精神性頭暈診療中國(guó)專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)整體健康協(xié)作學(xué)組

頭暈是臨床上常見的癥狀之一，主要表現(xiàn)包括視物旋轉(zhuǎn)、頭重腳輕及閉眼時(shí)自身傾倒感等。近年來，隨著前庭功能檢查技術(shù)的發(fā)展，頭暈的病因評(píng)估已經(jīng)從簡(jiǎn)單的前庭-眼動(dòng)反射功能評(píng)估發(fā)展到平衡與姿勢(shì)的復(fù)雜測(cè)試等。然而，部分頭暈患者盡管進(jìn)行了全面的前庭功能檢查，并未發(fā)現(xiàn)明顯前庭功能異常，頭暈癥狀多由于各種精神心理因素而引起的。

精神性頭暈有較高的發(fā)生率，占門診頭暈患者的15%～20%［1-2］，但臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)程度不夠，因此，2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)整體健康協(xié)作學(xué)組組織國(guó)內(nèi)精神病學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、耳鼻喉學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜医Y(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)經(jīng)過數(shù)次充分討論，對(duì)精神性頭暈的病因、臨床特征、診斷評(píng)估及治療進(jìn)行多學(xué)科交流以達(dá)成共識(shí)，旨在為精神性頭暈的規(guī)范性診治提供參考依據(jù)。

1 共識(shí)制定的方法學(xué)

本共識(shí)在參考文獻(xiàn)篩選方面，以“頭暈”“心因性頭暈”“精神性頭暈”“眩暈”“持續(xù)性姿勢(shì)-感知性頭暈”為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫中檢索2010年1月—2022年12月發(fā)表的中文文獻(xiàn)。以“Dizziness”“Psychogenic dizziness” “psychiatric dizziness” “vertige”“postural-perceptual dizziness（PPPD）”為主題詞在PubMed、Embase、Cochrane Library、Medline、UpToDate數(shù)據(jù)庫檢索2010年1月—2022年12月發(fā)表的英文文獻(xiàn)。制定本共識(shí)時(shí)納入設(shè)計(jì)良好的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、系統(tǒng)綜述和/或Meta分析，以及重要的流行病學(xué)依據(jù)。

2 精神性頭暈的概述

2.1 概念

精神性頭暈的概念最早由FURMAN［3］提出，隨著半個(gè)多世紀(jì)以來對(duì)精神性頭暈認(rèn)識(shí)的不斷加深，目前認(rèn)為除了由獨(dú)立的精神心理因素引起的頭暈之外，前庭器官功能障礙或全身其他系統(tǒng)病變引起的頭暈同時(shí)伴有精神心理因素也可以歸屬于精神性頭暈的范疇。

精神性頭暈是一個(gè)不斷更新的概念，既往稱為心因性頭暈、慢性主觀性頭暈等，包括恐懼性姿勢(shì)性眩暈、空間運(yùn)動(dòng)不適、視覺眩暈和慢性主觀頭暈等，2015年開始使用持續(xù)性姿勢(shì)-知覺性頭暈（PPPD）這一診斷術(shù)語［4］，近年來的流行病學(xué)資料多以PPPD表達(dá)［5］。精神性頭暈在概念上與慢性主觀性頭暈及PPPD，存在交叉，但也有不同，精神心理問題可作為一個(gè)觸發(fā)因素，發(fā)病的病理生理機(jī)制也有共同的部分。慢性主觀性頭暈主要以頭暈的軀體癥狀為主要特點(diǎn)，PPPD以持續(xù)性頭暈、不穩(wěn)、非旋轉(zhuǎn)性眩暈為核心癥狀，并且以姿勢(shì)改變及對(duì)空間運(yùn)動(dòng)刺激感知過敏常導(dǎo)致癥狀加重為主要特點(diǎn)，兩者均非單純精神心理因素引起。精神性頭暈主要表現(xiàn)為精神心理因素可以完全或部分解釋患者的頭暈癥狀，可同時(shí)伴有前庭器官功能障礙或全身其他系統(tǒng)病變。

2.2 流行病學(xué)

