經皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥的療效

李 菁,吳正偉,梁才涌,譚 芳,王紹川

下腰痛是一種常見的腰部疾病,大約70%的人在一生中的某個時候會經歷腰痛[1],導致生活質量下降,給全社會帶來沉重的經濟負擔[2-4]。腰椎間盤突出是下腰痛的重要原因,5%～15%的腰痛患者患有腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)。突出椎間盤壓迫神經根產生神經根疼痛、感覺異常和一個或多個腰骶神經根分布無力[5]。LDH在非手術治療后癥狀仍然沒有緩解的情況下,需要進行手術治療[6]。近年來,脊柱外科手術普遍趨向于微創化、簡單化[7]。經皮椎間盤入路的微創椎間盤內技術具有住院時間短、創傷小、出血少、手術時間短等優點,如果失敗,還可以進行二次手術[8]。經皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術是一種重要的LDH微創治療方式,初步研究表明,該技術相對安全,預后良好[9]。本研究旨在探索經皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術用于治療特殊職業群體(軍人)LDH的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019-01至2022-04武警某部官兵于我院疼痛科行射頻熱凝靶點術治療的LDH的患者84例。納入標準:(1)年齡20～40歲;(2)根據臨床表現和影像學特點診斷為包容性腰椎間盤突出癥[10,11];(3)經非手術治療2個月后無效;(4)同意射頻熱凝靶點臭氧消融術治療。排除標準:(1)多節段的LDH;(2)伴有腰椎管狹窄癥;(3)伴有精神、認知障礙。患者均知情同意。

1.2 手術方式 在C形臂X線機透視下定位病變椎間盤,標記穿刺點,消毒鋪巾,0.5%的利多卡因逐層局部浸潤麻醉,使用20 gauge射頻穿刺針從上關節突前緣的Kambin三角穿刺至椎間盤,使用C形臂正側位透視穿刺針位置(圖1),調整穿刺針至病變靶點,打開射頻儀,拔出穿刺針芯,置入射頻電極,觀察阻抗值在150～250 Ω,梯度調整電壓測試患者肢體感覺和運動,測試無明顯異常后進行射頻熱凝治療,依次從60 ℃起逐漸升溫(以10 ℃進階),測試患者是否能夠耐受,選擇患者最高耐受溫度(通常為90 ℃)進行4個周期射頻,其中前兩個周期為1 min,后兩個周期為2 min。治療結束,拔出射頻電極,沿原有穿刺路徑將穿刺針進針1.5 cm直至中央髓核,使用10 ml注射器抽取濃度為40 μg/ml的醫用臭氧注入髓核,退出穿刺針約2 cm,在病變神經根部位注入濃度為40 μg/ml的臭氧5 ml,拔除穿刺針,壓迫止血5 min,貼無菌貼。術后臥床休息24 h,支具保護下下地活動2周。

圖1 術中C形臂X線機透視定位正(A)側(B)位圖像

1.3 觀察指標 在術前,術后3 d、2周、6個月、1年觀察以下指標:(1)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS),分值0～10分,評分越低疼痛越輕微。(2)腰椎功能評分 (Japanese Orthopaedic Association, JOA),評分越高,患者功能越接近于正常。(3)Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI),除性生活外,總共9項滿分45分,功能障礙指數=總分/45×100%。分值越高說明功能越差[12,13]。(4)患者滿意度,滿意度=(非常滿意+滿意)/總人數×100%。

2 結 果

2.1 一般情況 84例中,2例失訪,3例在術后因為嚴重的疼痛和功能障礙在一年時間內行其他手術治療。其余79例均為青年男性,年齡21～34歲,平均(26.59±3.23)歲;漢族75例,少數民族4例;吸煙35例(44.3%),飲酒5例(6.3%);病程8～<12個月16例(20.3%),12～<24個月20例(25.3%),≥24個月43例(54.4%);突出椎間盤位置 L3-L42例(2.5%), L4-L536例(45.6%),L5-S141例(51.9%)。

