時間、早期活動內容與方式、早期活動終止標準、早期活動應急預案8 方面進行證據綜合，形成了33 條最佳證據，見表4。

表4 老年危重患者早期活動預防譫妄的最佳證據總結

3 證據分析

3.1 組建協作團隊是保障老年危重患者進行早期活動順利進行的前提

第1～第2 條證據對組建早期活動協作團隊人員和職責進行了說明。早期活動在預防老年危重患者譫妄的發生需要組建早期活動協作團隊，以此保障早期活動科學、安全、有效進行，盡可能避免因早期活動出現的不良事件。指南［12］提出，老年患者的活動干預應以個人或家庭為中心組建團隊的方式進行，同時向患者表達尊重和關切，保障活動的各項工作順利開展。方秀花等［18］認為，組建協作團隊可預防早期活動中不良事件如管道滑脫、跌倒等發生。專家共識指出［5］，親朋探視、康復科介入早期活動等綜合措施可預防患者譫妄的發生。可見組建協作團隊對患者進行早期活動具有重要意義，一方面，利于早期活動有序開展；另一方面，在早期活動中可加深患者及其家人與醫護之間的溝通交流，發揮團隊的最大潛能，保障了老年危重患者早期活動安全和有效地實施。

3.2 積極有效的宣教可提高患者早期活動的主動性和積極性

第3～第4 條證據明確了早期活動與預防譫妄相關知識宣教的方式。對于接受早期活動的老年危重患者，不僅要讓患者知道早期活動帶來的益處，改善其主觀能動性，而且還要不斷強化患者運動康復理念，提供正向治療認知。指南［12］中指出，健康教育的對象應涉及患者及其照顧者，且以一種可理解的、文化適當的方式進行，宣教形式可結合講義、音視頻等，注重反饋及換位思考。老年危重患者是譫妄的高發群體［5］，在建立治療關系與鞏固家庭關系的同時，對于預防譫妄發生的宣教不僅在預防意義的宣教，還要指導患者及其家屬如何預防與應對譫妄。由于部分老年患者聽力、視力可能有一定程度下降，健康宣教的形式應結合患者個體情況，真正使患者通過宣教知曉早期活動帶來的康復益處及對治療方法的認知，進而提高患者早期活動的主動性和積極性。

3.3 譫妄及早期活動的評估為科學制定早期活動方案提供依據

老年危重患者進行早期活動，不僅需要評估其是否適宜進行早期活動，還要評估患者的譫妄情況，以便理清早期活動對老年危重患者術后譫妄的影響，為科學制定早期活動方案提供依據。第5～第7 條證據明確了譫妄易患因素和誘發因素，并對譫妄評估工具做出了規定。譫妄評估涉及預警評估、危險因素評估、誘發因素評估，譫妄評估工具采用CAM-ICU 進行評估。第8～第9 條證據明確了早期活動評估內容，包括血流動力學穩定時間、神志等且需征得患者知情同意［17］。由于疼痛對患者實施早期活動具有一定影響，因此，研究者需要考慮是否將疼痛納入早期活動評估范疇，根據患者疼痛程度選擇適合患者活動方式、活動部位并尊重患者的活動意愿。

3.4 老年危重患者早期活動需循序漸進

第10～第11 條證據對早期活動開始時間進行了描述；第12～第21 條證據對早期活動內容和方式進行了詳細說明。早期活動需待患者病情穩定［3］，且遵循循序漸進原則。活動方式從病床到床邊活動，再到下床站立、步行，在活動過程中還可借助輔助活動工具［13，15，17］。用Barthel 指數作為患者獨立活動能力的評價指標［15］，除此之外，早期活動應在協作團隊成員的指導下進行，活動過程中應密切關注患者的生命體征、疼痛、患者肢體反應及有無出血等，并根據患者生命體征的變化及時調整活動內容，滿足患者個體化需求。

3.5 活動終止標準和應急預案是早期活動安全性的保證

第22～第33 條證據闡述了早期活動終止標準及早期活動應急預案。若患者出現生命體征明顯波動、表情痛苦、焦慮、煩躁、大汗或嚴重不適感［16-17］應立即終止活動，返回病床休息并做好關懷、解釋性工作。此外，在早期活動計劃階段還應制定早期活動應急預案，如儀器設備報警/故障的處理、管道意外滑脫的預防、跌倒的預防、患者的安撫解釋工作［16-18］等，以降低不良事件的發生，同時構建應急預案，以保障患者安全。

4 結論

本研究基于PIPOST 確定循證問題，制定檢索策略，按照“6S”模型系統檢索了國內外指南、數據庫，以獲得早期活動在預防老年危重患者發生譫妄的最佳證據，為制定老年危重患者早期活動的循證護理實踐方案提供了依據。本研究存在的不足之處：納入文獻為中英文獻，其他語種文獻中的高質量文獻沒有納入。在臨床證據轉化過程中，應充分考慮早期活動中活動類型、強度、頻率、內容等在老年危重患者存在的差異，應結合患者的實際情況、活動意愿等制定個體化早期活動方案。