精神性頭暈占門診頭暈患者的15%～20%，在耳科聽力下降和眩暈的患者中，精神障礙的發(fā)生率偏低，但在持久眩暈的患者中，精神因素的影響居第2位，10%～25%的眩暈由于精神因素引起；而在精神病特別是恐慌癥或焦慮癥患者中，主訴眩暈和平衡功能下降者極為常見。精神性眩暈的發(fā)病年齡較年輕，男性發(fā)病年齡多在20～40歲，女性20～50歲者居多，女性發(fā)病率略高于男性。

2.3 精神性頭暈的病因與發(fā)病機(jī)制

目前，精神性頭暈的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為是前庭性疾病和精神性疾病之間交互反應(yīng)產(chǎn)生的一種病態(tài)性代償；心理因素在精神性頭暈形成過程中起重要作用，其病因主要與以下因素有關(guān)。

2.3.1 個(gè)性因素：多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)精神性頭暈存在神經(jīng)質(zhì)樣個(gè)性基礎(chǔ)，與焦慮癥患者的人格特征相似，事實(shí)上多數(shù)精神性頭暈在臨床上被診斷為焦慮障礙或焦慮譜系障礙。

2.3.2 條件反射假說：包括經(jīng)典和操作性條件反射（classical and operant conditioning）假說，臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分精神性頭暈患者既往存在前庭或其他可導(dǎo)致眩暈的相關(guān)病史。經(jīng)典條件反射假說認(rèn)為，患者前庭疾病誘發(fā)的皮質(zhì)感知性頭暈以及與其相伴的生理反應(yīng)，在皮質(zhì)建立了相關(guān)的記憶，即使當(dāng)前庭功能恢復(fù)后，條件刺激的誘發(fā)再出現(xiàn)時(shí)，仍會(huì)有頭暈、不穩(wěn)、擔(dān)心害怕的感覺。而操作性條件反射假說認(rèn)為，被前庭皮質(zhì)強(qiáng)化記憶下來形成一種頭暈等感覺是患者的一種預(yù)期，患者因害怕產(chǎn)生頭暈、不穩(wěn)及相關(guān)的生理反應(yīng)等不敢進(jìn)行轉(zhuǎn)頭等動(dòng)作，當(dāng)機(jī)體暴露于運(yùn)動(dòng)刺激時(shí)，前庭皮質(zhì)強(qiáng)化了對(duì)姿勢(shì)反射的敏感性，從而促成了精神性頭暈癥狀的產(chǎn)生。

2.3.3 再適應(yīng)失?。╢ailure of readaptation）假說：再適應(yīng)失敗假說認(rèn)為，發(fā)生急性突發(fā)事件后，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生高風(fēng)險(xiǎn)姿勢(shì)控制策略，急性事件恢復(fù)后，焦慮相關(guān)的易感氣質(zhì)和因急性刺激而產(chǎn)生的極度焦慮反應(yīng)使被啟動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)姿勢(shì)控制策略不能恢復(fù)正常，對(duì)周圍環(huán)境、軀體運(yùn)動(dòng)繼續(xù)保持高度敏感。因此當(dāng)機(jī)體處于直立姿勢(shì)、自身或環(huán)境運(yùn)動(dòng)、復(fù)雜或精細(xì)的視覺刺激環(huán)境中時(shí)，可出現(xiàn)頭暈和不穩(wěn)等癥狀。

2.3.4 皮質(zhì)多感覺整合異常假說：皮質(zhì)多感覺整合異常假說認(rèn)為，正常人的中樞前庭通路與焦慮和恐懼相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間存在重疊。一項(xiàng)功能核磁研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)向型人格主要與杏仁核功能活動(dòng)相關(guān)，而神經(jīng)質(zhì)人格主要與腦橋杏仁核聯(lián)系纖維、前庭小腦和杏仁核聯(lián)系纖維、額下回與邊緣腦回上端聯(lián)系纖維和紋狀體旁皮質(zhì)聯(lián)系纖維相關(guān)。

2.3.5 生化機(jī)制：由于患者的恐慌發(fā)作，引起過度換氣，使血液中二氧化碳大量排出體外，導(dǎo)致血管收縮，血管壁阻力增大，心跳加快，患者有心悸的感覺；腦血管收縮、腦組織局部缺血，造成頭暈無力及注意力減退；另外，因體液偏堿性，血中游離鈣降低，使肌肉發(fā)生強(qiáng)直及周圍神經(jīng)敏感皮膚發(fā)麻?；颊吒杏X頭暈，有的患者雖然有眩暈，卻沒有伴隨惡心和嘔吐。換氣過度不僅是呼吸速率和深度的增加，且主要是指呼吸的效果超過身體代謝所需，因此有些患者發(fā)病時(shí)并沒有出現(xiàn)明顯的呼吸加快的現(xiàn)象，患者也未感覺到有過度換氣的情形，反而以嘆氣的形式出現(xiàn)較為常見［6］。