2.2 手術后患者癥狀及功能改善情況 患者在術后3 d、2周、6個月、1年疼痛評分明顯下降,和術前相比差異均有統計學意義(P<0.05),但術后1年相比6個月,疼痛有所加重,回到大致術后2周水平。患者JOA評分在術后各個時間點相比術前顯著增高(P<0.05),術后3 d和術后1年無統計學差異,術后1年相比6個月,評分有所下降。患者在術后各個時間點的功能障礙指數相比術前明顯下降,術后2周和6個月無統計學差異,術后1年相比6個月有所上升(表1)。在術后2周時,大約有87%的患者對手術效果滿意,并且在最后一次隨訪中,滿意度仍然在80%左右(表2)。

表1 經皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥患者手術前后相關指標變化

表1 經皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥患者手術前后相關指標變化

指標疼痛評分JOA評分ODI/%術前7.5±0.913.8±1.968.2±9.2術后 3 d4.0±0.9①23.3±1.6①31.8±5.7① 2周2.5±0.7①②24.9±1.4①18.1±5.3①② 6個月1.8±0.7①②25.4±1.8①17.1±3.8① 1年2.5±0.8①③23.3±2.0①③27.5±5.8①③

注:疼痛評分采用視覺模擬評分法;JOA評分.日本骨科協會評估治療分數;ODI. Oswestry功能障礙指數;與術前比較,①P<0.05;與術后3 d比較,②P<0.05;與術后6個月比較,③P<0.05。

表2 經皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥79例術后滿意度調查 (n;%)

2.3 典型病例 患者,男,22歲,軍人,入伍3年,服役于海南某部。患者主因“腰痛伴活動受限”入院。患者于入院前2個月就診于外院,外院診斷為“腰椎間盤突出伴神經根病”,予以口服非甾體類抗炎藥、鎮痛、膏藥、絕對臥床休息等非手術治療,治療2個月后患者自覺癥狀緩解但仍影響日常工作和生活,遂就診于我院門診。入院查體:VAS評分7分,雙腰部平L5-S1間觸壓疼痛,腰椎活動前屈受限,約70°,右小腿后外側皮膚淺表感覺減退,右下肢股四頭肌肌力4級,右側跟腱反射減弱,雙下肢直腿抬高試驗陽性(50°),加強試驗陽性,JOA評分9分,ODI 73%。入院后對其行腰椎MRI檢查(圖2 A)。治療:絕對臥床、腰部支具保護支撐、紅光、中頻及針刺運動療法治療1個月,癥狀未見明顯緩解,行經皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術微創治療。隨訪:術后3 d,患者腰痛癥狀明顯好轉,VAS評分4分,無明顯感覺障礙,直腿抬高約60°,在病房基本能正常進行日常活動未受影響,JOA評分23分,ODI 27%。患者術后1周出院。術后2周,復查MRI(圖2B),VAS評分3分,無明顯感覺障礙,直腿抬高約70°,JOA評分24分,ODI 9%,患者能夠參加單位的日常活動和簡單訓練,但是在嘗試高強度訓練的過程中仍然會再次出現腰部疼痛加重的情況。術后半年,患者能夠參加日常工作,但未參與高強度的體能訓練,腰痛癥狀持續減輕,VAS評分1分,JOA評分26分,ODI 20%。術后1年,患者由于參與高強度訓練,疼痛有所加重,日常生活受到影響,VAS評分3分,JOA評分22分,ODI 33%。