推薦意見1：精神性頭暈是一組以心理或精神因素為主要病因構(gòu)成的，包括視覺性或姿勢(shì)性眩暈和空間運(yùn)動(dòng)不適等主觀的慢性恐懼性頭暈癥狀群，既往因其概念模糊，流行病學(xué)研究資料相對(duì)缺乏，有報(bào)道稱精神性頭暈可占門診頭暈患者的15%～20%，無普通人群發(fā)生率的報(bào)道。精神性頭暈的發(fā)生機(jī)制未明，個(gè)性心理因素、再適應(yīng)失敗、條件反射和皮質(zhì)多感覺整合異常假說比較系統(tǒng)。

3 精神性頭暈的臨床表現(xiàn)

3.1 焦慮

情感癥狀群：表現(xiàn)為與處境不相符的緊張不安、過分擔(dān)心、心煩、害怕或恐懼、易怒等。

心理行為癥狀群：常見坐立不安、搓手頓足、顫抖、身體發(fā)緊僵硬、深長(zhǎng)呼吸、經(jīng)常嘆氣、反復(fù)詢問、言語急促、過度要求醫(yī)師給予安慰或保證、警覺性和敏感性增高、注意力難集中等。

驚恐障礙的表現(xiàn)：患者表現(xiàn)驚恐發(fā)作時(shí)多首診急診，其驚恐發(fā)作是指在日常生活中無特殊的恐怖性處境時(shí)，突然感到突如其來的驚恐體驗(yàn)，強(qiáng)烈的緊張、恐懼、難以忍受的不適感、失控感。伴有心悸、呼吸困難、頭暈、窒息感、瀕死感，以及顯著的自主神經(jīng)癥狀。

精神性頭暈患者焦慮癥狀的特點(diǎn)：（1）最常見的是廣泛性焦慮或驚恐障礙；（2）通常對(duì)恐懼、擔(dān)憂及緊張情緒有否定；（3）對(duì)于軀體不適較關(guān)注。

3.2 抑郁

心理癥狀群：焦慮、思維遲緩、認(rèn)知癥狀（記憶力差、注意力集中困難、學(xué)習(xí)困難等）、自責(zé)自罪、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越等癥狀。

精神性頭暈患者抑郁癥狀的特點(diǎn)：對(duì)于軀體的癥狀更為關(guān)注，對(duì)情感反應(yīng)的否認(rèn)，對(duì)憤怒的否認(rèn)，隱藏的敵意升高。

3.3 頭暈

包括頭暈、眩暈、頭昏等頭部不適感或不穩(wěn)感。精神性頭暈患者病前也可有急性事件發(fā)作（如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎、短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)缺血等）的病史。

3.4 其他軀體癥狀

包括失眠、疼痛、乏力、出汗、心悸、胸悶、呼吸困難、喉部鼻腔堵塞感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、進(jìn)食障礙、性功能障礙等一系列癥狀。

上述癥狀，有些是器質(zhì)性疾病與精神性頭暈共病的軀體癥狀，這些器質(zhì)性疾病如神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病腦卒中、阿爾茨海默?。ˋD）、血管性癡呆（VaD）、帕金森?。≒D）、多發(fā)性硬化（MS）、癲癇及原發(fā)性頭痛等，以及心臟病、高血壓、糖尿病等，均有可能出現(xiàn)頭暈同時(shí)伴有精神心理癥狀，此類頭暈也屬于精神性頭暈的范疇。

推薦意見2：精神性頭暈的臨床特點(diǎn)可以是頭暈、眩暈或頭昏，多合并焦慮、抑郁及軀體化癥狀；同時(shí)要關(guān)注頭暈伴發(fā)軀體疾病共病癥狀。

4 精神性頭暈的診斷

目前精神障礙的診斷體系，主要是精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（DSM-5）和國(guó)際疾病分類-11（ICD-11），其遵循的診斷原則是依據(jù)精神障礙的臨床癥狀，因此對(duì)精神性頭暈進(jìn)行診斷的過程主要遵循以上原則。但由于精神性頭暈與相關(guān)器質(zhì)性疾病的密切關(guān)系，在診斷過程中也要重視其與不同臨床問題之間的因果關(guān)系，為治療提供個(gè)性化的依據(jù)。

4.1 癥狀特點(diǎn)

精神性頭暈臨床表現(xiàn)多樣，其中以下癥狀特點(diǎn)較具特異性。

4.1.1 非精神科常見癥狀：常見典型癥狀包括頭暈（非旋轉(zhuǎn)性眩暈），旋轉(zhuǎn)性眩暈，不穩(wěn)（傾倒感、搖晃感）等。

常見伴隨癥狀包括乏力（虛弱），頭昏，惡心（煩悶感、可伴或不伴嘔吐），耳鳴、聽力下降等。

4.1.2 精神科常見描述癥狀：焦慮（恐懼感），抑郁，強(qiáng)迫，軀體化，失眠，過度關(guān)注，認(rèn)知偏差等。

4.1.3 發(fā)作形式特點(diǎn)：精神性頭暈的發(fā)作形式與誘發(fā)因素相關(guān)，呈現(xiàn)多樣性。

（1）單純精神心理因素所致頭暈與原發(fā)精神心理障礙的發(fā)作特點(diǎn)一致。

（2）器質(zhì)性疾病誘發(fā)的頭暈可在急性器質(zhì)性頭暈后持續(xù)發(fā)作，因有精神心理因素參與，頭暈癥狀持續(xù)時(shí)間超過原發(fā)器質(zhì)性障礙病程標(biāo)準(zhǔn)，但通常不能明確區(qū)分器質(zhì)性與精神性頭暈的時(shí)間分界。

（3）器質(zhì)性因素與精神性因素相互作用導(dǎo)致的頭暈通常起病時(shí)間不明顯，且在病程中可見緩解或部分緩解，而后可在誘發(fā)因素與維持因素作用下呈現(xiàn)波動(dòng)性特點(diǎn)，長(zhǎng)期遷延。

4.1.4 誘發(fā)和維持因素

（1）誘發(fā)因素：發(fā)病通常與某次伴急性頭暈癥狀的明顯器質(zhì)性疾病、急性心因性障礙或者持續(xù)負(fù)性應(yīng)激性事件有關(guān)。

（2）維持因素：患者的人格特征可兼具焦慮、強(qiáng)迫色彩，在就診過程中可見明顯過度關(guān)注癥狀的特點(diǎn)；但精神性頭暈患者可伴或不伴情緒障礙作為主訴（病程較長(zhǎng)患者通常情緒障礙主訴不突出）；其他相關(guān)因素還有年齡、性別、家庭氛圍、亞文化特點(diǎn)等。

（3）癥狀波動(dòng)相關(guān)因素：患者在某些運(yùn)動(dòng)方式、特定場(chǎng)景、誘發(fā)事件等因素作用下導(dǎo)致頭暈癥狀波動(dòng)。

4.2 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)

頭暈癥狀導(dǎo)致明顯痛苦或功能障礙（包括社會(huì)功能障礙）。

4.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除明確的單純器質(zhì)性眩暈（包括藥物所致）、精神病性癥狀性眩暈。

4.4 病程標(biāo)準(zhǔn)

符合上述特點(diǎn)的頭暈癥狀超過3個(gè)月，可考慮精神性頭暈診斷。

4.5 輔助檢查

4.5.1 常規(guī)檢驗(yàn)：血糖、血常規(guī)、血脂等。

4.5.2 心電圖、心臟彩超；血壓：高血壓或低血壓均可導(dǎo)致頭暈，而直立性低血壓更易引起頭暈或暈厥，特別是老年人。

4.5.3 前庭功能檢查：冷熱水試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、紅外視覺眼震圖、聽力檢查等。前庭功能檢查可排除周圍性眩暈，如梅尼埃病、良性位置性眩暈、前庭神經(jīng)元炎。

4.5.4 影像學(xué)檢查：顱腦CT和顱腦MRI，可除外腦部病變；必要時(shí)行腦部血管三維成像（CTA）或腦動(dòng)脈造影（DSA）除外血管因素造成的頭暈。

4.5.5 精神癥狀與人格的心理測(cè)試：焦慮抑郁自評(píng)量表包括廣泛性焦慮量表（GAD-7）、患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADs）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS），人格測(cè)試進(jìn)行明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)（MMPI）。