圖2 經皮椎間盤穿刺射頻靶點熱凝臭氧消融術患者(男,22歲)術前(A)、術后2周(B)L5/S1平面椎間盤MRI

箭頭:術前可見椎間盤突出導致椎管狹窄壓迫神經根,術后可見解除對神經根的壓迫,椎管狹窄緩解。

3 討 論

LDH是一種常見的導致坐骨神經痛和腰痛的病因。腰椎間盤主要由髓核和纖維環構成,髓核和纖維環分別占椎間盤重量的20%和80%,主要對抗脊柱的軸向壓縮力[14]。在纖維環破壞和外力的因素作用下,髓核以及纖維突出椎體邊緣從而壓迫神經造成相應的神經根癥狀以及腰痛[15]。而椎間盤的移位必須要有強大的外力作用以及髓核保持足夠的“水分”,因此年輕人相比于椎間盤處于脫水狀態的老年人更容易發生LDH[16]。對于長期處于訓練狀態特殊職業的軍人,由于訓練造成肌肉的疲勞,從而使得作用于椎間盤的脊柱壓力增大,使得LDH發生率高于一般人群,并且呈現低齡化特點。

射頻靶點熱凝臭氧消融術具有手術時間短、恢復快、效果確切等特點,已經被廣泛應用于椎間盤突出癥患者的治療。在一項研究報道中指出:在實驗室條件下,在300 s的射頻過程中大約1.35 g的髓核被清除,在體內低于正常髓核的一半以下至0.5 cm3,與開放式手術去除的髓核相當[17,18]。

在本研究中,由于職業的特殊性,需要在極小的創傷下盡量緩解患者的癥狀,因此我們采用射頻靶點熱凝臭氧消融術。本研究發現,患者在術后3 d,神經根疼痛癥狀顯著緩解,VAS評分由7.5±0.9降低至4.0±0.9,并且在術后6個月降至最低。JOA評分、ODI呈現出同樣的趨勢,表明患者在術后癥狀體征顯著緩解,并且隨著患者半年內工作和訓練的開展,癥狀有進一步緩解的趨勢。

射頻熱凝靶點技術能夠通過交流電作用于病變的椎間盤組織,其形成的熱凝效應能夠固縮髓核解除機械壓迫,同時也能破壞纖維環內層的神經末梢,鎮痛效果顯著。其次,臭氧能夠中和受壓神經根周圍的炎性物質從而減少神經根的炎癥反應和水腫狀態,從而進一步緩解疼痛[19]。但并不是患者的疼痛和功能都能在術后完全恢復,這可能和硬膜外纖維化相關[20]。疼痛評分在術后3 d仍然較高,其原因可能為穿刺針對脊旁軟組織穿刺的損傷以及炎癥狀態還尚未完全消退[21]。疼痛評分、JOA評分在術后1年與術后2周無明顯差異,ODI有所升高,這可能與患者在半年后由于訓練和工作導致LDH有復發的趨勢相關,由于患者纖維環纖維紊亂、受損的狀態未得到糾正,在長時間負荷和脊柱疲勞狀態下,椎間盤壓力增加,脊柱負荷分布的繼發性不穩定和脊柱的生物力學狀態改變促成椎間盤的病變[22,23]。對于其預防的辦法,可以采取術后正確的康復治療[22]。

患者在術后2周、6個月的手術滿意度顯著提升。和我們研究類似的微創手術研究同樣獲得了較好的手術效果。在一項關于青年官兵LDH使用微創手術治療的研究中發現,在癥狀緩解和功能改善方面,患者獲得較高滿意度[24]。在1年后,患者滿意度有所下降,其可能的原因是患者LDH復發,而患者將其疼痛歸結于手術方式以及遠期后遺癥。

本研究的局限性:(1)沒有完成超過1年的隨訪,無法對手術的遠期效果進行評估。(2)有3例患者因為癥狀持續加重(患者出院回到單位以后繼續進行高強度體能訓練)未見緩解而采取了手術治療,其余兩例行手術治療,無隨訪數據。(3)沒有與其他手術方式對比,結論的可靠性受影響。

總之,對于軍人而言,由于職業的特殊性,要求治療手段最好能夠迅速緩解癥狀和改善功能,從而不影響正常的工作和訓練。本研究結果顯示,射頻靶點熱凝臭氧消融術治療青年官兵的LDH具有良好療效。