4.6 診斷精神性頭暈需附注類型

4.6.1 單純精神因素導(dǎo)致精神性頭暈：患者頭暈癥狀可明確為某種精神障礙相關(guān)癥狀，如焦慮障礙（驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙）、抑郁障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、強(qiáng)迫障礙、軀體癥狀障礙、分離性障礙等。

4.6.2 器質(zhì)性疾病誘發(fā)的精神性頭暈：患者原發(fā)以頭暈為癥狀特點(diǎn)的某種器質(zhì)性障礙，該器質(zhì)性障礙緩解后頭暈癥狀未同步緩解（或者頭暈癥狀與原發(fā)器質(zhì)性障礙癥狀波動(dòng)特點(diǎn)不符）。常見器質(zhì)性障礙主要有耳源性、神經(jīng)源性、其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病源性等。

4.6.3 精神性因素與器質(zhì)性因素相互影響的精神性頭暈：在目前許多的以“頭暈”為主訴的起病過程中，精神心理機(jī)制和生物學(xué)機(jī)制相互交織，互為因果關(guān)系，比如PPPD。

4.7 精神性頭暈診斷流程

精神性頭暈診斷流程見圖1。

圖1 精神性頭暈診斷流程Figure 1 Diagnostic process of psychiatric dizziness

推薦意見3：精神性頭暈的診斷要素中，無論是精神科癥狀或非精神科癥狀的特異性均不強(qiáng)，需詳細(xì)結(jié)合患者的人格特質(zhì)、心理素質(zhì)特點(diǎn)、認(rèn)知模式等方面異常進(jìn)行判斷，同時(shí)要遵循臨床關(guān)于功能性障礙與器質(zhì)性障礙診斷的等級(jí)原則，在患者主訴頭暈癥狀時(shí)，優(yōu)先考慮器質(zhì)性因素所致，然后再考慮精神性頭暈，因此建議在多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）后做出精神性頭暈診斷。

5 精神性頭暈的治療及預(yù)防

5.1 精神性頭暈的一般治療

治療原則：早識(shí)別，早診斷，早治療［7］；個(gè)體化、綜合（多模態(tài)）［8-9］治療方案。

（1）急性期注意安靜休息，避免聲光刺激，減少頭部位置變化，以免加重癥狀［10］。

（2）心理教育及心理調(diào)適：詳細(xì)告知患者精神心理因素對(duì)頭暈的影響，了解心身關(guān)系，消除精神緊張情緒［11］。

（3）明確診斷，包括分類和分型，包括軀體性病因的判斷［12］。

（4）對(duì)癥支持治療：針對(duì)嘔吐等緊急癥狀，采取相應(yīng)的對(duì)癥支持性處理［13-14］。

（5）綜合（多模態(tài)）治療方案：綜合分析患者的生物-心理-社會(huì)因素［15］及誘發(fā)因素，制定個(gè)體化的綜合治療方案［9］，包括藥物治療、心理治療、物理治療、其他療法［2，16］及原發(fā)病治療。

5.2 精神性頭暈的藥物治療

推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）等可用于治療精神相關(guān)性頭暈［7-8］。

前庭功能障礙可能由5-羥色胺功能失調(diào)引起，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)元的敏感性和興奮性增加。SSRIs代表藥物如舍曲林（50～150 mg/d）、西酞普蘭（20～40 mg/d）、艾司西酞普蘭（10～20 mg/d）、帕羅西?。?0～60 mg/d）、氟西?。?0～60 mg/d）、氟伏沙明（100～200 mg/d）等均具有良好的耐受性及有效性［17-19］。SNRIs具有5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制作用，代表藥物有文拉法辛（75～225 mg/d）、度洛西?。?0～60 mg/d）、米那普侖（100～150 mg/d）［13-14］。其他抗抑郁藥物如米氮平（15～30 mg/d）等亦可選用［7］。

藥物治療的劑量應(yīng)逐步滴定，初始劑量通常選用為治療劑量的1/4～1/2，然后逐漸增加，如伴有嚴(yán)重焦慮抑郁障礙的患者則需要更大的治療劑量。藥物治療一般1～2周起效，在8～12周時(shí)效果顯著。不推薦2種以上抗抑郁藥物聯(lián)用，如出現(xiàn)藥物不耐受或應(yīng)答不良可換用其他SSRIs或SNRIs。藥物治療療程至少維持6～12個(gè)月，可視患者軀體疾病狀況及精神問題嚴(yán)重程度調(diào)整［15-16］。復(fù)方制劑氟哌噻屯美利曲辛同時(shí)含有抗精神病、抗焦慮、抗抑郁成分，起效快速，臨床中亦有應(yīng)用，但不應(yīng)作為首選藥物。

前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮卓艸類藥物可能會(huì)延遲前庭功能的康復(fù)及平衡控制系統(tǒng)的再適應(yīng)，應(yīng)盡量避免在精神性頭暈患者中使用。但共病焦慮的患者可能受益于短期的苯二氮卓艸類藥物，以快速減少患者焦慮癥狀，同時(shí)開始更明確的治療［2，15］。

一項(xiàng)大規(guī)模藥物基因組學(xué)臨床研究結(jié)果表明，基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研發(fā)的新型靶向藥物，如5-羥色胺2A型受體的藥物被應(yīng)用于焦慮和情緒障礙的治療，可獲取較為理想的療效。該研究還顯示，對(duì)于初次抗抑郁藥治療失敗的抑郁癥患者，使用GeneSight（Myriad Genetics）精神藥物基因檢測(cè)指導(dǎo)藥物選擇時(shí)，治療有效的可能性升高30%，達(dá)到緩解的可能性升高50%［20］。因此未來在使用抗抑郁藥物治療精神相關(guān)頭暈、眩暈時(shí)，通過基因檢測(cè)的方法了解個(gè)體相關(guān)基因的突變情況可作為藥物精準(zhǔn)治療的指導(dǎo)。

推薦意見4：推薦使用SSRIs及SNRIs等可用于治療精神性頭暈。前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮卓艸類藥物可能會(huì)延遲前庭功能的康復(fù)及平衡控制系統(tǒng)的再適應(yīng)，應(yīng)盡量避免在精神性頭暈患者中使用。但共病高焦慮水平的患者可短期使用苯二氮卓艸類藥物。

5.3 精神性頭暈的物理治療

物理治療由于其自身的特點(diǎn)，近些年廣泛應(yīng)用于精神疾病的治療。盡管如此，目前尚缺乏大樣本、隨機(jī)、雙盲的研究證據(jù)表明物理治療對(duì)精神性頭暈的有效性，但物理治療在精神疾病中的有效性已經(jīng)有較多臨床證據(jù)。常用的物理療法為改良電休克治療（MECT）［21］、經(jīng)顱磁刺激治療［22］以及生物反饋治療［23］。大量的臨床證據(jù)證實(shí)，MECT的有效率可高達(dá)70%～90%。其他如經(jīng)顱電刺激［24］、迷走神經(jīng)刺激［25］、深部腦刺激［26-27］、光照治療［28］也被用來輔助治療焦慮和抑郁，可聯(lián)合藥物治療或心理治療使用。

5.4 精神性頭暈的心理治療

目前有較多的文獻(xiàn)顯示，專業(yè)的心理治療對(duì)如抑郁癥、焦慮障礙等疾病的療效僅稍遜于藥物治療，且能夠改善患者的軀體癥狀。目前臨床上使用的心理治療技術(shù)包括認(rèn)知行為治療（CBT）［29］、人際心理治療（IPT）［30］、接納與承諾療法（ACT）［31-32］、正念療法（Mindfulness）［33］、精神動(dòng)力學(xué)治療［34］等，同時(shí)還有以計(jì)算機(jī)為載體，結(jié)合傳感器、多媒體、圖片合成與人工智能等多種技術(shù)幫助實(shí)現(xiàn)的虛擬現(xiàn)實(shí)療法（VR）。不少文獻(xiàn)證實(shí)，使用VR可以在一系列環(huán)境中有效治療焦慮或抑郁，并認(rèn)為其具有在臨床環(huán)境中使用的潛力，且有研究顯示VR與CBT等心理治療手段聯(lián)合應(yīng)用是一種有效的治療手段［35-36］。

5.5 精神性頭暈的其他治療

精神性頭暈的患者雖以“頭暈”為主要表現(xiàn)，但伴隨癥狀復(fù)雜多樣，病因異質(zhì)性強(qiáng)。臨床決策上，診斷先于治療的原則應(yīng)貫徹始終。對(duì)于存在客觀陽性體征的器質(zhì)性頭暈患者，應(yīng)完善相關(guān)檢查，并及時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)內(nèi)外科、耳鼻喉科及脊髓外科等相關(guān)科室；對(duì)于同時(shí)存在器質(zhì)性及功能性病因的患者，建議采取MDT明確排除器質(zhì)性病因的患者，除可能的藥物治療外，還應(yīng)積極開展包括CBT、經(jīng)顱電刺激、經(jīng)顱磁刺激等物理治療以及前庭和平衡康復(fù)在內(nèi)的綜合治療。部分內(nèi)容前文已有闡述，這里簡(jiǎn)要介紹前庭康復(fù)相關(guān)內(nèi)容。

前庭康復(fù)是一系列物理治療的總稱，旨在補(bǔ)償或恢復(fù)各種前庭和神經(jīng)疾病的平衡控制受損［37］。以PPPD為例，前庭和平衡康復(fù)治療（VBRT）可減少60%～80%的前庭癥狀，對(duì)于緩解患者的焦慮抑郁可能有效，應(yīng)進(jìn)行至少3～6個(gè)月康復(fù)以獲得最大效益。傳統(tǒng)的VBRT包括凝視穩(wěn)定、習(xí)服、平衡和步態(tài)鍛煉［38］，通過特定的鍛煉促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭功能障礙的代償［39］，指導(dǎo)原則是通過使用習(xí)服訓(xùn)練和放松技術(shù)使處于“高度戒備”狀態(tài)的平衡控制系統(tǒng)脫敏［40］，這與用于促進(jìn)前庭結(jié)構(gòu)性障礙恢復(fù)的治療不同。訓(xùn)練應(yīng)逐漸開始，緩慢而穩(wěn)定地增加運(yùn)動(dòng)量，避免因過于劇烈的運(yùn)動(dòng)加劇癥狀導(dǎo)致中止［40］。

5.6 精神性頭暈的預(yù)防

5.6.1 避免觸發(fā)因素［41］，包括學(xué)會(huì)覺察自己的情緒和體驗(yàn)，正視和接納不良情緒，提升良好情緒。

5.6.2 自律訓(xùn)練［42］，包括保持健康生活方式，如充足睡眠、規(guī)律進(jìn)食、補(bǔ)充維生素以及適度鍛煉［21］。

5.6.3 認(rèn)知行為訓(xùn)練，針對(duì)生活中影響個(gè)人情緒的心理社會(huì)因素，調(diào)整認(rèn)知，提高應(yīng)對(duì)能力。

5.6.4 豐富生活內(nèi)容，培養(yǎng)積極的興趣愛好，提升社會(huì)價(jià)值。

5.6.5 增加社會(huì)學(xué)習(xí)，完善人格。

5.6.6 放松訓(xùn)練，掌控情緒［43］，掌握放松訓(xùn)練等心理調(diào)適技術(shù)，如腹式呼吸法、肌肉放松法、正念放松法、瑜伽練習(xí)等，保持正常心理狀態(tài)。

6 總結(jié)

本專家共識(shí)在現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上規(guī)范了精神性頭暈的概念、病因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防，旨在為臨床醫(yī)生提供更好的依據(jù)；隨著未來研究證據(jù)的不斷增加，本專家共識(shí)也將適時(shí)進(jìn)行更新。

《精神性頭暈診療中國(guó)專家共識(shí)》編寫組名單：

共識(shí)指導(dǎo)委員：袁勇貴（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），吳愛勤（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院），姜榮環(huán)（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）

共識(shí)專家組成員（按貢獻(xiàn)排序）：曹音（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院），倪愛華（河北省人民醫(yī)院），方建群（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），孫華（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），季蘊(yùn)辛（寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李恒芬（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），朱潤(rùn)秀（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），趙中（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院），高勵(lì)（西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院暨成都市第三人民醫(yī)院），鄧方（吉林大學(xué)第一醫(yī)院），謝東陽（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），李向平（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），張晶（秦皇島市第一醫(yī)院），毛雪琴（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），栗華（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉登華（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院），鄒韶紅（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），付錦（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

曹音與倪愛華對(duì)本文的貢獻(xiàn)相同。

本文利益沖突聲明：參與本共識(shí)制定的所有專家組成員不存在利益沖突。